Sauberes Wissen in der Medizin

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1 Prof. Dr. A. Siebenhofer-Kroitzsch Sauberes Wissen in der Medizin Neue Antikoagulanzien

2 Aguilar MI, Cochrane Database Syst Rev 2005; Saxena RCochrane Database Syst Rev 2004 Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch Effekt der oralen Antikoagulation ist unbestritten Bei Patienten mit Vorhofflimmern im Vergleich OAK (Warfarin) vs. Placebo Primärprävention für Schlaganfall: - NNT: 37 / Jahr Sekundärprävention für Schlaganfall: - NNT: 17 / Jahr

3 Alte OAKs haben bestimmte Nachteile Monitoring mit verbundenem zeitlichen Aufwand Enges therapeutisches Fenster Wichtigste Nebenrisiken: Blutungsrisiko Viele Medikamenteninteraktionen Nahrungsmittelabhängigkeit

4 Neue Antithrombotika haben bestimmte Vorteile Thrombininhibitor: Dabigatran Xa Inhibitoren: Rivaroxaban, Apixaban mehr Flexibilität keine Notwendigkeit für Monitoring weniger Medikamenteninteraktionen keine Nahrungsmittelabhängigkeit weniger intrakranielle Blutung

5 Potenzielle Nachteile der neuen Antithrombotika Nicht abgesichert für bestimmte Patientengruppen keine Therapieüberwachung Gefahr des Off label Use -> Bsp. Klappenthrombose Zunahme von akuten Myokardinfarkten? Akkumulation der Substanzen bei eingeschränkter Nierenfunktion Spezifisches Antidot fehlt keine Langzeiterfahrungen hohe Kosten

6 Befragung von 15 Hausärzten am 7. / Ich bin oft mit der Situation konfrontiert, dass einer meiner Patienten vom Krankenhaus bzw. Facharzt von Marcumar auf Pradaxa oder Xarelto umgestellt wird. Einer meiner Patienten kam nach Hüft-TEP Anlage aus der Klinik zurück und war auf Pradaxa umgestellt, obwohl er vorher Selbstmanagement durchführte.

7 Meine Hypothese: Zugang zu Wissen Objektivität Wissen des Wissens gering mittel hoch Ressourcen (Zeit,...)

8 Wie erfolgt der Wissenstransfer? Rasch und bequem Pharmaindustrie Streuzeitschriften Medien Key Opinion Leaders Objektivität des Wissens gering mittel hoch Ressourcen (Zeit,...)

9 blitz-a-t 10. Januar 2012 Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch Rivaroxaban (XARELTO): neuartige Muster- Druckmethode? Heute kam der Paketbote und gab an, er müsse den Empfang eines Paketes von mir persönlich abzeichnen lassen. Das Päckchen war in der Farbe der berühmten Schokoladenkuh gehalten und sollte laut Aufschrift Neuigkeiten zu Rivaroxaban (XARELTO) enthalten. Der angebliche Quittungszettel entpuppte sich als Musteranforderung,...

10 Medical Tribune Februar 2012 Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch Streuzeitschriften

11 Ausgabe 5/2012

12 Boehringer Ingelheim ; Die Zeit, das Ärzteblatt Spiegel, Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch Medien

13 Dgk pressemitteilung: Pressetext vom Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch Mit sofortiger Gegenreaktion Pressetext Die vom Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft, die Deutsche Gesellschaft für Neurologie und die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung sowie die Deutsche Herzstiftung e.v. raten den Patienten nach sorgfältiger Prüfung der vorliegenden Studiendaten, diese Behandlung fortzuführen und falls erforderlich eine Änderung des Medikaments nur in enger Absprache mit ihrem behandelnden Arzt vorzunehmen.

14 Dgk pressemitteilung: Pressetext vom Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch Mit sofortiger Gegenreaktion Pressetext vom von sogenannten Key Opinion Leaders

15 Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch Sergio Sismondo von der Queens Universität in Ontario/Kanada hat auf ein ernsthaftes Problem im medizinischen Alltag hingewiesen: KOLs sind respektierte medizinische Experten, deren Gedanken und Handlungen einen beträchtlichen Einfluss haben, z.b. auf die Einschätzung und Verbreitung neuer Ideen, neuer Produkte oder Verfahren. Die pharmazeutische Industrie setzt KOL gezielt als Verkaufspersonen ein. KOL sehen sich selbst freilich anders. Sie halten sich für überwiegend unabhängig und verkennen häufig das Marketing- Interesse der Industrie an ihrer Person und ihren beruflichen Leistungen.

