Chirurgische Therapie der morbiden Adiposita

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1 corbis Chirurgische Therapie der morbiden Adiposita Die morbide Adipositas nimmt in den westlichen Industriestaaten immer mehr zu. Chirurgische Gegenmaßnahmen kommen immer häufiger zum Einsatz: So wurden weltweit bisher mehr als Gastric banding-operationen durchgeführt. Im ersten postoperativen Jahr wird damit eine 50prozentige Reduktion des Übergewichts angestrebt. Von Reinhard P. Mittermair* Übergewicht und Fettleibigkeit (Adipositas) sind definiert als eine Vermehrung des Körpergewichtes durch eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfettanteiles. Das Wort Adipositas leitet sich vom lateinischen Wort Adeps, das Fett, ab. Ein weiteres Synonym für Fettleibigkeit ist Obesitas, das sich aus dem lateinischen Wort Obesus, das Fett oder wohlgenährt, ableitet. Adipositas ist eine chronisch familiäre Erkrankung, die in genetisch prädisponierten Individuen auftritt, wenn sie einer entsprechenden Umwelt ausgesetzt sind. Fast immer kann der adipöse Phänotyp als das Resultat einer Interaktion prädisponierender Erbanlagen mit Umweltfaktoren wie hyperkalorischer, fettreicher Ernährung und Bewegungsmangel interpretiert werden. Eine graduierte Klassifizierung der Adipositas ist sinnvoll, um jene Personen zu identifizieren, die ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko haben, und um adäquate Therapiestrategien entwickeln zu können. Die Klassifizierung der Adipositas erfolgt mit Hilfe des Körpermasseindex (Bodymass-Index = BMI). Der BMI ist der Quotient aus Gewicht und dem Quadrat der Körpergröße (WHO 1997) (siehe Tab. 1). Nach BROCA errechnet sich das Normalgewicht in Kilogramm aus der Körpergröße in Zentimeter minus 100. Das heißt, das Normalgewicht einer Person mit einer Körpergröße von 170 Zentimeter wäre 70 Kilogramm. Das Idealgewicht beim Mann liegt bei zehn Prozent unter der Brocazahl und bei der Frau bei 15 Prozent unter der Brocazahl. Ein Patient mit einer Körpergröße von 170 Zentimeter und einem Gewicht von 120 Kilogramm hat einen 52

2 s Klassifikation der Adipositas nach dem BMI BMI von 41,5. Sein Normalgewicht nach BROCA würde 70 Kilogramm betragen, sein Idealgewicht läge jedoch bei 63 Kilogramm. Das bedeutet ein Übergewicht (Excess Weight) von 57 Kilogramm = 90 Prozent Übergewicht. Wenn der Patient nur 30 Kilogramm abnimmt, bedeutet dies einen Übergewichtsverlust (Excess Weight Loss = EWL) von 52 Prozent. Dieser Parameter charakterisiert das postoperative Gewichtsverhalten und wird als Referenzwert zur Erfolgsbeurteilung der Therapiemaßnahmen angegeben. Im ersten postoperativen Jahr wird eine 50prozentige Reduktion des Übergewichtes angestrebt. Excess Weight Loss = [Gewichtsverlust (kg) : Übergewicht (kg)] x 100% BMI = Gewicht kg : Größe (m) 2 Beispiel: Größe 170 cm - Gewicht 120 kg BMI= 120:(1,7) 2 = 120:2,89 = 41,5 kg /(m) 2 Normalgewicht: 18,5-24,9 Übergewicht: 25,0-29,9 Adipositas Grad 1: 30,0-34,9 Adipositas Grad 2: 35,0-39,9 Adipositas Grad 3: > 40 Super-Obesity: > 50, 225% des Idealgewichts Tab. 1 Die morbide Adipositas (BMI >40) nimmt in den westlichen Länder stetig zu. Die klinische Relevanz von Übergewicht und Adipositas wurde in der Vergangenheit häufig unterschätzt. Wichtigstes Ziel der Adipositasbehandlung muss die Senkung von Inzidenz und Prävalenz der adipositasbedingten Folgeerkrankungen sein, um Morbidität und Mortalität der Bevölkerung entscheidend zu senken. Zu diesen Co- Morbiditäten zählen Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, KHK, Gallensteine, Krebserkrankungen (Mammakarzinom, Kolonkarzinom) und orthopädische Probleme. Vielfach wurden in den letzten Jahren Anstrengungen unternommen, die Kosten der Adipositas im volkswirtschaftlichen Rahmen zu erfassen. 53

