Migräne - diagnostische Kriterien -

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1 Gesichtsschmerz aus neurologischer Sicht - diagnostische Kriterien - Kopfschmerzattacken von 4-72 Stunden Dauer (unbehandelt) ein- oder beidseitig, pulsierend ZAAK-Symposium 15. November 2014 Walter Christe Klinik für Neurologie Klinikum Ernst von Bergmann Potsdam mittlere bis starke Intensität Verstärkung durch körperliche Routineaktivität (z.b. Gehen, Treppensteigen, Kopfbewegungen) Übelkeit oder Erbrechen, Photo- oder Phonophobie mindestens 5 Attacken Ausschluss einer anderen Erkrankung : : Erkrankungsalter Pathophysiologie der 30% 20% 21,40% 25% 26,60% 18,80% 10% 5,80% 2,40% 0% <10 J J J J J J. Laurizen M. Brain. 1994;118:

2 Akuttherapie Akuttherapie Metoclopramid mg Domperidon mg ASS mg Ibuprofen mg Metamizol 1000 mg Paracetamol 1000 mg Diclofenac-K + 50 mg Naproxen mg Sumatriptan (Imigran ) Zolmitriptan (AscoTop ) Naratriptan (Naramig ) Rizatriptan (MAXALT ) Almotriptan (Almogran ) Eletriptan (Relpax ) Frovatriptan (Allegro ) Wirksamkeit der Triptane Besserung der Kopfschmerzen nach 2 Stunden: % Kopfschmerzfrei nach 2 Stunden: % Wiederauftreten von Kopfschmerzen: % Konsistenz der Wirkung (2 von 3 Attacken): % Indikation zur medikamentösen Prophylaxe mehr als 2-3 Anfälle im Monat mehr als 1 Attacke im Monat, die länger als 48 Stunden anhält mehr als 1 Attacke im Monate und Versagen jeglicher Akutmedikation komplizierte Attacken (gravierende neurologische Ausfallerscheinungen) berufliche oder soziale Beeinträchtigung und Gefahr für den Arbeitsplatz

3 Betablocker Prophylaxe I Dociton mg, Beloc mg Kalzium-Antagonisten Flunarizin (Sibelium ) Carboanhydrase-Hemmer 5-10 mg Topiramat (Topamax -) mg Antiepileptika Valproinsäure (z.b. Ergenyl ) mg Prophylaxe II Cylandelat (Natil ) 3 x 400 mg Pizotifen (Sandomigran ) 1-3 mg Gabapentin (Neurontin ) mg ASS (Aspirin protect ) 300 mg Naproxen (Proxen ) 2 x 250 mg Pestwurz-Extrakt (Petadolex ) 3 x 75 mg Verhaltenstherapie, Akupunktur (?) Botulinumtoxin A (?) Klassiche Trigeminusneuralgie diagnostische Kriterien streng einseitige paroxysmale Schmerzattacken wenige Sekunden bis 2 Minuten Dauer Ausbreitung in einem oder mehreren Trigeminus-Ästen heftiger, scharfer, oberflächlicher, stechender, elektrisierender oder brennender Schmerz Triggerfaktoren (Kauen, Sprechen, Berührung) Beschwerdefreiheit zwischen den Attacken stereotypes Attackenmuster kein neurologisches Defizit Behandlung der Trigeminusneuralgie Carbamazepin (Tegretal ) mg Oxcarbazepin (Apydan ) mg Phenytoin (Phenhydan ) mg Lamotrigin (Lamictal ) mg Valproinsäure (z.b. Ergenyl ) mg Gabapentin (Neurontin ) mg Pregabalin (Lyrica ) mg Topiramat (Topamax ) mg Baclofen (Lioresal ) mg Clonazepam (Rivotril ) 4-8 mg Doxepin (Aponal ) mg

4 Klassische Trigeminusneuralgie mikrovaskuläre Dekompression (Jannetta) Klassische Trigeminusneuralgie andere operative Verfahren Perkutane Thermokoagulation des Ganglion Gasseri Perkutane Mikrokompression des Ganglion Gasseri Perkutane retroganglionäre Glyzerol-Installation Stereotaktische Radiochirurgie mit Gamma-Knife Klassische Trigeminusneuralgie unwirksame Therapien Clusterkopfschmerz zentral und peripher wirksame Analgetika Triptane, Beta-Blocker, Ca-Antagonisten Resektion peripherer Trigeminusäste Durchtrennung der sensiblen Trigeminuswurzel Hirnstammtraktotomie Zahnextraktionen

5 Clusterkopfschmerz 100% O 2 (7-15 l /min) min Imigran 6 mg s.c. / 20 mg nasal AscoTop 5 mg nasal Xylocain 4-10% intranasal Kokain-Lösung 10% intranasal Isoptin 3 x mg Decortin 40 (-100) mg, 4-tägig 10 mg Quilonum retard 2 x 400 mg Topiramat mg Behandlung unwirksam Beginn mit 3 x 25 mg Indometacin innerhalb von 5 Tagen bis 3 x 75 mg erhöhen Kombination mit Protonenpumpenhemmern obligat wenn wirksam, nach wenigen Wochen Versuch der schrittweisen Reduktion Beta-Blocker, Carbamazepin, Lithium Amitriptylin, Methysergid, Phenobarbital Chiropraxis, Hypnose, Biofeedback, Akupunktur