16 Was ja nicht fasch sein muss, aber Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch

17 Becker, CMAJ 2011, 183(5) Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch ist diese Information ausreichend? denn Folgendes sollte man wissen: Empfehlung für oder gegen neue Medikamente unterscheidet sich je nach Art des gewählten Mediums

18 Becker, CMAJ 2011, 183(5) Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch ist diese Information ausreichend? Streuzeitung vs. anzeigenfreier Zeitung Untersucht anhand von neun innovativen Arzneimittel zu Diabetes mellitus, Hypertonie, Depression, Hyperlipidämie,Rauchverzicht

19 Einschätzung des Empfehlungsgrades in Streuzeitschriften (Ärztezeitung, Medical Tribune, der Hausarzt, der Allgemeinarzt, MMW)

20 Einschätzung des Empfehlungsgrades in anzeigenfreien kostenpflichtigen Zeitschriften (AV Praxis, ZfA, a-t, Der Arzneimittelbrief, Tägliche Praxis)

21 aus annoncenfreier transparenter Information zumeist fertig aufbereitet - Bsp. in alphabetischer Reihenfolge: Arzneimittelinformation Arznei-telegramm DEGAM-Benefits Gesundheitsinfo wie Gesundfuchs IQWiG Objektivität des Wissens gering mittel hoch Ressourcen (Zeit,...)

22 aus annoncenfreier transparenter Information Vorteil: Angaben zur Übertragbarkeit Angabe von Nutzen / Schaden in absoluten Zahlen Angabe von Interessenskonflikten Nachteil: man muss etwas mehr nachdenken trockener aufbereitet häufig kostenpflichtig

23 Hypothese widerlegt: Zugang zu Wissen Objektivität Wissen des Wissens Durch Methodenkompetenz erarbeitetes Wissen gering mittel hoch Ressourcen (Zeit,...)

24 Suche nach weiteren Quellen primär Empfehlungen wie Leitlinien Arztbibliothek ÄZQ / AWMF G. I. N. PubMed Health TRIP Datenbank Objektivität des Wissens gering mittel hoch Ressourcen (Zeit,...)

25 Einschätzung nach Grad der Empfehlung (Eigendefinition) sehr zurückhaltende Empfehlung: - NOACs ausschließlich bei schlecht eingestellten Coumarinpatienten, in Einzelfällen, mittelmäßige Empfehlung: - NOACs werden neben Coumarinen klar als eine Option angeboten, starke Empfehlung: - NOACs werden klar als erste Option angeboten,

26 Einschätzung nach Grad der Empfehlung Empfehlungen / LL Can. Agency Drugs Techn. Health 2011 ESC 2012 ISCI 2012 NICE 2012 SIGN 2012 Swedisch Council on HTA 2012 AkdÄ 2012

27 Can. Agency for Drugs and Technologies in Health 2011 Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch Sehr zurückhaltende Empfehlung Patients in whom warfarin is indicated but who fail to achieve adequate international normalized ratio (INR) control, despite monitored warfarin treatment, such as with: regular INR testing, dosage adjustment according to a validated nomogram, and patient education. should be referred to anticoagulation management service, if available.

28 ESC 2012, EHJ 33: 2719 Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch Starke Empfehlung: On this basis, this guideline strongly recommends them as broadly preferable to VKA in the vast majority of patients with non-valvular AF

29 Eigene Suche und eigene Bewertung In elektronischen Datenbanken: Medline, EMBASE und CDSR - Sekundärliteratur - Primärliteratur Objektivität des Wissens Unter Verwendung von Bewertungsinstrumenten gering mittel hoch Ressourcen (Zeit,...)

30 zur Abschätzung der Übertragbarkeit unter Alltagsbedingungen

31 Conolly NEJM 2011; PatelNEJM 2011; Granger NEJM 2011 Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch NNT / NNH vs. Coumarine bei Vorhofflimmern Outcomes Dabigatran 150 mg Rivaroxaban Apixaban Insult oder syst. Embolie NNT: 167* NNT: 200** NNT: 303* Insult NNT: 175* n.s. NNT: 313* Myokardinfarkt n.s. k.a. n.s. Tod n.s. n.s. NNT: 238* *kalkuliert %/Jahr nach ITT auf Überlegenheit **kalkuliert %/Jahr nach Safety on treatment auf Überlegenheit

32 Conolly NEJM 2011; PatelNEJM 2011; Granger NEJM 2011 Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch NNT / NNH vs. Coumarine bei Vorhofflimmern Outcomes Dabigatran Rivaroxaban* Apixaban 150 mg Schwere Blutung n.s. n.s. NNT 227** Schwere GI Blutung NNH 100* NNH 161** n.s. Intrakranielle Blutung NNT 227* NNT 500 ** NNT 213** Schwere AEs k.a. n.s. n.s. Studienabbrecher 21% vs.17% 24% vs.22% 25% vs.28% *kalkuliert %/Jahr nach ITT auf Überlegenheit; ** kalkuliert %/Jahr nach Safety on treatment auf Überlegenheit