3 Gastric Banding: vorher Die International Association for the Study of Obesity schätzt die Kosten für Adipositas und ihre Folgen auf zwei bis acht Prozent der Gesamtkosten des amerikanischen Gesundheitssystems, dies bedeutet beispielsweise für die USA 100 Milliarden US$ im Jahr. Zusätzlich versterben jährlich in den USA Menschen an den Folgen der Adipositas. Ohne eine konservative Vorbehandlung sollte keine bariatrische Operation durchgeführt werden. In jedem Fall ist die medikamentöse Therapie der Adipositas eine zusätzliche Maßnahme, welche die diätetischen und verhaltenstherapeutischen Therapieansätze unterstützen kann. So erzielen Xenecal (Orlistat), ein Pankreaslipase-Inhibitor, welcher die Absorption von bis zu einem Drittel des aufgenommenen Fettes blockieren kann, und Reductil (Sibutramine), ein Appetitzügler, einen Gewichtsverlust von zehn Prozent. Mehr als ein Drittel der Patienten hielt mittermair den Gewichtsverlust für zwei Jahre. Konservative Therapiemaßnahmen jedoch haben in Bezug auf eine dauerhafte Reduktion des Körpergewichts bei morbid Adipösen in den meisten Fällen keinen Erfolg. Nur etwa drei Prozent dieser Patienten können nach einer nicht-operativ erzielten Gewichtsreduktion auf längere Sicht einen BMI von unter 30 halten. Diese Tatsache hat seit Mitte des 20. Jahrhunderts zur Entwicklung verschiedenster operativer Behandlungsmethoden geführt. Chirurgische Therapie Folgende Voraussetzungen müssen für eine operative Therapie der Adipositas erfüllt werden: 1) Vorliegen einer morbiden Adipositas (BMI > 40) oder eines BMI zwischen 35 und 40 bei Vorliegen einer schweren Adipositas-assoziierten Begleiterkrankung, wie zum Beispiel Diabetes mellitus, Hypertonie oder Arthrosen. 2) Ausführliche Information und Aufklärung des Patienten über Operationsmethode, Wirkungsweise des Eingriffs und mögliche postoperative Risiken und Komplikationen, sowie Folgeoperationen. 3) Präoperative Untersuchung durch einen Internisten und Psychiater. Die bariatrische Chirurgie unterscheidet sich derzeit in malabsorptive (Verhinderung der Verwertung von aufgenommenen Kalorien) und nahrungsrestriktive (Verminderung der Kalorienzufuhr) Eingriffe, oder aus einer Kombination beider Verfahren. Die stereotaktische Elektrokoagulation des hypothalamischen Hungerzentrums oder abdominelle Stammvagotomien zeigten keine befriedigenden Ergebnisse. Der intragastrische Magenballon besteht aus Silikon und wirkt wie ein Bezoar. Zur alleinigen Behandlung der morbiden Adipositas ist dieses Verfahren nicht geeignet. Lipektomien oder Fettabsaugungen können prozentuell nur geringe Mengen des Gesamtfettes entfernen und sind deshalb für eine medizinisch signifikante Gewichtsreduktion unbedeutend. Die Vorteile der laparoskopischen gegenüber der offenen Chirurgie sind hinlänglich bekannt. Aus diesem Grund werden nur noch die derzeit aktuellsten laparoskopischen bariatrischen Operationstechniken beschrieben. Laparoskopische Operationsmethoden Malabsorbtion: Biliopankreatische Diversion und Duodenal Switch Operationen Magenrestriktionsverfahren: Gastric banding und Vertikale bandverstärkte Gastroplastik Kombination dieser Verfahren: Magenbypass Magenschrittmacher 1) Malabsorbtion: Biliopankreatische Diversion/Duodenaler Switch (BPD) Die Biliopankreatische Diversion wurde ursprünglich von Scopinaro entwickelt und später als sogenannter Duodenaler Switch weiterentwickelt. Dabei wird die große Kurvatur des Magens reseziert und aus dem Rest eine Art Schlauch gebildet (sleeve resection). Der Magenschlauch hat ein Fassungsvolumen von 200 bis 250 ml. Das Duodenum wird knapp postpylorisch durchtrennt und an das distale Ende eines 250 Zentimeter oral der Ileocöcalklappe durchtrennten Ileums 54

