Brustkrebs: Spezielle Situationen

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1 Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome Version D Brustkrebs: Spezielle Situationen

2 Brustkrebs: Spezielle Situationen Versionen : Dall / Fehm / Fersis / Friedrich / Gerber / Göhring / Harbeck / Huober / Janni / Loibl / Lück / Lux / Maass / Mundhenke / Oberhoff / Rody / Scharl / Schneeweiss / Solomayer Version 2016: Harbeck / Thomssen

3 Brustkrebs: Spezielle Situationen Junge Patientin Brustkrebs in der Schwangerschaft Ältere Patientin Mammakarzinom des Mannes Inflammatorisches Mammakarzinom Okkultes Karzinom, CUP ( Cancer of Unknown Primary ) Morbus Paget Maligner Phylloides-Tumor Sarkome

4 Brustkrebs bei der jungen Patientin 35 Jahre Ungünstige Tumorbiologie mit schlechter Prognose 2a B Vorteil durch adjuvante Chemotherapie 1b A ++ Vorteil durch endokrine Therapie 1b A ++ Antihormonelle Therapie (TAM) wenn möglich über 5 10 Jahre 1b B ++ Vorteil durch HER2-zielgerichtete Therapie 2b B ++ Vorteil durch Chemotherapie-induzierte temporäre Amenorrhoe 2b B +/- GnRHa als ovarielle Protektion 2 Wochen vor CHT 1b B +/- Operation wie bei 35 Jahre (BET) 2b B + Stadien II und III Vorteil durch BW-Bestrahlung 2b C + Genetische Beratung und Fertilitätsberatung 2b B ++

5 Brustkrebs in der Schwangerschaft* Diagnostik und Biopsie, wie außerhalb der Schwangerschaft 4 C ++ Staging: Ultraschall, Rö-Thorax, wenn indiziert 5 D +/- OP wie bei Nicht-Schwangeren 4 C ++ Sentinel-Node Biopsie (SLNE; nur Technetium) 4 C + SLNE im 1. Trimester 5 D +/- Sensitivität und Spezifität sind unklar 4 C ++ (während Stillzeit); Stillen sollte für 24 Stunden vermieden werden Farbstoffblau (keine Studiendaten in der 4 C -- Schwangerschaft) * Teilnahme an Registerstudie empfohlen

6 Brustkrebs in der Schwangerschaft* Bestrahlung während der Schwangerschaft 4 C - (Neo-)adjuvante Chemotherapie nur nach ++ erstem Trimester (Indikation wie bei Nicht- Schwangeren) Antrazykline: AC, EC 2b B ++ Taxane 2b B + MTX (e.g. CMF) 4 D - - Endokrine Therapie 4 D - - Anti-HER2-Therapie 3a C - - Bisphosphonate, Denosumab 4 D - * Teilnahme an Registerstudie empfohlen

7 Brustkrebs in der Schwangerschaft* Entbindung erst bei ausreichender kindlicher 2b C ++ Reife (iatrogene Frühgeburtlichkeit vermeiden) Eine Beendigung der Schwangerschaft 3b C verbessert den mütterlichen Erkrankungsverlauf nicht Entbindungsmodus wie bei gesunder 4 C ++ Schwangerer; Entbindung 3 Wochen nach Chemotherapie sollte vermieden werden Sollte eine Systemtherapie nach der 5 D ++ Entbindung fortgeführt werden müssen, kann Stillen evtl. kontraindiziert sein (cave: Toxizität!) * Teilnahme an Registerstudie empfohlen

8 Brustkrebs während Schwangerschaft / Stillperiode*: Prognose Oxford LoE Mammakarzinom während Schwangerschaft / Stillzeit Adäquate Behandlung ist essentiell Schwangerschaft / Laktation nach Mammakarzinom Prognose wird nicht verschlechtert 3a 3a * Studienteilnahme wird empfohlen

9 Geriatrische Einschätzung Spezifische Algorithmen nicht existent Toleranz gegenüber onkologischen Behandlungen variiert erheblich ( funktionelle Reserve ) Zur umfassenden geriatrischen Einschätzung (CGA) gehört die multidisziplinäre Auswertung der Prädiktoren für Morbidität und Mortalität älterer Menschen Physische, mentale und psychosoziale Gesundheit Basisaktivitäten des täglichen Lebens (Ankleiden, Körperpflege, Zubereiten des täglichen Essens, Medikamenteneinnahme, etc.) Lebensumstände, soziales Netz, Verfügbarkeit von HiIfsdienstleistern Einschätzungsinstrumente: Charlson Comorbidity Index (breit eingesetzt; verlässliche Prädiktion über 10 Jahre) 12 Prognosefaktoren zur Abschätzung des 4-Jahre-Sterberisikos Kurze Screening-Tests (eher zur qualitativen Bewertung geeignet) IADL (IADL = The Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale), G-8 Screening tool Geriatric Prognostic Index (GPI), 3 Parameter bei onkologischen Patienten (Akuterkrankung oder psychische Belastung, >3 rezeptierte Medikamente, neuropsychologische Probleme)

