Dr. med. Friedrich Overkamp Praxis und Tagesklinik für Internistische Onkologie, Recklinghausen

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1 KREBSVORSORGE: WANN, WAS, BEI WEM? PROSTATAKREBS, LUNGENKREBS DICKDARMKREBS UND MELANOM ÄKNO DUISBURG, 23. MAI 2012 Dr. med. Friedrich Overkamp Praxis und Tagesklinik für Internistische Onkologie, Recklinghausen Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO), Berlin

2 Krebsprävention Primärprävention (Krebsverhütung) Einflussgrößen: Erbliche Faktoren Lebensstil (ca. die Hälfte aller Krebserkrankungen) Forschung: Epidemiologische Kenntnisse und Risikofaktoren è Verdichtung der Risikogruppen Biomarker und Vakzinationsprogramme Sekundärprävention (Krebsfrüherkennung) Früherkennung führt zu höheren Heilungschancen

3 Primäre Krebsprävention: Wichtig, aber nicht das Schwerpunktthema dieses Vortrages Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel in Balance halten Chronifizierung von Entzündungen verhindern Krankhaftes Übergewicht reduzieren Bewegung intensivieren Tabak- und übermäßigen Alkoholkonsum meiden Prophylaktische Impfprogramme wahrnehmen

4 Na#onaler Krebsplan Initiatoren: Bundesministerium für Gesundheit, Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren Projektträger DLR (fachliche, administrative, Unterstützung) Bundesministerium für Gesundheit (Mitwirkung, Moderation, Koordinierung) Steuerungsgruppe (Lenkungsgremium mit den Akteuren und Verbänden der onkologischen Versorgung) Arbeitsgruppe 1 Arbeitsgruppe 2 Gutachten Arbeitsgruppe 4 Handlungsfeld 1: Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung Handlungsfeld 2: Weiterentwicklung d. Versorgungsstrukturen u. Qualitätssicherung Handlungsfeld 3: Onkologische Behandlung (Arzneimittelversorgung) Handlungsfeld 4: Stärkung der Patientenorientierung

5 Nationaler Krebsplan - Handlungsfeld 1: Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung Ziel 1: Inanspruchnahme Krebsfrüherkennung Ziel 2a: Organisiertes Zervixkarzinom-Screening Ziel 2b: Organisiertes Darmkrebs-Screening Ziel 3: Evaluation Krebsfrüherkennung Querschnittsthema: Risikoadaptierte Früherkennung

6 PROSTATAKARZINOM wann, was, bei wem?

7 Epidemiologie und Risikofaktoren Neuerkrankungen p.a. 26 % aller Krebserkrankungen bei Männern Mittleres Erkrankungsalter von 69 Jahren Inzidenz steigt seit 1980 kontinuierlich Altersstandardisierte Mortalität ist in diesem Zeitraum um 20 % gesunken Positive Familienanamnese bei % der Patienten: ein betroffener Bruder (RR 1 2,9-3,4); betroffener Vater (RR 2,1-2,2); > 2 betroffene Verwandte ersten Grades (RR 3,5-5,1); betroffene Verwandte zweiten Grades (RR 1,7)

8 Lebensstil, Ernährung, Medikamente Keine ausreichend gesicherten Daten Prospektive Studie zu Vitamin E und Selen ohne Effekt CAVE exzessive Aufnahme hochdosierter Vitaminpräparate 5-alpha -Reduktase Inhibitoren Finasterid und Dutasterid vermindern das Risiko um %, ein signifikanter Einfluss auf die krebsspezifische oder die Gesamt-Überlebenszeit ist durch diese medikamentöse Prävention nicht nachgewiesen Nebenwirkungen: erektile Dysfunktion, Libidoverlust, Gynäkomastie

9 DRU Langes Intervall zwischen dem ersten Nachweis histologischer Veränderungen in der Prostata und dem Auftreten klinischer Symptome: Chance zur Früherkennung Krebs Früherkennung GKV: jährliche, digitale rektale Untersuchung (DRU) ab dem 45. Lebensjahr DRU: Hohe Spezifität, aber geringe Sensitivität Aktuelle S3-Leitlinie: empfiehlt, alle Männer, die mindestens 40 Jahre alt sind und eine mutmaßliche Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren haben, über die Möglichkeit einer Früherkennung zu informieren und über die Vor- und Nachteile aufzuklären