4 DFP - Literaturstudium angeschlossen. Der proximale Anteil des durchtrennten Ileums wird 50 bis 100 Zentimeter oral der Ileocöcalklappe seitlich in das distale Ileum eingepflanzt (Abb. 1). Hervorragende Langzeitergebnisse in Bezug auf die Gewichtsreduktion mit einem EWL von bis zu 80 Prozent wurden beim BPD beschrieben. Die Mortalitätsrate bei BPD beträgt ein Prozent. Die häufigsten Komplikationen sind Hernien (zehn Prozent), Ulcera (acht bis zwölf Prozent), Dünndarmstenosen (ein Prozent), Wundinfektion (ein Prozent), Wunddehiszenz (ein Prozent), Thrombosen (0,5 Prozent) und Lungenembolien (0,5 Prozent). Späte ernährungsbedingte Komplikationen sind die Anämie (fünf bis 40 Prozent) und Eiweißmangel (sieben bis zwölf Prozent). Obgleich nicht als eine Komplikation betrachtet, ist die Änderung der Darmtätigkeit mit drei bis fünf übelriechenden Stuhlgängen (Steatorrhö) pro Tag typisch. 2) Magenrestriktionsverfahren Vertikale bandverstärkte Gastroplastik Die Vertikale bandverstärkte Gastroplastik (VBG) wurde 1982 erstmals von Mason beschrieben. Bei der Gastroplastik wird der Magen permanent in zwei Kompartimente unterteilt. Der obere Teil wird als sogenannter Pouch bezeichnet, der untere distale Teil entspricht dem normalen Magen. Der relativ kleine Pouch führt zu einem frühen Sättigungsgefühl und Volumenrestriktion. Ein Band oder Ring wird am distalen Ende des Pouch plaziert, welches die Geschwindigkeit, mit welcher der Pouch entleert werden kann, verringert (Abb. 2). Der 30 ml oder weniger Volumen umfassende Pouch wird konstruiert, indem Klammern vertikal über dem Magen, parallel zum oberen Anteil der kleinen Kurvatur am Winkel von His endend plaziert werden. Die VBG war früher in den USA die am häufigsten durchgeführte bariatrische Operation. Andere Operationsmethoden sowie verschiedene Komplikationen wie Striktur des Pouches, Dehiszenz der Klammern, Gewichtszunahme, häufiges Erbrechen und eine rund 30prozentige Reoperationsrate führten zu einem Verdrängen dieser Operationsmethode. Der durchschnittliche EWL bei drei bis fünf Jahren liegt bei 30 bis 60 Prozent. Gastric Banding Derzeit haben sich drei vergleichbare Bandsysteme im Bereich der bariatrischen Chirurgie etabliert. Das Adjustable Silicon Gastric Band (LAP- BAND, Bio-Enterics, Inamed Corporation), das A.M.I. Soft Gastric Band (A.M.I. Agency for Medical Innovations) und das Swedish Adjustable Gastric Band (SAGB, Obtech, Ethicon, Johnson&Johnson, Abb. 3). Das LAP- BAND und das A.M.I. Soft Gastric Band bestehen aus einem weichen Silikon, wobei die innere Oberfläche mit einem glatten Ballon ausgekleidet ist. Das SAGB besteht ebenfalls aus Silikon, das zusätzlich mit einem Dacronnetz verstärkt ist. Es werden vier Trokare positioniert: der erste zwölf Millimeter-Trokar rund eine handbreit oberhalb des Nabels, der zweite zwölf Millimeter Trokar direkt unterhalb des Xyphoids (Leberretraktor), der 15 Millimeter Trokar für die Kamera unterhalb des linken Rippenbogens und ein fünf-millimeter- Trokar epigastrisch nahe dem linken Rippenbogen. An der Universitätsklinik Innsbruck wird fast aussschließlich die Pars flaccida Technik angewendet. Hierbei erfolgt die Dissektion der Pars flaccida des Lig. hepatogastricum. Der rechte Zwerchfellschenkel lässt sich so darstellen. Im Winkel zwischen Zwerchfellschenkel und ösophagogastralem Übergang wird im gefäßlosen Teil des gastrophrenischen Ligaments der Dissektionskanal präpariert. Dieser Tunnel wird mit dem atraumatischen biegsamen Instrument Goldfinger (Obtech Medical AG) unterfahren. Das Band wird nun am Goldfinger fixiert und hinter dem Magen durchgezogen und geschlossen. Das Fettgewebe an der kleinen Kurvatur und der vordere Vagus-Nerv werden im Bandsystem eingeschlossen. Dann wird ein proximaler Pouch von rund zehn Milliliter gebildet und mit vier nicht resorbierbaren sero-serösen Nähten Gastric Banding: nachher

