Adipositas- und Metabolische Chirurgie

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Elke Beyer
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1 Adipositas- und Metabolische Chirurgie Thomas P. Hüttl 7. Süddeutscher Hypophysen- und Nebennierentag für Patienten MPI München, 18. April 2015

2 Verständnis Chirurgie = einzig effektive Therapie bei extremer Adipositas Chirurgie = Therapieoption bei schwer einstellbarem Diabetes Metabolische Chirurgie Adipositas ist nicht heilbar Dünner Dicker (4-D-Regel) Aktuelle Entwicklungen International Obesity Taskforce aus FOCUS 46/2003

Metabolische Chirurgie Adipositas ist nicht heilbar Dünner Dicker

3 Behandlungsverfahren Konservativ: - Programme zur Gewichtsabnahme - Pharmazeutische Präparate Interventionell: - endoskopisch (Magenballon, Endobypass) - operativ (Bypass, Magenband, Sleeve, BPD-DS)

Interventionell: - endoskopisch (Magenballon,

4 Klassische Indikation Adipositas III (BMI > 40 kg/m²) Adipositas II (BMI > 35 kg/m²) + Folge- / Begleiterkrankungen (z.b. Diabetes, Hypertonus) intensive konservative Therapie ausgeschöpft oder geringe Erfolgsaussicht Compliance / Adhärenz Runkel, Hüttl et al. (2010) S3-Leitlinie Adipositas-Chirurgie

Diabetes, Hypertonus) intensive konservative Therapie ausgeschöpft oder

5 Realität in Deutschland Stufenkonzept 11/ kg BMI 110 kg/m² konserv. stat. Therapie 12/ kg BMI 91 kg/m² Ballon 7/ kg BMI 81 kg/m² Sleeve 9/ kg BMI 49 kg/m² 11/ kg BMI 45 kg/m² Wiederherstellungs-OP

Therapie 12/2010 310 kg BMI 91 kg/m² Ballon 7/2011 276 kg

6 Metabolische Chirurgie Tödliches Quartett (abdominelle) Fettleibigkeit Bluthochdruck Dyslipidämie Insulinresistenz / Diabetes MBC = gewichts(un)abhängige chirurgische Therapie mit dem Ziel der Besserung von Diabetes, Hochdruck, Dyslipidämie und Adipositas Bild: SZ März 2002

Diabetes MBC = gewichts(un)abhängige chirurgische Therapie mit dem

7 Metabolische Chirurgie Bei Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 2 kann im Einzelfall bereits bei einem BMI zwischen 30 und 35 kg/m² eine bariatrische OP erwogen werden. Seit 2011: FDA (USA) anerkennt BMI > 30 kg/m² + DMT2 als morbide Adipositas * Runkel, Hüttl et al. (2010), S3-Leitlinie Adipositas-Chirurgie *H. Buchwald, Dt. Chirurgenkongress Mai 2011 München

Seit 2011: FDA (USA) anerkennt BMI > 30 kg/m² + DMT2 als morbide Adipositas * Runkel, Hüttl

8 Magenband

9 Roux-Y-Magenbypass kleiner Magenpouch (~15 ml; Restriktion) Bypass (Malabsorption) Gastro-Jejunostomie Jejuno-Jejunostomie ~ 1,5 m alimentärer Schenkel ~ 50 cm biliopankreatisch

10 Schlauchmagen

11 BPD-DS X X 1 m extreme Malabsorption aus Hüttl TP & Lang RA (2009) Intensiv 17 (5): , Thieme-Verlag

12 Magen-Ballon Spatz - Magenballon N = 18; BMI 37 kg/m², 1 Jahr 6 Monate - 16 kg (26% EWL) 1 Jahr - 24 kg (49% EWL) Machytka E. et al.: Adjustable Intragastric Balloons: A 12- month pilot trial in endoscopic weight loss management. Obes Surg 21 (2011):

13 Endo-Bypass Duodenojeunaler Bypass 61 cm undurchlässiger Sleeve Ausschaltung oberer Dünndarm schnellere Darmpassage hormonelle Wirkung? keine Operation, reversibel auf 12 Monate limitiert Kosteneffizienz? seit 2012 als NUB möglich Endo-Barrier TM aus Hüttl T.P., Kramer K.M., Wood H. Diabetologe 2010 (8)

keine Operation, reversibel auf 12 Monate limitiert Kosteneffizienz?

14 Dosisabhängige Effekte Magenband Verlust an Übergewicht (EWL) Begleiterkrankungen Typ 2 Diabetes Hypertonus Hyperlipidämie 47.4% 47.9% (29 kg) Roux Y- Bypass BPD Buchwald H et al. JAMA 2004 Verlust an Übergewicht (EWL) 61.6% (43 kg) Begleiterkrankungen 83.7% Typ 2 Diabetes Hypertonus Remissionsraten Hyperlipidämie nach Schlauchmagen-OP Typ 2 Diabetes 74 % Verlust an Übergewicht (EWL) 70.1% (46 kg) Begleiterkrankungen Bluthochdruck Typ 2 Diabetes 63 % 98.9% Hypertonus Schlafapnoe-Syndrom Hyperlipidämie 100 % Besserung/Heilung (%) Hüttl TP, Parhofer KG, et al. ZBL Chir :24-31

7% Typ 2 Diabetes Hypertonus Remissionsraten Hyperlipidämie nach Schlauchmagen-OP Typ 2 Diabetes 74 % Verlust an Übergewicht (EWL) 70.