6 Martin K., 42 Jahre Seit 6 Tagen in Abständen von 10 Sekunden bis 5 Minuten anfallsartig Kopfschmerzen, mittelstark bis stark, stechend. Punkt- bis münzgroßes Areal links parietal. Inkonstante Lokalisation. Keine vegetativen Begleitsymptome, Tagesaktivität konnte fortgesetzt werden. Im Schlaf beschwerdefrei. Neurostatus, Labor, cmrt, Doppler- und Duplexsonographie o.b. SUNCT-Syndrom short-lasting unilteral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection, tearimg, sweating and rhinorrhea sehr kurze Attacken (5-240 sec) sehr häufige Attacken (3-200 pro Tag) begleitet von ipsilateraler konjunktivaler Injektion und Lakrimation nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen SUNCT-Syndrom Behandlung Lamotrigin bis 300 mg, Gabapentin bis 2700 mg unwirksam Prednisolon, Lithium, Methysergid, Verapamil, Nifedipin SUNCT SUNA Clusterkopfschmerz (Hemicrania continua) Horner-Syndrom und/oder ziliäre Injektion Lakrimation nasale Kongestion Schwitzen der Stirnseite als Reizsymptom in der Attacke bei trigeminoautonomen Kopfschmerzen: (ziliäre Injektion und Lakrimation obligat) (ziliäre Injektion oder Lakrimation obligat) (eins der genannten, alternativ pacing around) (eins der genannten Reizsymptome) (eins der genannten Reizsymptome) Indometacin, Carbamazepin, Valproat, Amitriptylin Propanolol, Enalapril, Phenytoin, Baclofen, Metamizol SUNCT SUNA Cluster Morphin, 100% O 2, Stellatum-Blockade 1 Sekunde 1 Minute 1 Stunde

7 Otto Z., 58 Jahre Seit einem Jahr sehr häufig Brennen im Bereich der Zungenschleimhaut links. Seit einem Monat ständiges Ziehen in der linken Gesichtsseite, das sich aus der Kieferregion vor dem Ohr bis in die linke Schläfe erstreckt. Keine Zunahme durch Kauen oder Schlucken. Keine vegetative Begleitsymptomatik. Knirscht nachts mit den Zähnen. Vor 1,5 Jahren Einsetzen einer Oberkiefer-Teleskop-Prothese. Seither immer wieder das Gefühl, die Zunge sei aufgerieben. Bisherige Diagnostik (Zahnärzte, Kieferchirurgen, Dermatologen, Mikrobiologie, Röntgen, MRT) und Therapie (Zähneziehen, Korrekturen an Kiefer und Zähnen, Analgetika) ohne Effekt. Neurostatus incl. Mundschleimhaut und Zunge unauffällig. Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz diagnostische Kriterien anhaltender Gesichtsschmerz, der nicht die klassischen Charakteristika einer kranialen Neuralgie aufweist anfangs auf ein umschriebenes Gebiet einer Gesichtshälfte beschränkt, tief sitzend, schwer lokalisierbar Schmerzen können durch Operation oder Verletzung des Gesichts, der Zähne oder des Zahnfleisches ausgelöst werden Röntgendiagnostik unauffällig kein neurologisches Defizit Otto Z., 58 Jahre Therapie und Verlauf Tolosa-Hunt-Syndrom streng einseitige Orbitaschmerzen mit Augenmuskelparesen Ausschluss spezifischer Ursachen (neuropathisch, vaskulär, neoplastisch, entzündlich, infiltrativ) Unter Einnahme von 50 mg Saroten retard und Vermeiden weiterer invasiver Eingriffe seit einem Jahr beschwerdefrei. prompte Remission unter Prednisolongabe, initial 100 mg, Ausschleichen über 3 4 Wochen heftiger, scharfer, oberflächlicher, stechender, elektrisierender oder brennender Schmerz Triggerfaktoren (Kauen, Sprechen, Berührung) Beschwerdefreiheit zwischen den Attacken kein neurologisches Defizit

8 Volker M., 76 Jahre Volker M., 76 Jahre seit 4 Wochen starke holozephale Kopfschmerzen Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme Leistungsabfall Schmerzen beim Kauen Neurostatus unauffällig ophthalmologisch unauffällig Temporalarterien streckenweise verdickt BSG 95/130 mm n.w., CRP 56,2 mg/l leichte normochrome Anämie Haptoglobin, Fibrinogen erhöht alpha-2-globulin erhöht C3-/C4-Komplement erhöht charakteristische Symptome neu aufgetretene Kopfschmerzen Überempfindlichkeit der Haut Claudicatio masticatoria Häufigkeit klinischer Symptome Kopfschmerzen 80 % Gewichtsverlust 78 % Fieber 65 % Verdickung, Rötung der Art. temp. 52 % Muskelschmerzen 49 % Müdigkeit, Abgeschlagenheit 40 % Überempfindlichkeit der Haut 37 % schmerzhafte Kieferbewegungen 33 % Sehstörungen 20 %

9 Erkrankungsalter: 71,9 Jahre (50-97) Inzidenz: 17-27/ Geschlechtsverteilung: w : m = 2 : 1 Komplikationen einseitiger Visusverlust Erblindung Zungennekrose akute Hörminderung Hirninfarkt Therapie Prognose Initial: Verlauf: Erhaltungsdosis: bei Rezidiven: Komplikationen: Alternativen: 1 mg/kg Prednisolon für 4 Wochen bei Rückbildung der klinischen Symptome und der Entzündungszeichen um 5-10 mg pro Woche reduzieren 5-10 mg/tag über Monate um 20 mg/tag erhöhen 1 g Prednisolon/Tag i.v. AZA, CsA, MTX, CPA nicht so effektiv Sehstörungen (19% im Verlauf) Krankheit bleibt 1 bis Jahre aktiv Cortison langsam reduzieren! Rezidive vermeiden!