5 DFP - Literaturstudium Biliopancreatische Diversion/ Duodenal Switch gesichert. Nachdem der Schlauch über den xyphoidalen Trokar herhausgezogen wurde, wird das Pneumoperitoneum aufgelassen und der Schlauch durch eine neue Inzision mit dem Port am Sternum verbunden. Über diesen Port kann der Stomadurchmesser zwischen beiden Magenanteilen postoperativ durch Auffüllen oder Ablassen des Ballonsystems beliebig oft verstellt werden. Abb. 1 Vertikale bandverstärkte Gastroplastik Abb. 2 Als Injektionsflüssigkeit wird ein Kontrastmittel (Jopamiro 200, Astra, AB, Schweden) verwendet, um einerseits die Bänder sichtbar zu machen und andererseits konstante nicht diffundierbare Füllmengen zu erreichen. Die zugeführte Nahrung wird zunächst im kleinen Pouch vorverdaut, um dann über das Stoma in den Restmagen weiterzugelangen. Während dieser Zeit ist eine weitere Nahrungszufuhr aus Platzmangel im Pouch nicht möglich, und die Patienten entwickeln durch die Wandspannung ein Sättigungsgefühl. Gewichtsverlust und Nahrungsaufnahme können individuell den Bedürfnissen des Patienten angepasst werden. Das gastric banding wirkt speziell bei binge-eaters (Patienten, die viele und große Nahrungsmengen zu sich nehmen). Weltweit wurden bisher mehr als dieser Magenbandoperationen durchgeführt, hauptsächlich jedoch in Europa, Australien und Lateinamerika. Seit Juni 2001 ist das LAP-BAND auch in den USA von der FDA zugelassen. Langzeitergebnisse in Bezug auf die Gewichtsreduktion mit einem EWL von rund 70 Prozent werden berichtet. In den USA wurde ein EWL von 41 bis 53 Prozent beschrieben, dies dürfte jedoch mit der sogenannten Lernkurve in Zusammenhang stehen. Die Mortalitätsrate liegt bei 0 bis 0,1 Prozent. Hauptkomplikationen sind die Bandmigration (bis zu 4,6 Prozent) und die Pouchdilatation mit/ohne Bandrutschen (bis zu 13,4 Prozent). Die Implantation eines verstellbaren Magenbandes stellt eine sichere und vor allem effektive Methode zur Behandlung der morbiden Adipositas dar. Der größte Vorteil dieser Operationsmethode liegt jedoch darin, dass weder Magen noch Darm eröffnet oder durchtrennt werden und somit die Anatomie und die Verdauungsphysiologie intakt bleiben. 3) Kombination Magenrestriktion Malabsorbtion Roux-Y-Magenbypass alle abb mittermair Gastric banding Abb. 3 Bereits 1967 wurde von Mason und Ito der Magenbypass als Behandlungsmethode der morbiden Adipositas beschrieben. Der Magenbypass kombiniert beide Operations-Methoden, nämlich die Magenrestriktion mit einem dadurch unmittelbaren Völle- und Sättigungsgefühl und einem Malabsorbtionseffekt durch eine lange Roux-Y- Anastomose (Abb. 4). Zuerst wird ein kleiner proximaler Magenpouch (15 ml) gebildet und danach 75 bis 150 Zentimeter distal der Gastrojejunostomie eine Jejunojejunostomie (Roux-Y) durchgeführt. Je länger die Schlinge, umso größer ist der Gewichtsverlust. Bei der Aufnahme von raffiniertem Zucker kommt es zu unangenehmen Nebenwirkungen, nämlich dem Dumpingsyndrom (Tachykardie, Schwitzen, Schwäche, Übelkeit, Diarrhoe). Diese Symptome gehen mit Veränderungen der intestinalen Peptide einher, besonders mit einer Erhöhung des intestinalen Glukagons. Letzteres ist ein Hormon, das im Ileum vorkommt und hier abgesondert wird. Verständlicherweise vermeiden diese 56

6 DFP - Literaturstudium Roux-Y-Magenbypass mittermair Patienten jene Nahrungsmittel, die das Dumpingsyndrom verursachen. Der laparoskopische Roux-Y-Magenbypass wurde 1993 von Wittgrove und Clark eingeführt. Der durchschnittliche EWL liegt bei 60 bis 70 Prozent, die Mortalitätsrate liegt bei null bis 2,5 Prozent. Hauptkomplikationen sind die Anastomosendehiszenz (0,5 bis neun Prozent), Ulcera (vier bis 16 Prozent), die perniziöse Anämie (Vit. B12- und Eisenmangel) und andere Vitamin- und Mineralstoffdefizite mit bis zu 73 Prozent. Der Roux-Y-Magenbypass stellt derzeit in den USA den Gold-Standard der bariatrischen Chirurgie dar. In Europa wird diese OP-Methode haupsächlich bei Therapieversagern (zum Beispiel Bandmigration nach Gastric banding) oder bei Sweet-eatern eingesetzt. 4) Magenschrittmacher 1995 entdeckten Cigaina et al. bei Tierversuchen mit Schweinen, dass die elektrische Stimulation der Magenwand das Fressverhalten der Tiere insofern beeinflusst, als sie weniger Nahrung zu sich nahmen. Im Februar 2000 wurde in den USA und in Europa eine randomisierte, Placebo-kontrollierte Doppelblindstudie gestartet, um die klinische Wirksamkeit und Sicherheit des Transcend Implantable Gastric Stimulators (IGS) zu überprüfen. Das IGS besteht aus zwei Elektroden, die in die Magenwand mit einer Nadel eingeführt werden. Eine Leitung verbindet die Elektroden mit dem 60x40x10,3 mm großen Stimulator, der unter dem linken Rippenbogen in eine subkutane Tasche eingepflanzt wird und von außen jederzeit programmiert werden kann. Die Elektroden werden unter gastroskopischer Kontrolle strikt intramural am gastroösophagealen Übergang platziert. Die Ein- und Austrittsstelle der Nadel sollen 2,5 Zentimeter von einander entfernt sein. Die Sonde wird proximal mit zwei PDS-Nähten und distal mit einem Clip befestigt. Danach wird das Leitungssystem extrakorporal mit dem Schrittmachersystem verbunden. Abb. 4 Nach einem follow-up von drei Jahren zeigt sich ein EWL von 24 Prozent. Bisher gab es keine lebensbedrohlichen oder tödlichen Komplikationen, die Elektrodendislokationsrate lag bei bis zu 25 Prozent. Im Vergleich zu den anderen laparoskopischen bariatrischen Operationstechniken schneidet der Schrittmacher schlecht ab. Weitere Studien werden nötig sein, um die Effektivität dieses Euro teuren Systems (fünfmal so teuer wie ein Magenband) zu bestätigen. Zusammenfassung Die morbide Adipositas ist eine chronische Erkrankung, die als Schrittmacher für eine hohe Inzidenz von Co- Morbiditäten und für eine insgesamt erhöhte Mortalität angesehen werden muss. Das beste und wirkungsvollste Mittel bei der Behandlung der morbiden Adipositas ist die laparoskopische bariatrische Chirurgie. Hervorragende Langzeitergebnisse in Bezug auf die Gewichtsreduktion mit einem EWL von bis zu 80 Prozent wurden beim BPD beschrieben. Aufgrund des komplexen und schwierigen chirurgischen Eingriffes wird diese Operations-Methode jedoch nur eine Alternativvariante bleiben. Das Gastric banding und der Roux- Y-Magenbypass stellen für den geübten Chirurgen eine einfache, sichere und effiziente Operationsmethode dar. Mit einem EWL von rund 70 Prozent und einer niedrigen Mortalitäsrate wird auch in Zukunft in den USA der Roux-Y-Magenbypass und in Europa das Gastric banding der Goldstandard bleiben. Literatur beim Verfasser *) Univ. Prof. Dr. Reinhard P. Mittermair, Universitätsklinik für Chirurgie/Klinische Abteilung für Allgemeine und Transplantationschirurgie, Medizinische Universität Innsbruck, Anichstrasse 35, 6020 Innsbruck; Tel. 0512/504/22 911; Fax: 0512/ ; reinhard.mittermair@tirol.com Herausgeber: Klinische Abteilung für Allgemeine und Transplantationschirurgie, Universitätsklink für Chirurgie, Medizinische Universität Innsbruck Lecture board: Prof. Klaus Schönleben, Direktor der Chirurgischen Klinik des Klinikums der Stadt Ludwigshafen, Univ. Prof. Dr. Gerhard Szinicz, Landeskrankenhaus Bregenz/Chirurgie Univ. Prof. Dr. Gerold Wetscher, Bezirkskrankenhaus Schwaz/Chirurgie Diesen Artikel finden Sie auch im Web unter 58