Pflegeplanung!? Dafür haben wir keine Zeit. Noch mehr Schreibkram. Was bringt das überhaupt. Wir versorgen unsere Patienten auch so gut

Transkript

1 Pflegeplanung!? Dafür haben wir keine Zeit Noch mehr Schreibkram Was bringt das überhaupt Wir versorgen unsere Patienten auch so gut Haben wir früher auch nicht gehabt usw

2 Schwierigkeiten bei der Erstellung Anfänglich hoher Zeitaufwand durch Formulierungsprobleme Mangelndes Verständnis zu wenig Informationen Mangelnde Kooperation von Patienten und Angehörigen Mangelnde Kooperation anderer Berufsgruppen Fehlende aktuelle Pflegestandards

3 Vorteile der Pflegeplanung: Verbesserung der Arbeitsorganisation auf Station Nachweis der Notwendigkeit eines bestimmten Pflegeaufwands Pflege wird kontrollierbar Individuelle angepasste Pflegemaßnahmen Erkennbarer strukturierter Pflegeverlauf Ganzheitliche Pflege Steigerung der Pflegequalität alle wichtigen Informationen werden dokumentiert

4 Rechtliche Bedeutung der Pflegeplanung Eine nicht dokumentierte Pflege gilt als nicht erbrachte Pflege! Die Rechtsprechung räumt bei haftungsrechtlichen Prozessen bzgl. Behandlungsfehlern dem Patienten/Geschädigten in diesem Fall eine Beweislasterleichterung ein. Diese tritt bei lückenhafter, unzulänglicher oder fehlender Dokumentation durch Ärzte oder Pflegende ein. (Bundesgerichtshof- Urteil vom , MedR 1993, Seite 430).

5 Beispiel Ein Dekubitus ist nicht immer ein Pflegefehler Formal-juristisch ist er es auf jeden Fall, wenn sich durch die Pflegedokumentation nicht nachweisen lässt, dass eine mögliche Gefährdung erkannt und eine sinnvolle Prophylaxe eingeleitet bzw. bei entstandenem Dekubitus ein Behandlungsplan erstellt wurde.

6 Pflegeplanung Pflegeprozess ist eine Arbeitsmethode mit dem Ziel, eine planvolle und systematische Pflege zu ermöglichen. Ziel ist es, durch Erstellung eines Pflegeplans für jeden Patienten eine Verbesserung der Pflege zu erreichen. ist die systematische Erfassung des Gesundheitszustandes eines Patienten, die Bestimmung von Problemen, das Erkennen von Bedürfnissen, das Erstellen von Maßnahmen, die nach Rückkopplung möglichst zum optimalen Wohlbefinden des Patienten führen sollen

7 Krankenpflegeprozess 1. Informationssammlung 2. Erkennen von Problemen u. Ressourcen des Patienten 6. Evaluation Beurteilung der Wirkung der Pflege 3. Festlegung der Pflegeziele 5. Durchführung der Pflege 4. Planung der Pflegemaßnahmen

8 Informationssammlung Was muß eine Informationssammlung bringen Wie komme ich zu vollständigen und wichtigen Informationen? Woher bekomme ich Informationen Welche Hilfsmittel stehen mir zur Verfügung?

9 Informationen Direkte Daten Indirekte Daten Objektive Daten Subjektive Daten Persönliche Daten Soziale Situation Physische Verfassung Psychische Verfassung Besondere Gewohnheiten

10 Informationen Direkte Daten Indirekte Daten aus der Arztanamnese aus schriftlichen Unterlagen vom Hausarzt durch Aussagen vom Arzt durch Auskünfte von Drittpersonen durch eigene Beobachtung durch Aussagen vom Patienten durch Aussagen von Angehörigen durch das Gespräch mit dem Patienten Angehörigen, Begleitern, Kollegen, Ärzten z.b. Visite direkt am Patienten

11 Informationen Objektive Daten alle Daten, die beobachtbar und messbar sind RR, Puls, Temperatur, Größe Gewicht Subjektive Daten alle Daten, die beinhalten, was der Patient über seine Empfinden aussagt, und was es für ihn bedeutet empirische Einschätzungen durch betreuende Personen ( Pflege, Medizin, etc)

12 Informationen Persönliche Daten - Name, Alter - Familienstand - Wohnort - Konfession -- Soziale Situation - Angehörige vorhanden - letzte Wohnsituation - bisherige Versorgung - zukünftige Versorgung --

13 Informationen Physische Verfassung - Krankheiten - ärztliche Befunde - Risikofaktoren - körperliche Einschränkungen Besondere Gewohnheiten - Vorlieben - Abneigungen Psychische Verfassung - Angst - Depressionen - Optimismus - Pessimismus

14 Erkennen von Problemen Was verstehen wir unter Pflegeproblemen? Beeinträchtigungen des Patienten, die ihn bei alltäglichen Aktivitäten behindern oder belasten und die mit Pflegemaßnahmen vermindert oder beseitigt werden können.

15 Pflegeprobleme Aktuell - Beobachtbare Probleme z.b. geht unsicher, zittert stark Druckstelle am Gesäß Geäußerte Probleme z.b. Schmerzen in den Beinen Schlafstörungen - Messbare Probleme z.b. Pat. trinkt und isst zu wenig, Potentiell - mögliche, aber momentan noch nicht aktuelle Probleme - Erkennen setzt fachliches Wissen voraus - z.b. Dekubitusgefahr, Infektionsgefahr, Pneumoniegefahr

16 Pflegeprobleme - können vom Verhalten des Patienten her vermutet werden Verdeckt - z. B. schaut ängstlich, bekommt Schweißausbrüche vor OP, - Oft im emotionalen Bereich z.b. Schamgefühle, Sorgen wegen Familie, Beruf, Zukunft

17 Pflegeprobleme sind die für den einzelnen Patienten spezifischen Probleme Individuell z.b. Fehlsichtigkeit, Desorientiertheit eingeschränkte Beweglichkeit alle verdeckten Probleme sind individuelle Probleme Generell Typisch voraussehbare Probleme, die für die meisten Patienten unter gleichen oder ähnlichen Bedingungen ein Risiko bedeuten z.b. Dekubitus-,Pneumoniegefahr bei alten, bettlägerigen Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand

18 Selektion der Probleme Was sind Pflegerelevante Probleme? Welches Wissen über ein Problem ist für die Pflege von Bedeutung? Art der Beeinträchtigung Bereich der Beeinträchtigung Ausmaß der Beeinträchtigung

19 Formulierungen müssen Klar,allgemein verständlich sein Kurz,übersichtlich sein exakt und spezifisch sein objektiv sein Frei von persönlichen Werturteilen Aus Sicht des Patienten formuliert

20 Erkennen von Ressourcen Was verstehen wir unter Ressourcen? Bringen zum Ausdruck, welche Fähigkeiten der Patient (noch) besitzt, um einen eigenen Beitrag zur Genesung zu leisten. Im Gegensatz zu den Problemen müssen Ressourcen immer ermittelt werden.

21 Ressourcengruppen Das deutsche Wort Fähigkeiten deckt die Bedeutungen von Ressourcen nicht ganz ab, wenn wir uns die Ressourcengruppen anschauen. Motivation des Patienten Fähigkeiten des Patienten Angehörige, die ihre Unterstützung einbringen Fähigkeit mit Hilfsmitteln umzugehen

22 Pflegeziele sind Ergebnisse, die der Patient und das Pflegeteam in einem festgelegten Zeitraum erreichen wollen. Sie beschreiben Fortschritte und Eigenständigkeiten die erreicht bzw. Kompetenzen die erhalten werden sollen

23 Nah und Fernziele Nahziele Fernziele Nahziele --beschreiben beschreiben die die einzelnen einzelnen Pflegeschritte, Pflegeschritte, die die zum zum Fernziel Fernziel führen führen --sollten sollten für für kürzere kürzere Zeitabstände Zeitabstände formuliert formuliert werden werden --enthalten enthalten Zeitangabe Zeitangabe Bsp.: Bsp.: Pat. Pat. wäscht wäscht sich sich Hände Hände und und Gesicht Gesicht bis bis selbstständig selbstständig Fernziele --beinhalten beinhalten übergeordnete übergeordnete Ziele Ziele der der Pflege Pflege --Beschreiben Beschreiben den den Zustand Zustand der der nach nach Ablauf Ablauf des des gesamten gesamten Pflegeprozesses Pflegeprozesses erreicht erreicht sein sein soll soll Bsp.: Bsp.: Pat. Pat. wäscht wäscht sich sich den den Oberkörper Oberkörper selbstständig selbstständig

24 Merkmale der Zielformulierungen Merkmale der der Zielformulierungen sie sie müssen erreichbar sein sein sie sie müssen realistisch sein sein POSITIV formuliert sein sein konkret konkret formuliert sein sein überprüfbar sein sein qualitativen oder oder quantitativen Hinweis enthalten ein ein Zeitelement enthalten erleichtert die die Überprüfung Knapp Knapp und und bündig bündig wie wie möglich sein sein Keine Pflegemaßnahmen beschreiben

25 Pflegeziele Ziele im Verhalten des Patienten z. B. kann über seine Angst reden nimmt Kontakt auf, steht nicht alleine auf hält sich an die Diät Ziele im Zustand des Patienten z.b. intakte Haut hält beim Stehen das Gleichgewicht Wundheilung bis... Schmerzfreiheit Messbare Befunde z.b. trinkt 1,5 l Flüssigkeit / Tag nimmt bis zum Wochenende 2kg ab/zu Temperatursenkung max. 1 pro Stunde

26 Pflegeziele Ziele im Wissen des Patienten z.b. Zeichen der Hypoglykämie kennen Umgang mit Verletzung bei Antikoagulantienbehandlung weiß um die Notwendigkeit der Diät Ziele im Können des Patienten z.b. kann bis zum... im Gang gehen kann seine Kolostomie selbst versorgen kann sich selbst Insulin injizieren

27 Planung der Maßnahmen Handlungsanweisung mit 3 Elementen WAS IST ZU TUN? WIE IST WAS ZU TUN? WANN ODER WIE OFT IST WAS ZU TUN?

28 Pflegeplan individueller Pflegeplan für jeden Patienten individuell zugeschnitten Beschreiben konkret: WAS? WANN? oder WIE oft? WIE? durchgeführt wird standardisierter Pflegeplan Beeinhalten ähnliche Maßnahmen, die bei allen Patienten mit gleichen Voraussetzungen in gleicher Weise durchgeführt werden. Im Vorfeld muß festgelegt sein, welche Tätigkeiten zu dieser Maßnahme gehören Pflegestandards Schriftlich fixiert auf Station nachlesbar

29 Durchführung der Pflege Tägliche Praxis und Arbeit auf Station

30 Dokumentation Vorteile der Pflegedokumentation Regeln der Verantwortlichkeit Übersicht über erfolgte Maßnahmen Transparenz der Pflege, dient zum Nachweis der Pflegeintensität eines Patienten Geplant sein kann vieles, die Durchführung zählt!

31 Regeln der Dokumentation Der jeweils aktuelle Zustand soll sich in der Dokumentation wiederfinden. Was nicht namentlich abgezeichnet wird, gilt als nicht erbracht. Wer durchführt dokumentiert - (bei falscher Durchführung oder nicht durchgeführt haftet im Zweifelsfall der Dokumentierer) Dokumentation soll zeitnah sein. Nachträgliche Änderungen müssen als solche kenntlich gemacht sein. Die Pflegedokumentation soll sich auf die wesentlichen Aspekte beschränken und keine Formulierungen in epischer Breite enthalten. (Nur Gedichte wären noch schöner.) aber es dürfen keine wesentlichen Informationen verloren gehen.

32 Regeln der Dokumentation Dokumentation dient primär als Informationsquelle für die an der Pflege beteiligten Mitarbeiter. Zur Qualitätssicherung, zur Beweissicherung im Rechtsstreit Die pflegerische Arbeit wird nachvollziehbar und sichtbar gemacht. Andernfalls droht im Schadensersatzprozess die so genannte Beweislastumkehr eine Dokumentation mit Abkürzungen, Symbolen etc. ist zulässig, wenn die Bedeutung der Kürzel hinterlegt wird und auch nach Jahren noch nachvollziehbar ist. eine abgekürzte Pflegedokumentation unter Berufung auf Pflegestandards gilt als zulässig, wenn die zum Zeitpunkt der Dokumentation gültigen Standards auch nach Jahren noch nachvollziehbar bleiben (Archivierung die Dokumentation muss für eine Fachfrau/Fachmann verständlich sein.

33 Beurteilung der Wirkung der Pflege Ursachen von Zielverfehlungen Grundsätzlich in allen Phasen des Pflegeprozesses denkbar. Lückenhafte Informationssammlung verkannte Probleme falsch eingeschätzte Probleme unerreichbar gesteckte Pflegeziele zu hoch, fachlich falsch einzelne Maßnahmen für dieses Problem /Ziel nicht angemessen unvorhergesehen eintretende Ereignisse Maßnahmen wurden nicht nach Plan ausgeführt (Papiermaßnahmen) Pflegeteam ist mit der Planung nicht einverstanden Patient ist mit Planung nicht einverstanden usw.

34 Bedeutung der Planung und Dokumentation Für die Patienten, deren Einbuße an Lebensqualität durch einen Dekubitus nicht zu unterschätzen ist Für die Anerkennung der Professionalität der Pflegeberufe Für den Nachweis sinnvoller Maßnahmen bei etwaigen haftungsrechtlichen Ansprüchen Für die Einheitlichkeit der Pflegemaßnahmen des Teams im Pflegeprozeß und für unsere Arbeitszufriedenheit.

35 ATL / AEDL Welche Inhalte bzw. Problemfelder finden sich hinter den Kategorien der ATL bzw. AEDL Ruhen und schlafen Schlafgewohnheiten, Schlafrituale, Schlafstörungen, verordnete Bettruhe, Bettgitter, Sich bewegen Problematik der Immobilität, Bewegungseinschränkung; Folgen; Dekubitus, Kontrakturen, Hilfsmittel; Rollstuhl, Gehhilfe Sich Waschen und Kleiden gesamte Körperpflege, Selbständigkeit, gezielte Hilfsleistung spezielle Körperpflege, Hautzustand, Einreibungen, Bekleidung:; Wünsche u. Möglichkeiten Essen und Trinken Essgewohnheiten, Vorlieben, Abneigungen, Kulturelle Einschränkungen, Diäten, Sondenkost, Kostform,Einschränkungen der Trinkmenge, Flüssigkeitsbilanz, Einfuhrkontrolle,Gewichtskontrolle, Schmerzen, Schluckprobleme Ausscheiden Inkontinenz, künstliche Ableitungen; Drainagen, DK, Anus praeter, Erbrechen, Schwitzen, Obstipation Regulierung der Körpertemperatur Temperaturkontrolle, Fieber, Schüttelfrost, Kleiderauswahl

36 ATL/ AEDL Atmen neben der Atmung; Husten, Auswurf, Schmerzen, Atemnot, Angst Für Sicherheit sorgen Bewusstseinszustand, Orientierung zu Zeit, Ort, Person, Agressionen, motorischen Unruhe, Reaktionen Sich beschäftigen Motivation, Eigeninteresse, Behinderungen, Lern- und Trainingsmethoden, Kompensation Angehörige, Freunde, Interessen und Wünsche Kommunizieren Sprachstörungen, Bewußtseinslage, Wahrnehmungsstörungen, Sprache, Schwerhörigkeit, Blindheit, motorische u. andere Einschränkungen Sinn finden beinhaltet Fragen der Religion, Kultur, seelsorgerische Wünsche, Trauerarbeit, Wut im Leiden, Zukunftsangst, Zukunftsperspektiven Sich als Mann oder Frau fühlen Schamgefühle, Angstgefühle, Störungen bei Op ( Menstruation, )Op z. b. Brustamputation Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen liegt die Krankheitsursache in nichterfüllten Bedürfnissen z.b. Existentiell, mangelnde Kontakte, Liebe, Schutz, Achtung, Prestige, Zugehörigkeit...