Aktuelles aus der Gynäkologie und Andrologie

Transkript

1 Klinikum Veterinärmedizin Aktuelles aus der Gynäkologie und Andrologie Axel Wehrend Klinik für Geburtshilfe, Gynäkologie und Andrologie der Großund Kleintiere mit Tierärztlicher Ambulanz der JLU Gießen

2 Aktuelle Aspekte? Ovarialzysten Medikamentelle Beeinflussung der Reproduktion Pyometra: Chirurgisch oder konservativ? Geburtshilfe unter forensischen Aspekten Kastration

3 Ovarialzysten Definition= Flüssigkeitsgefüllter Hohlraum im Eierstock Follikelzysten - anovulatorischer Follikel, teilweise Luteinisierung möglich Germinal-Einschlusskörperchen - kleine, flüssigkeitsgefüllte Hohlräume im Ovarstroma - ältere Hündin, keine klinische Bedeutung Rete ovarii-zysten - flüssigkeitsgefüllte Gänge im Bereich des Hilus Lutein-Zysten - luteinisierte anovulatorische Follikel

4 Ovarialzysten * Klinische Bedeutung: - Mechanisches Problem bei großen Zysten - Zyklusstörungen bei endokrin aktiven Zysten - Östrogene: Dauerläufigkeit - Progesteron: Azyklie Begleiterkrankungen: - Pyometra 45,9 % - GZHP 50 % - Mammatumor 10,1 % - Haarkleidveränderungen 8,2 %

5 Folgen - Paraneoplastisches Syndrom des Hyperöstrogenismus Östrogene bewirken bei der Hündin eine normozytäre, normochrome, nicht regenerative Anämie è Thrombozytpopenie è Neutropenie Therapie: Bluttransfusion und sofortige Kastration, Prognose fraglich

6 Ovarialzysten Follikelzysten Meist beidseitig, multipel, häufiger große Rassen betroffen Durchmesser der Zyste in cm Verteilung der Durchmesser von 464 Ovarialzysten bei insgesamt 76 Hündinnen

7 Diagnose von Ovarialzysten Vorbericht (Läufigkeitsverlauf) Klinik Vaginoskopie Vaginalzytologie Sonographie Hormonbestimmung

8 Zyste oder Tumor? Anzahl der Hündinnen Alter in Jahren Alter: 8,6 ± 4 (1-17 Jahre) 8,6 ± 4 (1-14 Jahre)

9 Behandlung von Ovarialzysten Konservative Behandlung Chirurgische Behandlung Verschiedene hormonelle Behandlungskonzepte è Erfolg zwischen 50 und 60 % Wiederholungsbehandlung oft notwendig GnRH (2 malige Gabe von 0,8 µg Buserelin s. c. im Abstand von 90 Minuten + 6 malige Gabe im Abstand von 12 Stunden) oder hcg ( IE hcg i. v.)

10 Therapie

11 Therapie 1. Konservative Behandlung Hündinnen mit Ovarialzysten Ovariohysterektomie ja 2. Konservative Behandlung ja 3. Konservative Behandlung ja Therapieerfolg nein Therapieerfolg nein Therapieerfolg nein nein nein

12 Behandlung von Ovarialzysten Konservative Behandlung Chirurgische Behandlung Erhaltung der Zuchtfähigkeit: Zystektomie, Ovarektomie Ovariohysterektomie

13 20 18 Anzahl der Hündinnen Alter in Jahren

14 Ovarialzysten bei der Katze Follikelzysten symptomlos bis Dauerrolligkeit Therapie: OHE, Zystektomie, vaginoskopische Untersuchung GnRH: 25 µg hcg: 500 IE

15 Eignen sich GnRH-Implantate für die Zystenbehandlung? Beim Meerschweinchen nicht (Schützenhofer et al. 2011) Bei der Hündin können GnRH-Implantate Zysten verursachen

16 Regulation der Sexualfunktionen Hypothalamus GnRH Hypophysenvorderlappen LH FSH Testosteron, Progesteron, Östrogene

17 Regulation der Sexualfunktionen Hypothalamus GnRH Hypophysenvorderlappen LH FSH Testosteron, Progesteron, Östrogene

18 Regulation der Sexualfunktionen Hypothalamus GnRH Hypophysenvorderlappen LH FSH Testosteron, Progesteron, Östrogene

19 Downregulation in der Veterinärmedizin Suprelorin, 4,7 mg Deslorelin, 9,4 mg Deslorelin Indikation: Erzielung einer vorübergehenden Unfruchtbarkeit bei gesunden, nicht kastrierten, geschlechtsreifen Rüden. Wirkungsdauer: Beachte: Anwendung: 6 bis 12 Monate (individuell länger) anfangs Stimulation (etwa Tage) Sicherheitsabstand 6 Wochen Wiederholungsbehandlungen möglich - Setzen des Implantates wie ein Mikrochip (lokale Schwellung möglich) - Verkleinerung des Hodens um ein Drittel - Wirkungskontrolle - nicht Einsetzen vor einem Alter von 6 Monaten

20 Verlauf der Testosteron- und Estradiol-17b-Konzentrationen sowie der Hodengröße bei einem Rüden nach Verabreichung eines GnRH-Implantates (Riesenbeck et al. 2002)

21 Woran liegt es, wenn das Implantat nicht wirkt? - nicht sexualhormonabhängiges Verhalten Hodengröße, Testosteronbestimmung - Hodentumoren Hodensonographie - Körpergewicht > 50 kg - Implantatverlust

22 Einsatz von Deslorelin zur Fortpflanzungsunterdrückung bei der Hündin Problem: Läufigkeitsinduktion, Dauerläufigkeit, Pyometra, in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Applikation und Alter möglich Im Metöstrus: geringstes Risiko der Läufigkeitsinduktion (Läufigkeit zwischen 3 und 10 Monaten später) Kombinationsbehandlungen mit Gestagenen um die initiale Stimulation zu unterdrücken Bei präpubertären Hündinnen Verzögerung der ersten Läufigkeit von 12 auf 26 Monate Implantation im Nabelbereich

23 Ist GnRH-Implantat gleich GnRH-Implantat? Ovuplant kurzfristige Freisetzung Ausnutzung der Stimulationsphase Suprelorin langfristige Freisetzung, nach Stimulation Suppression Stimulationsphase kann zur Läufigkeitsinduktion genutzt werden.

24 Benigne Prostatahyperplasie (BPH) Konservative Therapie Osateronacetat (Ypozane ) Deutliche Verringerung des Prostatavolumens - nach 14 Tagen um % - Rüden bleiben fertil keine Kastration - Verkleinerung des Hodens Oral über 7 Tage Wirkung hält 4 bis 5 Monate an, Wiederholungsbehandlung Computertomographische Darstellung der Prostata im Transversal-Schnitt auf der Schnittebene des zweiten Schwanzwirbels 1 Prostata, Lobus sinister, 2 Prostata, Lobus dexter, 3 Rektum, 4 Fettgewebe, 5 Os ilium, 6 M. rectus abdominis, 7 Vertebra caudalis II, 8 Os penis?

25 Einsatz von Deslorelin beim Kater ng/ml Tage nach Behandlung Vollständige Downregulation nach 20 Tagen (5/10 Katern) und spätestens nach 11 Wochen (9/10 Katern) Infertilität ab 6 Wochen Goericke-Pesch et al. 2011

26 Einsatz von Deslorelin beim Kater Innerhalb von 12 Wochen Reduktion der Hodengröße um rund 60 %

27 Einsatz von Deslorelin beim Kater Wirkdauer 6 bis 24 Monate (4,7 mg Implantat)

28 Einsatz von Deslorelin bei der Katze - Rolligkeitsinduktion: kommt vor, Gabe im Östrus gut möglich - Dauer: 16 bis 37 Monate - Erhalt der Fertilität - Trächtigkeit trotz Implantat möglich Goericke-Pesch et al. 2012a, 2012b

29 Läufigkeitsinduktion - Zwischenläufigkeitsintervall beachten - Verschiedene Protokolle - Ziel: fertile Läufigkeit 0,8 mg/tier s. c. Buserelin alle acht Stunden bis zum Beginn des Proöstrus, der innerhalb einer Woche nach erster Injektion eintreten sollte Nach Eintritt des Proöstrus weitere Behandlung mit 0,4 mg/tier s. c. Buserelin alle acht Stunden über drei Tage Alternative: 5 mg/kg oral pro Tag Cabergolin über Tage Treten erste Anzeichen des Proöstrus auf noch zwei weitere Tage behandeln GnRH-Implantate: Sollten bei einem Progesteronwert zwischen 2 und 5 ng/ml entfernt werden (Läufigkeit häufig verkürzt)

30 Medikamentelle Beeinflussung der Reproduktion Katze Induktion einer Rolligkeit: - Ausschluss von Erkrankungen, Haltungsmängeln I. E. ecg (Intergonan, Intervet), i. m. - Am 2. Tag der Rolligkeit 100 I. E. hcg (Ovogest 1500, Intervet), i. m. - Bedeckungen ad libitum Ovulationsinduktion: - Dauerrolligkeit, Induktion einer Scheingravidität - hcg und Buserelin - Wattestäbchen ggf. wiederholt Nicht einsetzen bei der Katze: Prostaglandine

31 Dreker, 2003

32 Pyometra - Durchschnittsalter bei 7,9 ± 3,6 Jahren - Kein Zusammenhang zwischen Art der Pyometra (offen oder geschlossen) und Grad der Störung des Allgemeinbefindens - Kein signifikanter Zusammenhang zwischen Grad der Störung des Allgemeinbefindens und dem Uterusdurchmesser - Zwischen Abweichungen von Referenzbereichen labordiagnostischen Parameter und Grad der Störung des Allgemeinbefindens keine Zusammenhänge

33 Pyometra Äthiopathologische Faktoren Faktorenerkrankung: - hormonelle Imbalance Dysfunktion des Endometriums - Progesteron bedingte, uterine Immunsuppression - Infektion des Cavum uteri

34 Pyometra Äthiopathologische Faktoren Östrogene: Proliferation, Zervix geöffnet, uterine Abwehrleistung Progesteron: Sekretion, Zervix geschlossen, uterine Abwehrleistung, Kontraktionsblock Tierartspezifische Besonderheit: relativ lange Zeit, in der Östrogene und Progesteron gleichzeitig wirken Störungen: verzögerte Ovulationen, Zystenbildung

35 Diagnostik - Vaginaler Ausfluss ist nicht das einzige Symptom einer Pyometra n = 474, 16 % geschlossene Pyometra - Mittel der Wahl ist die Sonographie n = 446, bei 97 % korrekte Diagnose Röntgen n = 78, bei 80,8 % korrekte Diagnose Bedeutung der Sonographie: - Diagnose - Prognose für Erfolg der konservativen Therapie

36 Behandlung der Pyometra Chirurgische Therapie Keine Rezidivgefahr OP-/Narkoserisiko Kastrationsnebenwirkungen Konservative Therapie Keine Kastrationsnebenwirkungen Kein OP-/Narkoserisiko Weitere Zuchtnutzung Rezidivgefahr

37 Aglepriston - bindet an den Gestagenrezeptor - spezifische Antagonisierung nebenwirkungsarm DNS Affinität zum Progesteronrezeptor Hündin: 3 fach Kaninchen: 3,8 fach Katze: 9 fach Gestageneffekt Rezeptor Progesteron Aglepriston

38 Aglepriston Aufhebung des gestagenen Kontraktionsblockes Lässt Spontankontraktionen zu Öffnung der Zervix Entleerung des Cavum uteri Induziert keine Uteruskontraktionen Nidationsverhütung, Abortinduktion, Geburtseinleitung, Pyometra, feline Fibroadenomatose

39

40 Trächtigkeitsabbruch Katze Antigestagentherapie - Nidationsverhütung: hohe Sicherheit 5. und 6. Tag nach der Bedeckung - Abortinduktion: Je später die Behandlung erfolgt, desto häufiger sind Therapieversager. Anzahl Katzen GEORGIEV, WEHREND (2006) - nur bei 20 von 23 Tieren konnte ein Abort mit vollständiger Austreibung induziert werden

41 Behandlungsschema Pyometra Aglepriston 1. Tag Klinische Untersuchung Gynäkologische Untersuchung inklusive Sonographie Blutbild, Bestimmung der Nierenwerte 1. Aglepriston-Gabe 2. Tag Klinische Untersuchung (Sonographie) Blutbild, Bestimmung der Nierenwerte 2. Aglepriston-Gabe 7. Tag Klinische Untersuchung Gynäkologische Untersuchung inklusive Sonographie Blutbild, Bestimmung der Nierenwerte ggf. 3. Aglepriston-Gabe

42 Pyometratherapie mit Aglepriston - Anstieg des Leukozyten bis zum 4. Tag nach Behandlungsbeginn, danach meist Abfall - Unerwünschte Nebenwirkungen - Insgesamt: nebenwirkungsarm (vgl. mit Alternativen) - wehenartige Zustände bei Überdosierung (20 mg/kg KM) - vereinzelt lokaler Juckreiz und Entzündungsreaktionen an Injektionsstelle möglich

43 Pyometra Therapie Erfolgsrate konservative Therapie mit Aglepriston 52 Hündinnen Rezidivraten kurzfristig (bis 21. Tag) 4/52 mittelfristig (bis 3. Monat) 3/41 langfristig (mindest. 1 Jahr) 6/37 kurzfristig und mittelfristig: Hündinnen mit endokrine aktiven Ovarialzysten langfristig: Hündinnen mit wiederholt unregelmäßigen Zyklen Trasch et al. 2003

44 Welche Hündinnen sollten nicht konservativ therapiert werden? Hündinnen mit Ovarialzystensyndrom Ältere Hündinnen mit einem unregelmäßigen Zyklusverlauf

45 Welche Hündinnen sollten nicht konservativ therapiert werden?

46 Welche Hündinnen sollten nicht konservativ therapiert werden?

47 Entscheidung konservativ oder chirurgisch - Hündinnen, die für die weitere Zucht vorgesehen sind. - Hündinnen, bei denen eine Operationsverschiebung notwendig ist. - Hündinnen, bei denen aufgrund anderer Erkrankungen keine Operation durchgeführt werden sollte (z. B.: Metastasen). - Hündinnen, die zu den prädisponierten Rassen für die Entwicklung einer Harninkontinenz post castrationem gehören. - Hündinnen, bei denen ein operativer Eingriff vom Besitzer abgelehnt wird. - Hündinnen, bei denen eine Progesteronkonzentration über 1,5 ng / ml vorliegt.

48 Prognose - Todesraten bei 4,2 11,4 % (verschiedene Autoren) Eigene Untersuchungen (n = 474) geheilt entlassen : 431 verstorben: 23 Euthanasie: 20 konservativ: 5 OHE unmittelbar vor OP: 2 in der OP: 5 Aufwachphase: 3 1. Tag post OP: 4 2. Tag post OP: 2 3. Tag post OP: 1 4. Tag post OP: - 5. Tag post OP: 1 Euthanasie Begleiterkrankungen Tumoren: 8 sonstige: 2 keine Behandlung (Besitzer): 10 Begleiterkrankungen unbedingt beachten Bestimmung der Nierenparameter

49

50 Geburtshilfe Zu richtiger und falscher Entscheidung gibt es wenig Alternativen Zeitdruck Hoher ideeller und materieller Wert Individualität der Geburt Erfolg und Misserfolg sind vom Besitzer einschätzbar Laienwissen, welches nicht falsch sein muss

51 2009 KGGA

52 Beispiele Geburtshilfe -Tod der Mutterhündin - Tod der Welpen - Fehlerhafte Untersuchung - Fehlerhafte Maßnahme (zu später Kaiserschnitt, Kaiserschnitt notwendig?) - Fehlerhafte Durchführung Entscheidungs-Entwicklungszeit Operationsdauer Dosierung von Medikamenten (Oxytozin, Narkotika) - Fehler in der Reanimation der Welpen (Personal, Dauer) - (Wundheilungsstörungen)

53 Hündin in der Geburt, Entscheidung zur konservativen Geburtshilfe Sistieren der Geburt, Aufsuchen eines anderen Tierarztes, Sectio caesarea, Uterusruptur Konflikt: War die Oxytozindosierung zu hoch?

54 Homöopathika Oxytocinpräparate Oxytozin Homöopathika Pflan. Mittel Calcium Calcium Tokospasmolytika Sonstiges Anzahl Antworten Züchter: Welche Wirkstoffe setzen Sie in der Geburtshilfe ein? (n =205) Jeschke, 2008

55 Wehentätigkeit Vor Einsatz von Oxytozin: - Ausschluss obstruktiver Geburtshindernisse (Zervix, Becken) - Ausschluss von fetalen Geburtshindernissen - Dosierung von maximal 3 I.E. nach Glukose und Ca-Gabe - Allgemeinbefinden und Wurfgröße beachten - ggf. wiederholte Beurteilung der Herzfrequenz der Welpen - Zeitprotokoll führen

56 Wehentätigkeit Vor Einsatz von Oxytozin: - Ausschluss obstruktiver Geburtshindernisse (Zervix, Becken) - Ausschluss von fetalen Geburtshindernissen - Dosierung von maximal 3 I.E. nach Glukose und Ca-Gabe - Allgemeinbefinden und Wurfgröße beachten - ggf. wiederholte Beurteilung der Herzfrequenz der Welpen - Zeitprotokoll führen Beachte bei Oxytozinanwendung: - Wiederholungsbehandlung nach > 30 Minuten (45 Minuten) - ggf. wiederholte Beurteilung der Herzfrequenz der Feten - Geburt eines Welpen innerhalb von 45 Minuten (in der Regel früher) - Pausen beachten - nach zwei Applikationen keinen Erfolg Sinn weiterer Behandlungen

57 Wehentätigkeit Kalzium: - selten Hypokalzämie (ionisiertes Kalzium, Toyrassen) - parenterale Gabe nur unter Kontrolle 0,2 ml / kg 10%ige Kalziumgluconatlösung i. v. Glukose: - selten labordiagnostische Diagnose - aber klinische Erfolge - energetische Versorgung der Hündin unter der Geburt Schmerzmittel?

58 Konflikt: War die Oxytozindosierung zu hoch? Angaben bis zu 2 I. E./kg Bei einem Hund von 40 kg = 80 I. E.

59 Kaiserschnitt Katze, zwei lebende Welpen Mutterkatze und Welpen entlassen ein Tag später: Wiedervorstellung der Welpen hypotherm, Behandlung erfolglos Mutterkatze keine Milchbildung, keine Brutpflege Kontrolle des Gesäuges, des Brutpflegeverhaltens, Aufklärung mangelnde Sorgfaltspflicht?

60 Welpe wird zwei Tage nach Kaiserschnitt vorgestellt Untersuchung aller Welpen vor Entlassung mangelnde Sorgfaltspflicht?

61 Beispiele Geburtshilfe Zu folgenden Fragen wird im Rahmen des Gutachtens Stellung genommen: War die durchgeführte Röntgendiagnostik angezeigt oder absolut ungeeignet? Hätte bereits am XXX eine Ultraschalluntersuchung und ein Kaiserschnitt vorgenommen werden müssen und wären dann voraussichtlich zumindest noch einige Welpen zu retten gewesen? Handelt es sich bei der unterlassenen Ultraschalluntersuchung und der Nichtvornahme des Kaiserschnittes bereits am XXX um einen schweren Behandlungsfehler?

62 Beispiele Geburtshilfe Zu folgenden Fragen wird im Rahmen des Gutachtens Stellung genommen: Wurde der Wundverschluss nach Kaiserschnitt fachgerecht durchgeführt? Ist die Öffnung der Bauchhöhle zwingend auf einen fehlerhaften Verschluss der Bauchhöhle zurückzuführen? Stellt die Verletzung des einen Welpen während des Kaiserschnittes einen schwerwiegenden Fehler dar? Wurde zum Verschluss der Bauchwunde ein falscher Faden verwendet?

63 Kastrationsfolgen erklären sich aus - Wegfall der Sexualhormonproduktion der Gonade - Mechanische Schädigung des Gewebes - Postoperative Verwachsungen - Unverträglichkeit mit dem Operationsmaterial - Fehlerhafte Operationsausführung

64 Komplikationen bei und kurz nach der Kastration: - Narkoserisiko - Blutungen (intraabdominal, blutiger Ausfluss, Wundblutung) - Ligatur der Ureteren - Wundinfektionen - intraabdominale Verklebungen Mittel langfristige unerwünschte Nebenwirkungen: - Incontinentia urinae aufgrund Spinkterinkontinenz - Haarkleidveränderungen - Stoffwechselumstellung Adipositas - Vulvaatrophie mit chronischer Vestibulitis

65 Komplikationen bei und kurz nach der Kastration: - Narkoserisiko - Blutungen (intraabdominal, blutiger Ausfluss, Wundblutung) - Ligatur der Ureteren - Wundinfektionen - intraabdominale Verklebungen Mittel langfristige unerwünschte Nebenwirkungen: - Incontinentia urinae aufgrund Spinkterinkontinenz - Haarkleidveränderungen - Stoffwechselumstellung Adipositas - Vulvaatrophie mit chronischer Vestibulitis Ovariohysterektomie (OHE) > Ovarektomie (OE) OHE = Ovarektomie

66 Risikominderung - Im Gespräch mit dem Besitzer: - Genaue Indikation festlegen - Alternativen aufzeigen Unerwünschte Nebenwirkungen der Alternativen - Unerwünschte Nebenwirkungen der Kastration aufzeigen - Entscheidung des Besitzers - Optimale präoperative Vorbereitung - Kontrolle der entnommenen Ovarien - Besitzer: Anweisungen für das postoperative Vorgehen

67 Klinikum Veterinärmedizin Aktuelles aus der Gynäkologie und Andrologie Axel Wehrend Klinik für Geburtshilfe, Gynäkologie und Andrologie der Großund Kleintiere mit Tierärztlicher Ambulanz der JLU Gießen