33 Wie sieht die Kontrollgruppe bzgl. INR Zeit im therap. Zielbereich in % aus? Dabigatran (mean) Rivaroxaban (mean) Apixaban (mean) 64% 55% 62%

34 Wallentin, Lancet Vol 376, 2010 Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch Wie ist INR Einstellung Dabigatran in Deutschland? 67%

35 Wallentin, Lancet Vol 376, 2010 Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch INR Einstellung in Deutschland Insult oder systemische Embolie 65,5-72,6% (N=1474) >72,6% (N=1482) HR (95%CI): 0.69 ( ) HR (95%CI): 0.95 (

36 Connolly; NEJM 2010; 363: 1875 Publiziert 2009 vs. Revision 2010 Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch

37 Bilden die Studien die klinische Realität ab? Kennen wir die Ein- und Ausschlusskriterien in den Studien? Am Beispiel Niereninsuffizienz Kennen wir die Kontrollintervalle in den Studien? Wissen wir, bei wie vielen Patienten die Dosierung eines NOACs reduziert oder beendet werden musste - In den Phase III Studien waren Kontrollintervalle monatlich (3- monatlich in RE-LY) Wie sind Kontrollen im klinischen Alltag? jährlich?

38 Bilden die Studien die klinische Realität ab? Gute Compliance in klinischen Studien mediane Beobachtungszeit in den Studien lag bei nur 2 Jahren Studienpatienten sind besonders motiviert Kontrollen mit direktem Aushändigen der Studienmedikation und Patiententagebuch Engmaschige Kontrollen inkl. Laborkontrollen Compliance im klinischen Alltag Abnahme über die Zeit und nach wenigen Jahren oftmals unter 50%

39 Rechenbeispiel je nach Compliance bei 1000 Pat. Insult od. systemische TE in ARISTOTLE: Coumarine: 1,60%/Jahr, Apixaban: 1,27%/Jahr, ohne OACs: geschätzt 5%/Jahr Alte OAC Apixaban Compliant 95% (N=950) 90% (N=900) 85% (N=850) 80% (N=800) Patient mit Ereignis Non Compliant Patient mit Ereignis Summe der Ereignisse % (N=50) 10% (N=100) 15% (N=150) % (N=200)

40 Rechenbeispiel je nach Compliance bei 1000 Pat. Insult od. systemische TE in ARISTOTLE: Coumarine: 1,60%/Jahr, Apixaban: 1,27%/Jahr, ohne OACs: geschätzt 5%/Jahr Alte OAC Apixaban Wenn Compliant bei Einnahme 95% neuer 90% Antikoagulantien 85% die 80% (N=950) (N=900) (N=850) (N=800) Compliance um mehr als 10% niedriger ist als bei einer Coumarintherapie, Patient mit 15 dann 11 haben wir de 11 facto eine 10 höhere Ereignis Schlaganfall bzw. TE-rate zu erwarten. Non Compliant Patient mit Ereignis Summe der Ereignisse 5% (N=50) 10% (N=100) 15% (N=150) % (N=200)

41 Ergänzend dazu, wie sehen NNTs bei Selbstmanagement für OAK aus?

42 Siebenhofer, ThrombHaemost 2008; 100: 1089 Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch RCT: Risiko für Thromboembolien / Blutungskomplikationen 2-5 Jahre Follow-up Proportion of patients without thromboembolic or major bleeding event SMG RCG RCG SMG SMG: 12 Patienten RCG: 22 Patienten Years Numbers needed to treat = 9

43 Zusammenfassung Pharmainfos / Streumedien neigen gehäuft zu positiver Überbewertung Kostenpflichtige annoncenfreie Zeitschriften liefern zeitsparend ausgewogene Informationen durch methodenkompetente Personen Auch bei Leitlinien besteht Uneinigkeit im Ausmaß der Empfehlung Originalliteratur dient der detaillierten Abschätzung von Nutzen/Schaden unter Berücksichtigung der lokalen Gegebenheiten zur Übertragbarkeit auf das eigene Patientenkollektiv.

44 Themenrelevante Interessenskonflikte A. Siebenhofer-Kroitzsch Drittmittelförderung von Fa Roche Diagnostics zur Studiendurchführung der SPOG 60+ Studie Seit März 2012 BMBF Studie zu Primary Care Management for Optimized Antithrombotic Treatment (PICANT)

45 Hilda Bastian: Chronische Krankheit u. Versorgungsforschung - Siebenhofer-Kroitzsch Vielen Dank für die Aufmerksamkeit

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