10 Behandlung der rüstigen älteren Patientin (Lebenserwartung > 5 Jahre und akzeptable Komorbidität) Geriatrische Einschätzung 2b B ++ Behandlung gemäß Standard 2a C ++ Operation wie bei jüngeren Patientinnen 2b B ++ Hormontherapie (endokrin-sensibles Ca) 1a A ++ Chemotherapie (Standard Regime) < 70 Jahre 1a A + > 70 Jahre (insbesondere pn+, ER/PgR-neg.) 2a C +* Radiotherapie 1a A + Hypofraktionierung oder alleinige IORT / IOERT 1b B + Verzicht auf Radiotherapie bei low risk, AGO 1b A + wenn endokrine Therapie geplant ist** DEGRO 1b A +/- Trastuzumab 2b C + *Studienteilnahme wird empfohlen ** > 70 Jahre, low risk, hormonsensibler Tumor und endokrine Behandlung (AI oder Tam); CAVE erhöhtes Lokalrezidivrisiko Unterschiedliche Bewertung der publizierten Daten durch AGO und DEGRO

11 Therapie der gebrechlichen älteren Patientin (Lebenserwartung < 5 Jahre, erhebliche Komorbiditäten) Reduzierte Standardtherapie 2b C ++ Therapieoptionen abgeleitet aus Studien mit älteren Patientinnen: Keine Brustoperation (endokrine 2b C + Therapieoption erwägen) Keine Axilla-Op. ( 60 J., cn0, Rez. pos.) 2b B + Keine Radiatio ( 65 J., pt1, pn0, Rez. pos.) 1b B ++ Hypofraktionierte Radiatio oder 1b B + IORT / IOERT als alleinige RT-Maßnahme Keine Chemotherapie 70 Jahre bei 2b C + negativer Risiko-Nutzen-Abwägung

12 Mammakarzinom des Mannes: Diagnostik und lokale Therapie Diagnostische Aufarbeitung wie bei Frauen 4 C + Mammographie 3b C +/- Ultraschall 2b B ++ Standard-Op: Mastektomie 4 C ++* BET ist eine Option (Tumor-Brust-Relation!) 4 C +* Sentinel-Node Biopsie (SNE) 2b B + Radiotherapie wie bei Frauen 4 C + (beachte Tumor-Brust-Relation!) Genetische Beratung, falls ein(e) weitere(r) 2b B ++ Verwandte(r) betroffen (MammaCa, OvarialCa) Genetische Beratung ohne familiäre Belastung 2b B + Früherkennungsuntersuchung für Zweitkarzinome GCP ++ nicht vergessen (gemäß Leitlinien) * Teilnahme an Registerstudie wird empfohlen

13 Mammakarzinom des Mannes: Systemtherapie Adjuvante Chemotherapie wie bei Frauen 2a B ++ HER2-gerichtete Therapie 5 D +* Endokrine Therapie 4 D ++ Tamoxifen 2b B ++ Aromataseinhibitoren (adjuvant) 2b B -* Aromataseinhibitoren (metastasiert) 4 C +/- GnRHa + AI (metastasiert) 4 C +* Fulvestrant (metastasiert) 4 C +/- Palliative Chemotherapie wie bei Frauen 4 C ++ * Studienteilnahme empfohlen

14 Inflammatorisches Mammakarzinom (IBC, ct4d) Stadium ct4d definiert durch invasive Komponente in der Mamma und klinische Zeichen einer Inflammation (z.b. 1/3 der betroffenen Brust) Überlebensvorteil durch trimodale Therapie (NACT, MRM, RT) 2b B ++ Staging 2c B ++ Hautbiopsie (mind. 2; Detektionsrate jedoch < 75%) 2c B + Präoperative Chemotherapie 2c B ++ Regime wie nicht inflammatorisches MaCa: Anthrazyklin- und Taxan-basiert 2b B ++ Bei HER2 + Hinzunahme von Trastuzumab 2b B ++ Bei HER2 + Hinzunahme von Trastuzumab & Pertuzumab 2b B ++ Bei HER2 + Hinzunahme von Bevacizumab 2b C +/- Mastektomie nach Chemotherapie 2c B ++ Brusterhaltende Therapie im Fall von pcr 2b C +/- Sentinel-Node-Biopsie alleine 3b C - - Radiotherapie (PMRT) 2c B ++ Postoperative Systemtherapie wie nicht inflammatorisch 4 C ++