10 PSA Einsatz: zur Verlaufsbeobachtung und zum Screening Screening: Sensitivität und Spezifität abhängig von der Definition des Schwellenwertes. Grenze 4 ng/ml. Spezifität sinkt mit zunehmendem Alter. Studien: Rate von Prostatakarzinomen signifikant höher in der Screening-Gruppe Fakt: PSA - Screening ohne Einfluss auf die Gesamtüberlebenszeit Nachteil: Falsch-positive Ergebnisse und Belastungen, die mit der Abklärung erhöhter PSA-Werte assoziiert sind Problem: Testverfahren nicht standardisiert, Ergebnisse abhängig von dem jeweiligen Testverfahren

11 PSA Studien nicht eindeutig Gefahr der Überdiagnostik / Übertherapie: Number needed to screen: 293 Number needed to treat: 12 (um einen Prostatakarzinomtodesfall zu verhindern) Aber: Für die PSA-gestützte Früherkennung liegen auch Daten vor, die mehr als eine Halbierung der prostatakarzinomspezifischen Sterblichkeit nahelegen

12 Klinische Symptome (Frühsymtome fehlen!) Lokale Symptome (absteigende Häufigkeit): Miktionsbeschwerden: verlängerte Miktion mit schwachem Harnstrahl, Inkontinenz, Pollakisurie, Nykturie, Dysurie, Algurie Erektionsstörungen perineales Druckgefühl Hämaturie, Hämatospermie Allgemeinsymptome bei fortgeschrittener Erkrankung: ungewollte Gewichtsabnahme, Leistungsknick, Anämie, paraneoplastische Syndrome, z. B. Thromboseneigung

13 Stanzbiopsie wenn folgende Bedingungen erfüllt sind karzinomverdächtiger Befund bei der DRU und / oder kontrollierter PSA-Wert > 4 ng / ml oder PSA-Anstieg > 0,75 ng / ml / Jahr

14 BRONCHIALKARZINOM wann, was, bei wem?

15 Epidemiologie neu diagnostizierte Fälle p.a. Männer sind etwa 2,5 mal häufiger als Frauen betroffen Lungenkrebs ist bei Männern die zweithäufigste Krebserkrankung und die häufigste Todesursache aller Krebserkrankungen Die Inzidenz sinkt bei den Männern seit Ende der 80er Jahre, bei den Frauen steigt sie kontinuierlich. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 70 Jahren

16 Risikofaktoren - erworben Rauchen, auch Passivrauchen ionisierende Strahlen (hohe Radonbelastung, medizinische Strahlenexposition) Feinstaub Dieselmotorabgase Asbest Quarzstäube berufliche Exposition (nach deutscher Berufskrankheiten-Verordnung): Arsen, Beryllium, Cadmium, Chrom, Kokereirohgase, Nickel, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK), Siliziumdioxid HIV Infektion

17 Risikofaktoren genetisch Personen mit einer positiven Lungenkrebs-Anamnese bei einem oder mehreren Verwandten ersten Grades haben ein erhöhtes Erkrankungsrisiko allerdings ist die Interaktion exogener und genetischer Risikofaktoren nicht abschließend geklärt

18 Vorbeugung Rauchen vermeiden (aktiv und passiv) Berufliche Exposition minimieren Erhöhter Konsum von Obst und Gemüse reduziert das Risiko für Lungenkrebs, besonders bei Rauchern Es gibt zahlreiche Studien zur Assoziation von Lungenkarzinomen und bestimmten Formen oder Bestandteilen der Ernährung. Die Ergebnisse sind jedoch nicht eindeutig genug für eine Empfehlung Einfluss körperlicher Aktivität

19 Screening? Es gibt kein Früherkennungsprogramm. Screeningprogramme auf der Basis von Röntgenaufnahmen des Thorax und Sputumuntersuchungen sind nicht effektiv. Eine aktuelle Studie zum Vergleich eines Niedrig-Dosis- Spiral CT mit konventionellen Röntgenaufnahmen zeigte erstmals eine signifikante Senkung der Lungenkrebsspezifischen Mortalität und auch der Gesamtmortalität durch das CT Screening. Die Ergebnisse weiterer prospektiver Studien zum CT Screening bei Risikopersonen stehen aber aus.