15 Metabolische Chirurgie Konservativ vs. Bypass vs. Sleeve N = 150, 1 Jahr prospektiv, randomisiert HbA1c: 9,2 + 1,5% Endpunkt: HbA1c < 6,0% Konservativ vs. Bypass vs. BPD N = 60, 2 Jahre prospektiv, randomisiert HbA1c > 7,0% Endpunkt: Diabetesremission Schauer PR et al., N Engl J Med Apr 26;366(17): Mingrone G et al., N Engl J Med Apr 26;366(17):

16 Metabolische Chirurgie Chirurgie effektiver Langzeit-Blutzucker HbA1c Medikamente BMI Konservativ Bypass Schlauchmagen Schauer PR et al., N Engl J Med Apr 26;366(17):

17 Lebenserwartung 5-Jahres-Überleben Kohortenstudie Quebec, N = 6781 MORTALITÄT 8% 6% 4% 2% 0,68% 6,17% p < 0,001 0% OP (N = 1035) KONTROLLE (N = 5746) * Inkl. 30-Tage-Mortalität von 0,4 %!!! 9-fache Reduktion der Sterblichkeit!!! Christou NV et al. (2004), Ann Surg 240:

KONTROLLE (N = 5746) * Inkl. 30-Tage-Mortalität von 0,4 %!

18 Lebenserwartung W, 45 J, Diabetes + BMI 45 + Baritarische OP 7 Jahre höhere Lebenserwartung break even point: BMI 62 Annals of Surgery 2015, 23. Januar 2015 published Ahead-of-Print

19 Was ist postoperativ zu beachten? Frühe post-operative Phase Chirurgie & Ernährungstherapie Langfristige Nachsorge Interdisziplinarität Chirurgie & Ernährungsmedizin Psych., Hausarzt, Diabetologe Selbsthilfegruppen

20 Lebensqualität

21 Plastische Chirurgie Plastische Korrekturen sollten integraler Bestandteil des Gesamtbehandlungskonzeptes sein Runkel, Hüttl et al. (2010) S3-Leitlinie Adipositas-Chirurgie Bilder: J. Widmann, Abtlg. f. Plastische Chirurgie der CHKMB

22 Selbsthilfegruppen

23 Und wie funktioniert das?

nach Bypass - unklar Intestinales Mikrobiom - ähnlich Präbiotika - Bacteroides, Firmicuites Gallensäuren - bei Adipösen - nach OP

24 Und wie funktioniert das? Adiponektine Gastrointestinale Hormone - Sättigungshormone GLP-1/PYY - Korrelation good/poor responders - Inkretineffekt Energieumsatz nach Bypass - unklar Intestinales Mikrobiom - ähnlich Präbiotika - Bacteroides, Firmicuites Gallensäuren - bei Adipösen - nach OP Normalisierung - GS-Rezeptor FXR Sleeve Weibl. Geschlechtshormone - Abnahme bei prämenop. Mäusen Veränderte Nahrungspräferenz - Two-bottle-preference-Test (Maus) - Aktivität luststeigernder Areale Abb. aus Corteville C. et al. (2014); Chirurg 85:

25 Lebensqualität Funktionelles MRT während Exposition von hochkalorischen Essensbilder Bypass Band - Kontrolle Änderung der Nahrungspräferenz Scholtz S. et al.: Obese patients after gastric bypass have lower brain-hedonic responses to food than after gastric banding. Gut 2014 Jun 63(6): Abnehm-Hormone (GLP-1, PYY), Gallensäuren

26 Quo vadis? USA 74,5 Schweden 114,8 Benelux 99,3 Frankreich 86,0 Entwicklungsland Bayern 6,6 Deutschland 10,5 Österreich 37,9 Steigerung um Faktor 5-10 zu erwarten Schweiz 51,9 Adipositaschirurgie im internationalen Vergleich 2012 Operationen pro Einwohner ( 18 Jahre) / Jahr Quellen: Statistisches Bundesamt, öffentliche Statistiken der Länder, Berechnungen der Expertengruppe-Metabolische Chirurgie aus Hüttl TP, Klinikarzt 2014; 43 (4):

27 Metabolische Chirurgie Der gesamte fettleibige Teil der Bevölkerung, der unter Diabetes vom Typ 2 leidet, soll künftig Anspruch auf eine chirurgische Verkleinerung des Magens haben.

28 Zusammenfassung Adipositaschirurgie = alternativlos Langzeit-Begleittherapie 4-D-Regel Diabetes-Chirurgie -- Alternative bei schwer kontrollierb. Diabetes -- frühere Indikationsstellung -- interdisziplinär -- Diskrepanz Wissenschaft vs. Praxis Problemland Bayern Eingriffe an Kindern? Expertengruppe Metabolische Chirurgie Chirurgische Klinik München-Bogenhausen GmbH

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