15 Benefit from Trimodal Treatment in Inflammatory Breast Cancer Median survival probability Trimodal therapy 72 months p<0.05 Surgery alone 26 months Overall survival-probability (OS) 10 years-os 5 years-os Trimodal therapy 55.4% 37.3% Surgery & chemotherapy 42.9% 28.5% Surgery & radiotherapy 40.7% 23.5% Surgery alone 16.5% Multivariate analysis of OS Hazard Ratio 95% CI Surgery & chemotherapy & RT (trimodal therapy) Surgery & chemotherapy to 1.84 Surgery & radiotherapy to 2.24 Surgery alone to 2.89 Rueth et al. J Clin Oncol 2014; 32:

16 Axilla-Metastasen bei unbekanntem Primärtumor (CUP) Mammographie / Mamma-Ultraschall (MG / MS) 3 B ++ Mamma-MR 3 B ++ Staging (CT Thorax / Abdomen, Schilddrüsen- Sonographie, HNO-Untersuchung) 3 B ++ PET / PET-CT 3b B +/- Genexpressionsprofile (e.g. CUP-Print TM ) 2c B +/- ER, PgR, HER2 5 D ++ Axilladissektion 3a C ++ Systemtherapie entsprechend N+ Mamma-Ca 3a C ++ Mastektomie bei unauffälligem MRT 3a C - Brust-Bestrahlung bei negativem Mamma-MRT 3b C +/- Bestrahlung der regionären LK entsprechend Leitlinien (AGO) 3b B +

17 Morbus Paget der Mamille Histologische Sicherung ++ Mammographie, Mammasonographie 4 D ++ Mamma-MR, falls andere Bildgebung negativ 4 C + Morbus Paget mit Mamma-Tumor (invasives MaCa, DCIS) Therapie entsprechend Standards der 5 D ++ Grunderkrankung Operation mit R0 Resektion 1c B ++ Weite Exzision (wie bei DCIS) + Bestrahlung 2b B + Isolierter Morbus Paget des NAC: Operation mit R0-Resektion 1c B ++ R0-Resektion alleine, keine adjuvante Bestrahlung 4 D ++ Sentinel-Lymphknoten-Exzision (SNE) 2b B -

18 Maligner Phylloidtumor Komplette (weite!) lokale Exzision oder einfache Mastektomie 2b B ++ SNE / Axilladissektion bei cn0 4 C -- Staging 5 D +/- Systemische adjuvante Therapie (Chemotherapie, endokrine Therapie) 4 C -- Adjuvante Radiotherapie 4 C -- Bei T 2 cm (BET) oder T 10 cm (Mastektomie) 2b C +/- Therapie des Lokalrezidivs R0-Resektion 4 C ++ Radiotherapie, Chemotherapie nach R1-Resektion 4 C +/- Fernmetastasen (sehr selten) Therapie wie bei Weichteilsarkomen 4 C ++

19 Sarkome / Angiosarkome der Brust (Cave: sehr aggressiv!) Therapie der Primärerkrankung: MG/ MS zur Bestimmung der Tumorausdehnung 3a C -- Präop. MRT zur Bestimmung der Tumorausdehnung 3a C ++ Diagnose durch Stanzbiopsie 3a C ++ Diagnose durch Feinnadelbiopsie 3a C -- Staging (CT Thorax, Abd.; bei Angiosarkom MRI Kopf) 4 D ++ Prognostische Faktoren: Größe, Grading, Tumorränder 3a C ++ Operation mit weiten freien Tumorrändern 3a C ++ Brusterhaltende Therapie 3a C +/- Axilläre Dissektion im Falle cn0 3a C - Adjuvante Chemotherapie, Radiotherapie 3a C +/- Adjuvante Chemotherapie (Anthrazyklin-basiert), Radiotherapie, wenn high risk (Grade II-III, Größe > 5 cm, R1) 4 C +/- Regionale Hyperthermie (Verbesserung lokale Kontrolle 2b B + z.b. bei Angiosarkom) plus Chemotherapie und/oder Radiotherapie *Behandlung in spezialisierten Zentren empfohlen

20 Sarkome / Angiosarkome der Brust Therapie von Lokalrezidiven und Metastasen Therapie des Lokalrezidivs: R0-Resektion 4 C ++ Radiotherapie, Chemotherapie nach R1-4 C +/- Resektion Fernmetastasierung / nicht resektable Tumoren: Therapie wie Weichteilsarkome 4 C ++ Paclitaxel weekly / liposomales Doxorubicin 2b B + (bei Angiosarkomen) Antiangiogene Therapie (z.b. bei Angiosarkom) 4 C +/- Trabectidin (nach Anthrazyklin / Ifosfamid- 2b B + Versagen bei Leiomyosarkomen