20 Mögliche Symptome lokal tumorbedingt Husten Dyspnoe Thoraxschmerzen Hämoptysen blutig tingiertes Sputum beim Husten obere Einflussstauung (Vena cava superior Syndrom) Dysphagie Stridor Heiserkeit (Stimmbandparese bei Infiltration des N. recurrens) Armschwäche (Infiltration des Plexus brachialis) Horner Syndrom (Infiltration des Ganglion stellatum)

21 Mögliche Symptome allgemein Gewichtsverlust Fieber Schwäche paraneoplastische Syndrome - autoimmun (Kollagenosen) - endokrin - hämatologisch einschl. Gerinnung - kutan - metabolisch - neurologisch - ossär - renal metastasenbedingt Knochenschmerzen Ikterus neurologische Ausfälle, Verwirrtheit, Krampfanfälle Lymphknotenschwellung (supraklavikulär)

22 Diagnostik bei neu aufgetretenen Symptomen Röntgen Thorax Übersicht in 2 Ebenen Labor: Blutbild, Elektrolyte, Nierenparameter, Leberparameter, LDH, Gerinnung CT Thorax / Oberbauch mit Kontrastmittel: Methode der ersten Wahl MRT Thorax / Oberbauch mit Kontrastmittel: Alternative Bronchoskopie mit Biopsie: bei bildgebendem Verdacht transthorakale Biopsie: bei peripherem Rundherd

23 Ausbreitungsdiagnostik: gezielt und durchdacht Pleurapunktion: bei Pleuraerguss Sonographie Oberbauch PET-CT: falls kein Hinweis auf fortgeschrittenes Stadium EBUS mit Biopsie: bei V. a. kontralateralen LK-Befall Mediastinoskopie: Alternative zu EBUS MRT Schädel: Methode der 1. Wahl cerebrale Diagnostik CT Schädel: falls MRT Schädel nicht durchführbar Knochenszintigraphie: falls PET-CT nicht durchführbar CT Abdomen: falls PET-CT nicht durchführbar MRT Ganzkörper: Alternative zu CT Abdomen und Szinti

24 KOLOREKTALE KARZINOME wann, was, bei wem?

25 Epidemiologie Für 2012 werden ca Neuerkrankungen erwartet. Darmkrebs liegt damit bei beiden Geschlechtern an zweiter Stelle in der Häufigkeit aller Krebserkrankungen. Die Inzidenz ist in Deutschland seit 1980 kontinuierlich gestiegen, bis 2006 bei Männern um 34% und bei Frauen um 26 %. Die Mortalität ist in diesem Zeitraum gesunken.

26 Risikofaktoren hereditär Erkrankung bei einem oder mehreren Verwandten ersten Grades vor dem 50. Lebensjahr Erbliche Tumorprädispositionen mit hoher Penetranz: <5% Hereditäres kolorektales Karzinom ohne Polyposis (HNPCC, Lynch Syndrom) Familiäre Adenomatöse Polyposis (FAP) Attenuierte Familiäre Adenomatöse Polyposis (AAPC) MUTYH-assoziierte adenomatöse Polypose (MAP) Peutz - Jeghers Syndrom Cowden Syndrom Die lückenlose Familienanamnese über mindestens 3 Generationen ist ein zentrales diagnostisches Werkzeug, um Hochrisikofamilien zu erkennen

27 Risikofaktoren erworben Ernährung: Ballaststoffarm, fettreich, hoher Anteil an rotem Fleisch und verarbeiteten Wurstwaren, geringer Anteil an Gemüse Noxen: hoher Alkoholkonsum, Rauchen Lebensstil: Bewegungsmangel Entzündungen: CED (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)

28 Screening asymptomatische Personen Langes Intervall zwischen dem Auftreten von Polypen und ihrer malignen Transformation: Chance zur Früherkennung Der regelmäßige Test auf okkultes Blut im Stuhl als Trigger für die Durchführung einer Koloskopie führt zu einer signifikanten Senkung der krebsbezogenen Mortalität. Durch die koloskopische Polypektomie kann die Inzidenz von Darmkrebs um % gesenkt werden. Für die einmalige Screening - Sigmoidoskopie bei Personen im Alter zwischen 55 und 64 Jahren wurde eine Senkung der kolorektalen Karzinom-Mortalität gezeigt.

