RAI-NH-PDok Die Pflegedokumentation für das RAI-NH-System

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1 RAI-NH-PDok Die Pflegedokumentation für das RAI-NH-System Juni 2010 Q-Sys Schulungssekretariat St. Leonhard-Strasse St. Gallen Telefon FAX Internet

2 RAI-PDok Seite 2 Hauptelemente der Pflegedokumentation Standardplan Stehende Probleme Pflegebericht = Informationssammlung und -verarbeitung Individualplan Pflegerelevante Gewohnheiten Zusatzprotokolle Miktionsprotokoll Sturzprotokoll Wundprotokoll Hautprotokoll Schmerzprotokoll und andere...

3 Q-Sys AG Seite Beschreibung der Pflegedokumentation 1.1 Allgemeiner Grundsatz: Rationelle Information Grundsatz Mit wenigen Blicken müssen alle aktuellen Informationen inklusive der Änderungen überblickt werden. Die Vernetzung der Pflegeplanung mit dem Pflegebericht muss eindeutig sein, jede Information darf nur einmal festgehalten sein. Die Anzahl der Blätter (vier DIN A 4-Seiten) ist klein gehalten, die Anzahl und Art der Plätze/Felder ist reduziert, so dass irrelevante Informationen weder Platz noch Lesezeit kosten. Daher sind Dauer-Informationen von solchen mit rascher wechselnden Inhalten abgesetzt und ausführliche Beschreibungen von Standard-Anweisungen getrennt. 1.2 Grundsätze gemäss Pflegeprozess Prozessorientierte Dokumentation Grundsatz Pflege ist ein dauernder Prozess, in dem die bei dem Kontakt mit der Heimbewohnerin gewonnenen Informationen potentiell jederzeit die Elemente Problembeschreibung, Pflegemassnahmen und Evaluation beeinflussen können. Dieser Einfluss muss in der Dokumentation direkt nachvollziehbar sein, weil nur so eine Optimierung der Pflege stattfinden kann. Verbindungen zwischen fortlaufender Informationssammlung bzw. Evaluation (Pflegebericht) und den Planungsteilen werden hergestellt, indem alle Schritte nummeriert sind und aufeinander verweisen Sichtbarer Planungsweg Grundsatz Der Pflegeverlauf, ist sichtbar - unabhängig davon, wo die Planungsschritte dokumentiert sind. Immer verläuft der Prozess über die Dokumentation der spezifischen Informationen (=Pflegebericht), die zur Änderung des Prozesses oder zur Festlegung der nächsten Evaluation geführt haben. Kernpunkt des Prozesses ist der Pflegebericht, in dem zwingend jeder Eintrag in den übrigen Prozessschritten begründet sein muss. Auf den Pflegebericht verweist das Datum, das im Pflegeplan bei jeder Änderung bzw. Evaluation eingetragen ist, vom Pflegebericht führt der Verweis auf den zutreffenden Plan mit der fortlaufenden Nummer. Auch zwischen den Plänen werden diese Verweise eingefügt Sinnvolle Planung Grundsätze Jede Planung ist immer zielgerichtet, die Beschreibung eines Phänomens als Problem beinhaltet also auch bereits das Ziel. Operationale Zielformulierung ist definiert als Beschreibung eines Endzustandes mit den Bedingungen, unter denen er erreicht werden soll und den Massnahmen, mit denen er angestrebt wird.

4 Q-Sys AG Seite 4 der Prozess-Schritte Ziele Mit der sorgfältigen operationalen Problemformulierung ist der inhaltliche Teil eines Ziels bereits erfasst, so dass sich eine explizite Ausformulierung erübrigt. Hingegen gibt es gerade im Langzeitbereich typischerweise Probleme, die zwar nicht mehr beseitigt werden können, für die aber Verbesserungen, Erhaltung oder Linderungen möglich sind, sowie auch solche, deren Bewältigung die Pflege unterstützen oder helfen kann, sie nur erträglich zu machen. Solche Zielkategorien werden im individuellen Pflegeplan festgehalten. Dann gibt es Pflegeprobleme, für die Massnahmen festgelegt werden, ohne dass es einer Zielformulierung bedarf, weil sie sich aus dem Problem selber ergibt, und die zwar laufend im Rahmen der Beobachtung, nicht aber systematisch evaluiert werden müssen (Stehende Probleme). Hier haben auch solche Pflegeprobleme ihren Platz, die - aus welchen Gründen auch immer - zurzeit nicht sinnvoll angegangen werden können. Sie müssen aber auch ohne Massnahmen dokumentiert sein. Schliesslich erfordern andere Probleme die Unterstützung oder Ersatzhandlungen für die Bewohnerin. Für solche Massnahmen bedarf es weder eine ausführliche Problembeschreibung noch einer Zielformulierung (Standardplan). Ressourcen und Massnahmen So wie jede Massnahme auf das Problem ausgerichtet ist, sind die Ressourcen der Bewohnerin gezielt den Massnahmen zuzuordnen. Dementsprechend ist bei den Massnahmen immer auch zu formulieren, wie die spezifischen Ressourcen genutzt werden. Nicht alle Massnahmen als Antwort auf Pflegeprobleme jedoch verlangen eine individuelle Beschreibung, weil sie zum selbstverständlichen Repertoire von Pflegepersonen gehören oder weil die individuellen Ressourcen (noch) nicht bekannt sind bzw. nicht aktiv genutzt werden können. Dies gilt z.b. für stehende Probleme, bei denen eine individuelle Anpassung der Pflegemassnahme / Reaktion an die einzelne Bewohnerin nicht möglich oder zurzeit nicht nötig ist. Die Pflegenden müssen aber wissen, welche von den verschiedenen Möglichkeiten bei der einzelnen Bewohnerin einzusetzen ist (z.b. Beine einbinden / Kompressionsstrümpfe anlegen). Gewohnheiten, die den Alltag der Bewohnerin betreffen /könnten sind festzuhalten, um einen gleichen Informationsstand der Pflegenden sicher zu stellen und die Bewohnerinnen vor häufigen Rückfragen und vor Nichtbeachten ihrer Gewohnheiten zu schützen. Ausserdem werden sie dokumentiert, um allfällige Zusammenhänge erkennen oder letztlich auf sie zurückgreifen zu können, wenn sie bei sich ändernden Ressourcen des Bewohners ins Blickfeld rücken. in Planarten Entsprechend dem Differenzierungsgrad gibt es mehrere Planarten, die eine rasche Dokumentation und Information erlauben. Die Pläne heissen (Kleinbuchstaben, um Verwirrung mit den Codes aus dem MDS zu vermeiden): ip = individueller Pflegeplan (mit Zielkategorie und Evaluationsdatum) kp = Kernproblem (als individueller Fokus aus der Abklärungszusammenfassung abgeleitet) bs = Basis - Pflegeplan - stehende Probleme (mit Kurzbeschrieb der Massnahmen oder Reaktion) bg = Basis-Pflegeplan - Gewohnheiten (selbsterklärend) sp = Standard-Pflegeplan (Teilunterstützung oder volle Übernahme durch die Pflegenden)

5 Q-Sys AG Seite Verbindung zum RAI Philosophie Das RAI ist ein Bedarfs-Erhebungsinstrument, das sich auf wesentliche Bereiche des aktuellen Zustands der Bewohnerin konzentriert, aber nicht flächendeckend alles Erfassbare auch aufnimmt. Da es sich um ein Beobachtungsinstrument handelt, kann davon ausgegangen werden, dass die dabei gewonnen Informationen einerseits auch in die Dokumentation einfliessen, bzw. dort entnommen werden können. Die Verbindung kann direkt durch Notieren der MDS-Punkte (z.b. M5i) hergestellt werden. Für die seitens des RAI zwingend erforderlichen Dokumentationen sind in der Pflegeplanung fixe Plätze eingerichtet, die sich an den MDS-Bezeichnungen orientieren. Dennoch beschränkt sich die Pflegeplanung nicht nur auf diese Punkte, obwohl sie eine gewisse Fokussierung anstrebt.

6 Q-Sys AG Seite 6 2. Einführungspaket Diese Pflegedokumentation erfordert an entscheidenden Stellen mehr professionelle Überlegungen und ist daher geeignet, die Pflegequalität verbessern zu helfen. Sie nutzt, aber sie ersetzt nicht die Fachkenntnis der Pflegenden, und sie erledigt auch nicht die Führungsaufgaben von Vorgesetzten. Damit dieser Qualitätsaspekt und die Verbindung mit der RAI-Philosophie zum Tragen kommen, bietet die Q-Sys AG die Dokumentation ausschliesslich als Schulung an. Dazu muss in der Institution eine Projektverantwortliche bestimmt sein, die während der Einführung und Schulung die Begleitung der Mitarbeitenden sicherstellt und auch danach die im Alltag unterstützt. Einführungs-Paket Pauschalpreis: Fr. 2'700.- plus MwSt. (Einführungs- und Vertiefungs-Schulung inkl. Dokumente) telefonische Beratung und Klärung der Bedingungen (Projektverantwortliche, Schulung usw.) 3 h Einführungsschulung im Haus an konkreten Bewohnerinnen dieses Hauses (max. 10 Pflegefachpersonen) Beratung in Bezug auf andere im Haus eingesetzte (medizinische) Dokumentationsblätter, um die Kompatibilität mit der Pflegedokumentation herzustellen spezielle Hotline während der Einführung 3 h Vertiefungsschulung im Haus mit Besprechung der umgesetzten Planungen (dieselben Personen, die die Einführung besucht haben) CD mit den Formularen, Wegleitung und weiteren praxiserprobten Zusatzblättern wie: - Sturzprotokoll - Miktions- und Stuhlprotokoll - Schmerzprotokoll - Wundprotokoll - Trinkmengen- und Bilanzblätter Einrichtungen, die die Schulung für mehrere Personengruppen von der Q-Sys AG durchführen lassen möchten, können zusätzlich buchen: Einführungs- + Vertiefungsschulung für bis 10 Pflegefachpersonen (Pauschalpreis: 1 x 3 Stunden, pauschal Fr plus MwSt.) Ausserdem können nach einer gewissen Laufzeit (Empfehlung 6 Monate) weitere Coachings (Besprechung der Dokumentationen mit Anwendungsberatung) bezogen werden, unabhängig davon, ob weitere Schulungen von der Q-Sys AG oder durch hauseigene Kräfte durchgeführt worden sind. (Stundenansatz Fr plus Spesenpauschale halber Tag von Fr plus MwSt.)