Bariatrische Chirurgie

Transkript

1 Bariatrische Chirurgie BNG Jahrestagung 2010 Matthias Kemen Evangelisches Krankenhaus Herne

2 Leitlinie bariatrische Chirurgie Bei Patienten mit einem BMI 40 kg/m2 ohne Kontraindikationen ist bei Ausschöpfung oder geringer Erfolgsaussicht der konservativen Therapie eine bariatrische Operation indiziert. (starker Konsens, A). Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten sind dann ausgeschöpft, wenn durch eine multimodale konservative Therapie innerhalb eines definierten Zeitraumes das Therapieziel nicht erreicht und gehalten wurde; als Therapieziele werden bei einem BMI von 35-39,9 kg/m² >15 % und bei einem BMI über 40 kg/m² >20 % Verlust des Ausgangsgewichts gefordert. Zeitraum: 6 Mo Intervention, 6 Mo Kontrolle AWMF/in Druck

3 Leitlinie bariatrische Chirurgie AWMF/in Druck Bei Patienten mit einem BMI zwischen 35 und 40 kg/m2 und mit einer oder mehreren adipositas-assoziierten Folge-/Begleiterkrankungen (z.b. Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzkrankheit, etc.) ist ebenfalls eine chirurgische Therapie indiziert, sofern die konservative Therapie ausgeschöpft ist oder geringe Erfolgsaussicht hat. (starker Konsens, A).

4 Leitlinie bariatrische Chirurgie AWMF/in Druck Kontraindikationen: aktive Substanzabhängigkeit instabiler psychopathologischer Zustand unbehandelte Bulimia nervosa fehlende langfristige medizinische Betreuung Leberzirrhose aktive konsumierende Grunderkrankung (mäßiger Konsens)

5 Adipositaschirurgie Interventionsmöglichkeiten Malabsorption Nahrungsrestriktion Magenperistaltik

6 Leitlinie bariatrische Chirurgie AWMF/in Druck Obligate präoperative Gastroskopie: GERD Gastritis, Hp. Status, gfs. Eradikation Ulkusausschluss

7 Vertikale Gastroplastik(VBG) Mason et al., Ann Chir(1975) Nahrungsrestriktion - kleiner Pouch - verzögerte Entleerung - Sättigungsgefühl Nachteil - ungehinderte Aufnahme flüssiger Kalorien - schwierige RückfR ckführung - laparoskopisch sehr schwierig

8 Endoskopische Aspekte (VBG) Pouchausgang nicht variierbar Pouchausgang nicht dilatierbar Restmagen mit dünnlumigen Endoskop beurteilbar? keine ERCP möglichm spezielle endoskopische Beurteilung - Pouchgröß öße - Pouchfistel

9 Gastric banding(sagb) Kuzmak, Obes Surg(1991) Silicon adjustable gastric banding(sagb) gleiches Wirkprinzip wie VBG Vorteile laparoskopische Technik leichte Rückführung ungehinderter endosk. Zugang

10 Gewichtsabnahme nach restriktiven Eingriffen am Magen Husemann, Chir Gastrenterologie(2003) BMI, kg/m 2 (Mittelwert + SD) Monate nach OP VBG (n=165) 50,5 36,5 34,5 34,0 32,4 31,1 32,5 SAGB (n=101) 46,7 38,8 34,8 32,7 31,5 29,8 --

11 Surgical treatment of servere obesity with an adjustable gastric band Ceelen, Ann Surg 237:10 (2003) Entwicklung des postoperativen Bodymaßindex (BMI) BMI prä n = 625 Zeit (m)

12 Surgical treatment of servere obesity with an adjustable gastric band Ceelen, Ann Surg 237:10 (2003) EFFEKTE DER CHIRURGIE BEI KOMORBIDITÄT Hypertension präoperativ n 161 % 26 postoperativ n 98 % p* 16 <.0001 osteoartikuläre Krankheiten <.0001 Diabetes <.0014 *chi-square Test

13 Gastric banding - Komplikationen - Pouchdilatation - Ösophagusdilatation - Slippage - Bandpenetration - Portinfektion

14 Endoskopische Aspekte Gastric banding(sagb) Band komplett entblockt? mit jedem Endoskop passierbar (ERCP möglich) m spezielle endoskopische Beurteilung: - Pouchgröß öße und -ausgang - Reflux - Ösophagusdilation (Pseudoachalasie) - Bandpenetration

15 Magenbypass (Roux-Y) RYGB Mason, Ann Surg(1975) Restriktion und Malabsorption Aufteilung in alimentären(a) und bilio-pankreatischen(b) Schenkel b 75cm c a 150cm Vorteile laparoskopische Durchführbarkeit hohe Effizienz Nachteile schwierige Rückführung schwieriger endoskopischer Zugang zum Restmagen und Duodenum

16 Funktion proximaler RYGB - Sättigungsgefühl nach Aufnahme geringer Nahrungsmengen (Restriktion) - Kontrolle der Kalorienverwertung (durch malabsortive Komponente) - Länge des Dünndarms, der in Funktion ist, entscheidet über das Maß der Malabsorption - postoperativ verfahrensunterstützte Umstellung des Ess- und Trinkverhaltens und der Ernährung - verhindert Aufnahme hochosmolarer (süßer) Nahrung (Dumping) - hormonelle Veränderungen (z.b. Ghrelin, Insulin)

17 Restriktive Verfahren vs. Bypassverfahren Autor Jahr Methode EWL [%] Komorbidität Level Sugermann Ann Surg Buchwald JAMA Weber Ann Surg VGB vs. RYGB GB vs. RYGB LAGB vs. LRYGB 37 vs. 64 (3y) 48 vs. 62 RYGBP effektiver Diabetes 76,8% 42 vs. 54 (2y) k.a. komplett gebessert Hypertonie 61,7% LRYGBP effektiver Schlafapnoe 83,7% Ib IIa IIb Mognol Obes Surg 2005 LAGB vs. LRYGB 46 vs. 73 (2y) k.a. IV VGB Vertical Banded Gastroplasty; RYGB Roux-en-Y Gastric Bypass; GB Gastric Banding; LAGB laparoskopisches Gastric Banding; LRYGB laparoskopischer Roux-en-Y Gastric Bypass; EWL excessive weight loss.

18 Chirurgie ist sehr lange wirksam Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:

19 Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357: Unadjusted Cumulative Mortality

20 Endoskopische Aspekte: RYGB Ösophagus, Magenpouch und Jejunum erreichbar Restmagen nur laparoskopisch zugänglich (so auch ERCP möglich) m b 75cm c a 150cm spezielle endoskopische Beurteilung - Pouchgröß öße - Pouchfistel - Anastomose (Stenose,, Ulcus)

21 Biliodigestive Diversion(BD) Scopinaro, Obes Surg(1991) Restriktion und Malabsorption Aufteilung in alimentären und biliopankreatischen Schenkel subtotale Gastrektomie kurzer gemeinsamer Dünndarmschenkel Vorteile laparoskopische Durchführbarkeit höhere Effizienz Nachteile Morbidität erhöht schwierige inkomplette Rückführung kein endoskopischer Zugang zum Duodenum

22 Endoskopische Aspekte Biliodigestive Diversion(BD) Ösophagus, Magenpouch und Jejunum erreichbar kein Restmagen keine ERCP möglichm spezielle endoskopische Beurteilung - Pouchgröß öße - Pouchfistel - Anastomose (Stenose,, Ulcus)

23 Biliodigestive Diversion mit Duodenal Switch(DS) Gagner, Obes Surg(2000) Restriktion und Malabsorption Aufteilung in alimentären und biliopankreatischen Schenkel Pyloruserhaltende Magenteilresektion kurzer gemeinsamer Dünndarmschenkel Vorteile laparoskopische Durchführbarkeit höhere Effizienz Nachteile schwierige inkomplette Rückführung kein endoskopischer Zugang zum Duodenum

24 Endoskopische Aspekte Biliodigestive Diversion mit Duodenal Switch(DS) Ösophagus, Magen mit Pylorus und Jejunum erreichbar Schlauchmagen vorhanden keine ERCP möglichm spezielle endoskopische Beurteilung - Schlauchmagenbefund - Ausschluss Magenfistel - postpylorische Anastomose (Stenose,, Ulcus)

25 Sleeve Effekte: Restriktion Ghrelin-Effekt Magenentleerung

26 Sleeve (Diabetes mellitus II) Nocca et al. Obes Surg Mar 4 : Heilung 78 % N.Basso et al., 2008: Heilung 73,3 % Lacy et al., 2008: Diabetes < 5 J Heilung: 100% Diabetes > 5 J Heilung: 73,2 %

27 Effekt auf Co-Morbiditäten Buchwald et al. 2004

28 Effekte der verschiedenen Operationen Weiner et al Veränedrungen in Prozent Positiv-Negativ-Effekt-Ratio (3224 Patienten) V 80 e r 70 b 60 e 50 s s 40 e 30 r 20 u n 10 g 0 / Magenband Magenbypass BPD BPD-DS H Diabetes e Hochdruck i l Hypertrigylceridämie u Eisenmangel 5, n Vitaminmangel g

29 Komplikationen Früh Spät LAGB % % RYGB % % Biertho, J Am Col Surg 2003 Weber, Ann Surg 2004 Rosenthal, Obes Surg 2006 Pankh, J Am Col Surg 2006

30 Mortalität Mortalität LAGB 0.05 % RYGB 0.5 % Schauer, Ann Surg 2000 Hige, Surg 2000 Biertho, J Am Col Surg 2003 Chag, Surgery 2004 Weber, Ann Surg 2004 Rosenthal, Obes Surg 2006 Pankh, J Am Col Surg 2006

31 Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis Buchwald, JAMA 292:1724 (2004) Gastricbanding Gastroplastik Roux-en-Y Biliopankreatische Diversion Excess weight loss 47,5 % 56 % 61 % 70% Mortalität 0,05% 0,2% 0,5% 1,1% Magen nein ja ja ja invasiv Laparoskopie +++ +/ Überwachung Studien Patienten

32 Jejunoileostomie Kremen et al., Ann Chir(1954) maximale Malabsorption blind loop Syndrom Ergebnisse: sehr effektiv Nachteile -schweres Kurzdarmsyndrom -Analekzeme, - rhagaden -sekundärer Hyperpara. obsolet seit 1980

33 Foregut Theorie Exclusion des Duodenums -positiver Inkretineffekt Rubino et.al, Ann Surg, 2006

34 Hindgut Theorie schnelle Nahrungspassage nicht vollständige enzymatische Aufspaltung endogene Hochregulation von GLP-1 durch vermehrte Produktion in den L-Zellen des Ileums Mason E. Obes Surg , Rubino et.al, Ann Surg, 2006

35 Novel Gastrointestinal Interventional Therapies Ileal Transposition hohe Antwort von GLP-1 und PYY auf Nahrungsaufnahme Gewichtsreduktion Verminderte Nahrungsaufnahme Verbesserte Glukosekontrolle

36 Novel Gastrointestinal Interventional Therapies Ileal Transposition + Sleeve Gastrectomy hohe Antwort von GLP-1 und PYY auf Nahrungsaufnahme Gewichtsreduktion Verminderte Nahrungsaufnahme Verbesserte Glukosekontrolle Verminderte Ghrelinfreisetzung

37 Metabolische Chirurgie Insulinresistenz Hoch Interposition mit Sleeve -Resektion Switch Mittel Duodenale Exclusion Roux en Y Sleeve - Resektion Ileale Transposition Gastric Banding Niedrig BMI zukünftige Indikationen aktuelle Indikationen

38 Adipositaszentrum Plastische Chirurgie EvK- Hattingen Ernährungsberatung Konservatives Adipositaszentrum AKA-Bochum Chirurgie EvK-Herne Patient Selbsthilfe Gruppe Endokrinologie & Diabetologie Evk-Herne Gastroenterologie Hausarzt Psychosomatik UNI Bochum Rehvital

39 BMI < 45: rein restriktiv BMI <45 Geschlecht: weiblich Kinderwunsch Gute Compliance Big Eater Erfolgreiche Diäten, Arbeitsbindung Komorbiditäten kein Diabetes

40 mittlerer BMI: Bypass BMI Geschlecht: männlich, weiblich mit abgeschlossener Familienplanung akzeptable Compliance Komorbiditäten Diabetes, Schlafapnoe..

41 Entscheidungsbaum High BMI: malabsorptiv BMI Geschlecht: ohne Einfluss Compliance für Supplementation Komorbiditäten: Alle, speziell: Hypertriglyceridämie

42 Entscheidungsbaum Extrem- BMI: Stufentherapie BMI >60, ASA >III Geschlecht: ohne Bedeutung Compliance für Mehrfachbehandlungen Komorbiditäten Ohne Einfluss

43

44 Chirurgie ist langfristig wirksam Sjostrom L, NEJM 2004, 23

45 Operationsverfahren

46 Perioperative Komplikationen nach VBG und SAGB Komplikationen Häufigkeit VBG SAGB ohne Wundinfekt tiefe Venenthrombose Lungenembolie Pneumonie Anastomosenfistel Letalität 91,4 7,3 0,7 0,7 0,2 0,4 0,2 96,1 3,1 0,8 0 0,8 -- 0