29 Screening asymptomatische Personen Zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen der Krebs - Früherkennung gehören digitale rektale Untersuchung durch einen Arzt: jährlich zwischen dem 50. und 54. Lebensjahr Test auf okkultes Blut im Stuhl (Guajak Test, FOBT) jährlich zwischen dem 50. und 54. Lebensjahr zweijährlich ab dem 55. Lebensjahr als Alternative zur Koloskopie Koloskopie: ab dem 55. Lebensjahr, Wiederholung nach 10 Jahren bei unauffälligem Befund

30 Früherkennung Risikogruppen Verwandte von Patienten mit kolorektalen Karzinomen Hereditäre kolorektale Karzinome Colitis ulcerosa / Morbus Crohn

31 S3-Leitlinie: Dezidierte Empfehlungen bei hereditärer Praedisposition und CED Bei fehlenden Risikofaktoren (Sporadisches CRC): ab dem 50. LJ, ohne path. Befund Wdh. alle 10 J bis 74. LJ Bei familiärer Häufung, insbes. bei erstgrad. Verwandten von Pat. mit CRC (oder Adenomen!): 10 Jahre vor Manifestationsalter des Indexpatienten, dann mindestens alle 10 Jahre, spätestens aber ab dem 50. LJ Bei monogenetisch hereditären Prädisposition (FAP/HNPCC): FAP: Empfehlung zur subtotalen Kolektomie, dann mind. jährlich Pouchoskopie, cave: Risiko anderer maligner und semimaligner Erkrankungen, die in einer jährlichen Surveillance beachtet werden müssen (insbes. Duodenal- Adenome/Karzinome, Desmoidtumoren...) HNPCC: Surveillance Koloskopie spätestens ab dem 25. LJ jährlich, cave: auch hier Risiko anderer maligner Erkrankungen, insbes. Magen-Ca., Endometrium-Ca und andere (Lynch Syndrom) Bei C. ulcerosa: Pankolitis oder linksseitige Kolitis: 8 Jahre nach Erstmanifestation jährl. Surveillance Koloskopie mit Stufenbiopsien (4x alle 10cm) zum Ausschluß von Dysplasien. Bei Nachweis von einer hochgrad. oder mind. 2 niedriggrad. Dysplasien Indikation zur subtotalen Kolektomie, dann jährl. Pouchoskopie. Rationale CRC Risiko ca. 20% nach 30 Jahren. Bei M. Crohn: Kontrollendoskopien durch Studien noch nicht ausreichend gesichert, 2008 noch keine generelle Empfehlung zur Surveillance Koloskopie in der dt. S3-Leitlinie. Hier ist ein individuellen Vorgehen insbesondere abh. von Ausdehnung und Entzündungsaktivität sinnvoll und kann Surveillance Intervalle bis hin zu denen bei C. ulcerosa bedeuten. Problematisch ist immer eine endoskopisch nicht passierbare Stenose im Verlauf eines M. Crohn, die nicht selten eben auch tumorbedingt sein kann.

32 MALIGNES MELANOM wann, was, bei wem?

33 Epidemiologie Inzidenz hat sich seit den 1980er Jahren mehr als verdreifacht. Bei Frauen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr ist das Maligne Melanom die häufigste, bei Männern dieser Altersgruppe die zweithäufigste Krebserkrankung. Mittlere Überlebenszeit im metastasierten Stadium mit bisherigen Therapien nur 6-12 Monate, progressionsfreies Überleben nur bei 2-3 Monaten. (Die Zahlen dürften sich künftig durch den Einsatz neuer zielgerichteter Substanzen deutlich ändern.)

34 Risiken Primärprävention: Schutz vor UV-Strahlen Aufklärungskampagnen enttäuschend Sekundärprävention von enormer Bedeutung (Vorsorge!) Risiko: > 5 atypische oder multiple gewöhnliche Naevi Risiko: Melanom in naher Familie

35 ABCD Regel A = Asymmetrie B = Begrenzung C = Colour D = Durchmesser Das Melanom kann bereits bei einer Tumordicke < 1mm metastasieren Zusätzliche Faktoren: Größenzunahme und Formveränderung vorhandener Leberflecken Juckreiz Blutung aus einem Naevus

36 Hautkrebsscreening Visuelle standardisierte Ganzkörperinspektion Ab 35. Lebensjahr alle 2 Jahre Seit 2008 Bestandteil der gesetzlichen Früherkennung Zertifiziertes Fortbildungsprogramm, zugelassene Ärzte Risikopatienten: Dermatoskopie, ggf. digital (nicht Teil der gesetzlichen Frühuntersuchung)

37 Ausblick: Biomarkerforschung in der Krebsfrüherkennung Zirkulierende Tumorzellen im Blut Zirkulierende DNA Proteinmarker Genmutationen als prognostische prädiktive Marker und

38 Leitlinien für den Alltag: L

39 DIESER VORTRAG IM INTERNET: