Bluthochdruck in der Schwangerschaft

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1 Seite 1 von 9 AWMF online Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Leitlinien für Diagnostik und Therapie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) AWMF-Leitlinien-Register Nr. 015/018 Entwicklungsstufe: 1 nicht aktualisiert Bluthochdruck in der Schwangerschaft Klassifizierung der hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft Gestationshypertonie Hypertonie ohne Proteinurie, wobei der erhöhte Blutdruck weder vor der 20. SSW bestand noch länger als 12 Wochen nach der Geburt anhält. Präeklampsie (syn.: Gestose, proteinurische Gestationshypertonie) Hypertonie und Proteinurie mit und ohne Ödeme Bei Fehlen einer Proteinurie ist eine Präeklampsie sehr wahrscheinlich, wenn Symptome wie Kopfschmerzen, Augenflimmern, Oberbauchbeschwerden oder pathologische Laborwerte (z.b. Thrombozytopenie, erhöhte Transaminasen, Hyperurikämie) vorliegen. Schwere Verlaufsformen der Präeklampsie Eklampsie Zusätzlich tonisch-klonische Krampfanfälle HELLP - Syndrom (H) hemolysis - Hämolyse (EL) elevated liver enzymes - erhöhte Leberenzyme (LP) low platelets - erniedrigte Thrombozytenzahl Chronische Hypertonie Hypertonie vor Eintritt der Schwangerschaft, zumindest vor der 20. SSW oder Fortbestehen

2 Seite 2 von 9 der Hypertonie über 6 Wochen postpartal hinaus. Primäre (essentielle) Hypertonie (95%) Sekundäre Hypertonie Pfropfgestose (syn.: Pfropfpräeklampsie (engl. preeclampsia superimposed upon chronic hypertension) Auftreten von charakteristischen Gestosesymptomen, meistens einer "neu auftretenden " Proteinurie oder plötzlichem Anstieg von Blutdruck und Eiweißausscheidung im Urin bei Schwangeren mit chronischer Hypertonie Klinische Symptomatik der hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft Blutdruckwerte > 140 und/oder > 90 mmhg Proteinurie > 0,3 g/24 h Veränderungen der Laborparameter (s. Tab.1) Gewichtszunahme > 1 kg/woche während des 3. Trimesters (Sibai et al.: Am. J. Obstet. Gynec. 1997, 177, ) Prodromalsymptome (dann schwere Verlaufsform) Oberbauchschmerzen ( HELLP-Syndrom) zentrale Symptome (Augenflimmern, Kopfschmerzen, motorische Unruhe) Untersuchungen in der Schwangerenvorsorge 1. Anamnestische Risikofaktoren Junge Erstgebärende bzw. Spätgebärende > 35 Jahre, Mehrlingsschwangerschaft, Diabetes mellitus, Lupus erythematodes, vorbestehende Nierenerkrankungen, chronische Hypertonie, Adipositas und hypertensive Schwangerschaftserkrankung in der vorangegangenen Gravidität, Schwangere mit angeborenen und erworbenen thrombophilen Faktoren. 2. Blutdruckmessung Nach der Definition der ISSHP liegt ein Schwangerschaftshochdruck vor, wenn bei einer zuvor normotensiven, nicht proteinurischen Patientin (de novo) der systolische Blutdruck gleich oder höher als 140 mmhg und/oder der diastolische Blutdruck gleich oder höher als 90 mmhg beträgt. Der diastolische Blutdruck sollte als Korotkoff 5 (Verschwinden des Tones) oder K4 (Leiserwerden) - wenn K5 nicht messbar - registriert werden. Die Messung sollte mit einem Quecksilbermanometer durchgeführt werden (Leitlinien der ISSHP: Hypertension in Pregnancy (2001)). Die erste Messung sollte nach einer 2-3 minütigen Ruhephase bei der sitzenden Patientin erfolgen, wobei primär an beiden Armen und später - bei geringen Differenzen - am rechten Arm gemessen werden sollte. Die 24-Stunden-Blutdruckmessung ist eine geeignete Methode, um einen Bluthochdruck in der Schwangerschaft weiter abzuklären (Aufhebung der nächtlichen Blutdruckabsenkung!) und um den Erfolg therapeutischer Maßnahmen zu überprüfen. 3. Eiweißausscheidung im Urin (Proteinurie) Der Nachweis von mehr als einer Spur (+) Eiweiß im Urin-Schnelltest ist als suspekt

3 Seite 3 von 9 anzusehen. In diesen Fällen ist die Messung der quantitativen Eiweißausscheidung in 24- Stunden-Sammelurin notwendig (> 300 mg/24 h). Der Nachweis einer Urin Eiweiß/ Urin Kreatinin Ratio < 30 mg Eiweiß/mmol Kreatinin ist pathologisch und vergleichbar mit Werten einer 24 h Sammelurin/Periode. 4. Ödeme Ödeme allein sind ein uncharakteristisches Symptom, das nur dann von Bedeutung ist, wenn die Ödeme rasch auftreten), d. h. wenn eine deutliche Gewichtszunahme innerhalb von kurzer Zeit (> 1 kg/woche) festgestellt wird oder ein ausgeprägtes Gesichtsödem besteht. Eine rasche Ödementstehung/Gewichtszunahme kann in Verbindung mit einer Proteinurie auch ohne Hypertonie zur Eklampsie führen. 5. Hämatologische Untersuchungen Neben dem Hämoglobinspiegel sollte immer auch der Hämatokritwert gemessen werden. Als pathologisch gilt eine Erhöhung des Hämatokritwertes > 38%. Darüberhinausgehende laborchemische Untersuchungen sollten nur dann veranlasst werden, wenn Prodomalsymptome oder der Verdacht auf ein HELLP-Syndrom bestehen. Tab. 1 Klinisch-chemische Laborparameter Parameter pathologisch Hämoglobin > 13 g/dl Hämatokrit > 38% Thrombozyten < /µl - ein Abfall der Thrombozyten muss innerhalb weniger Stunden kontrolliert werden (Cave: HELLP-Syndrom) SGPT Anstieg }3-fache SGOT Anstieg }Standard- LDH Anstieg } abweichung Bilirubin (indirekt) >1,2 mg/dl Harnsäure > 6 mg/dl Kreatinin > 1,2 mg/dl Eiweiß im Urin > 0,3 g/24 h Haptoglobin Abfall Andere Blutgerinnungsteste (z.b. Antithrombin < 70% Fibrinogenabfall < 150 mg/dl D-Dimer Anstieg oder vergleichbare Tests wie TAT (Thrombin- Antithrombin-Komplex) oder FP 1+2 (Prothrombin-Fragmente)) (In Anlehnung an die Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy 2000). 6. Fetometrie und Dopplersonographie Die Doppler-Flußmessung der maternalen und fetalen Gefäße ist eine geeignete, nicht invasive

4 Seite 4 von 9 Methode zur Verlaufsbeobachtung einer hypertensiven Schwanger-schaftserkrankung. Ambulante Betreuung Voraussetzungen: Blutdruckwerte < 160/100 mmhg keine Proteinurie keine zentralen Symptome unauffälliges CTG (1-2/Woche) und unauffällige Dopplersonographie Laborparameter im Normbereich (1/Woche) normales fetales Wachstum (sonographische Kontrollen alle Tage SGA(IUGR?) Bei leichten Verlaufsformen stehen die körperliche Schonung, Ruhepausen und die Ausschaltung von Streßfaktoren und Arbeitsunfähigkeit im Vordergrund. Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein. Indikationen zur Klinikeinweisung: Hypertonie > 160 mmhg systolisch bzw. > 100 (90) mmhg diastolisch Hypertonie (> 140/90 mmhg) und Proteinurie (> 0,3 g/l) Proteinurie und rasche Ödementwicklung oder Gewichtszunahme (> 1 kg/woche) Hinweise für eine fetale Bedrohung Suspektes/pathologisches CTG und/oder suspektes/pathologisches Dopplerprofil Prodomalsymptome unabhängig vom Schweregrad der Hypertonie/Proteinurie zentrale Symptome drohende Eklampsie Oberbauchschmerzen V. a. HELLP-Syndrom Hypertonie und/oder Proteinurie und Risikofaktoren (z.b.) vorbestehende mütterliche Erkrankungen (z.b. Diabetes mellitus) Mehrlingsgravidität fetale Wachstumsretardierung frühes Gestationsalter (< 34. SSW) mangelnde Kooperation der Mutter Das HELLP-Syndrom kann sich ohne die klassische Symptome der Präeklampsie (Hypertonie und/oder Proteinurie) manifestieren (Magann, EF, JN Martin: Clin. Obstet. Gynecol. 42, 532 (1999)). Oft ist nur das Symptom Oberbauchschmerz richtungsweisend für die Diagnose HELLP-Syndrom, während zentrale Symptome (Kopfschmerzen und Augenflimmern) auf eine drohende Eklampsie hinweisen. Maßnahmen in der Klinik: 24-h Blutdruckmessung (bei Aufnahme und zur Therapiekontrolle) oder stündlich Eiweißbestimmung im 24-h-Urin CTG-Kontrolle 1-3/Tag oder häufiger Fetometrie 1x/wöchentlich Dopplersonographie, je nach Schweregrad der Flußmusterveränderung 1x tägl. bis 1x wöchentlich tägliche Gewichtskontrolle

5 Seite 5 von 9 Therapie Laborkontrolle täglich bis zu 2x/pro Woche auf Prodromalsymptome achten! (Oberbauchschmerzen, Kopfschmerzen, Augenflimmern, usw.) bei schwerer Verlaufsform: Kontrolle der stündlichen Urinausscheidung Die einzige kausale Therapie der hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft ist die Entbindung. Bei anhaltenden Blutdruckwerten von diastolisch > 110 mmhg sollte eine antihypertensive Therapie unter stationären Bedingungen eingeleitet werden; bei vorbestehendem Hochdruck oder Pfropfkonstellation (präexistente Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus) bereits ab Blutdruckwerten von diastolisch > 100 (> 90 mmhg). Tab. 2: Behandlung schwerer hypertensiver Schwangerschaftskomplikationen - Immer prüfen, ob nicht sofortige Entbindung notwendig - Stabilisierung des mütterlichen Zustandes - Antikonvulsive Therapie: Magnesiumsulfat i.v. 4-6 g über min.erhaltungsdosis 1-2 g/std. bis Std. post p - Antihypertensive Therapie: 5 mg Dihydralazin (Nepresol ) alle 20 min. i.v. oder: Perfusor-gesteuerte Dauerapplikation: 2-20 mg/std. Alternative: Perfusor-gesteuerte Dauerapplikation von Urapidil (Ebrantil ): 6-24 mg/std., als Bolus: 6,25-12,5 mg 2 min. Initialtherapie mit Nifedipin möglich. - Vorsichtige Volumengabe: ml kolloidale Lösung (HAES 10%) oder Ringerlactat (75 ml/h) - bei defizitärer Hämostase: (z.b. Fibrinogen < 120 mg%) Gefrierplasma: kein Heparin; solange es blutet oder erhöhte Blutungsgefahr besteht! - bei Lungenödem/Herzinsuffizienz: Furosemid (Lasix ) i.v. Blutdrucksenkung (Tab. 2) Ziel der Behandlung ist die Blutdrucksenkung auf Werte zwischen / mmhg. 1. Als Initial - oder Überbrückungsmaßnahme kann durch 1 Kapsel Nifedipin (z.b. Adalat ) 5-10 mg der Blutdruck innerhalb von 5-10 min. wirksam gesenkt werden. 2. Standardtherapie:

6 Seite 6 von 9 Dihydralzin (z.b. Nepresol 50 mg/50 ml physiolog. Kochsalzlösung, nicht Glucoselösung!). Bei stark erhöhtem Blutdruck 5 ml (= 5 mg) dieser Lösung als Bolus, danach je nach Bedarf 2-20 mg pro Stunde, meist zunächst beginnend mit 4,5 ml/h über einen Perfusor. Alternativ kann die Bolusgabe von 5 mg alle 20 Minuten durchgeführt werden. Bei Versagen der Dihydralazin-Therapie oder bei starken Nebenwirkungen bietet sich als Alternative: Urapidil (Ebrantil ) an. Die kontinuierliche Perfusorapplikation erfolgt mit einer Anfangsdosierung von 6 mg/h (3 ml/h), die maximal 24 mg/h (12 ml/h) gesteigert werden kann. (2 Amp. a 50 mg/10 ml Urapidil-HCI mit 30 ml NaCl 0,9% auffüllen = 100 mg/50 ml). Falls keine ausreichende Blutdrucksenkung erreicht wird, bietet sich die langsame i.v. Injektion von 6,25-12,5 mg über 2 Minuten an. Die Blutdrucksenkung muss unter CTG-Kontrolle erfolgen! Die Patientinnen müssen engmaschig überwacht werden. Blutdruckkontrollen sollten in der ersten Stunde alle 15 Minuten erfolgen, wobei der Blutdruck nicht mehr als um 20% des Ausgangwertes gesenkt werden sollte. Zur Vermeidung einer uteroplazentaren Perfusionsstörung sollte vor jeder parenteralen antihypertensiven Behandlung 500 ml Kolloidal- (HAES 10%) oder Ringerlösung infundiert werden. Antikonvulsive Therapie Bei schweren Präeklampsien (RR > 180/110 mmhg, Proteinurie > 3 g/l) oder Prodromalsymptomen (zentralvenöse Symptome) ist Magnesium das Mittel der ersten Wahl; Diphenylhydantoin (Phenhydan, Epanutin ) stellt eine mögliche Alternative dar. Die intravenöse Magnesiumtherapie wird mit einer Initialdosis von 4-6 g Magnesiumsulfat begonnen, appliziert in verdünnter Form über Minuten mittels Perfusor oder Kurzinfusion. (50% Mg-5-Sulfat Amp. = 5 g/10 ml, davon 4-8 ml mit 16 bzw. 32 mg NaCl über Minuten injizieren, dann 1-2 g/h als Erhaltungsdosis). Neben der Messung der Magnesium-Konzentration im Serum sind die Kontrollen des Reflexstatus (bes. Patellasehnenreflex), der Urinausscheidung (mindestens 100 ml in vier Stunden per Dauerkatheter), die Atemfrequenz (sollte 12/min nicht unterschreiten) und das EKG-Monitoring von Bedeutung. Kalzium sollte zur evtl. sofortigen intravenösen Injektion als Antidot bereitliegen (1 Amp. = 10 ml Calciumgluconat 10% langsam i.v. über 3 min.) Die Verordnung von Diuretika sollte heute nicht mehr durchgeführt werden; nur beim Lungenödem, bei schwerer Herzinsuffizienz oder hypervolämischem Nierenversagen sind schnell wirksame Diuretika (z.b. Furosemid) indiziert. ACE-Hemmer sind kontraindiziert; auf die Anwendung von Reserpin und Clonidin sollte in Anbetracht der zahlreichen Nebenwirkungen verzichtet werden. Langzeitbehandlung mit oralen Antihypertensiva alpha-methyl-dopa: Das orale Langzeitantihypertensivum der ersten Wahl (auch bei chronischer Hypertonie) ist das zentral wirksame alpha-methyl-dopa (z.b. Presinol, das einscheichend dosiert mit 3 x 125 mg bis zu einer Dosis von 3x 500 mg/tag (bis 1500 mg/tag) verabreicht werden kann. Kardioselektive Betablocker sind Mittel der zweiten Wahl. Ihre Anwendung ist in der Schwangerschaft grundsätzlich möglich wird aber zunehmend - vor allem bei intrauteriner Wachstumsretardierung - kritisch bewertet. Kalziumantagonisten sind grundsätzlich anwendbar. Allerdings bestehen keine ausreichenden Langzeiterfahrungen, insbesondere auf die weitere Entwicklung der

7 Seite 7 von 9 Kinder. Indikationen zur Entbindung und geburtshilflichem Vorgehen Grundsätzlich sollte bei einer Präeklampsie < 32. SSW ein konservatives Vorgehen angestrebt werden. Unabhängig ob schwere Eklampsie oder HELLP-Syndrom vorliegen sollte die Schwangerschaft, ggfs. durch Sectio caesarea, aus mütterlicher Indikation möglichst rasch beendet werden. Nach Auftreten eines eklamptischen Anfalls Bei schwerer, therapiefraktärer Präeklampsie: Therapeutisch nicht oder nur schwer beherrschbarer Hypertonie Auf Volumengabe refraktärer Oligurie/Anurie > 4-6 Stunden Auftreten eines Lungenödems Progredienter Thrombozytopenie mit Thrombozytenzahl < /µl Progredienter Leberfunktionsstörung (ansteigende Transaminasen, persistierende Oberbauchschmerzen) Bei drohender Eklampsie mit persistierenden neurologischen Symptomen Bei mütterlichen/kindlichen Komplikationen wir Abruptio placentae (Häufigkeit beim HELLP-Syndrom bis zu 15%), zerebraler Blutung, Leberhämatom/Verdacht auf Leberruptur u. a. Aus kindlicher Indikation: Bei pathologischem Kardiotokogramm (z. B. wiederholte Spät- und schwere variabel Dezelerationen). Schwere intrauterine Wachstumsretardierung (< Perzentile). Ausgeprägtes Oligohydramnion (AFI < 2) Hochpathologischer Dopplerbefund: z. B. Abfall des enddiastolischen Blutflusses in der Aorta/A. umbilicalis. Bei leichten Verlaufsformen der Präeklampsie (RR < 180/110 mmhg, Proteinurie 0,3-3g/l) sollte ab der 34+0 SSW großzügig die Geburtseinleitung erfolgen. Bei der schweren Präeklampsie (RR > 180/110 mmhg, Proteinurie > 3 g/l) ist, unabhängig vom Schwangerschaftsalter, die baldige Entbindung nach Stabilisierung der Mutter das vorrangige Ziel. Die vaginale Entbindung kann - mit Ausnahme der schweren Präeklampsie bei Erstgebärenden mit ungünstigem Zervixbefund - angestrebt werden; eine Geburtseinleitung mit Prostaglandinen oder Oxytocin ist möglich, wenn es der Zustand von Mutter und Kind erlaubt (Perinatalzentrum). HELLP-Syndrom Bei fetaler Reife (> SSW) ist die rasche Schwangerschaftsbeendigung die Methode der Wahl. Vor der 32. (34.) SSW ist ein konservativer Behandlungsversuch - im Hinblick auf das Erreichen der fetalen Reife - unter geburtshilflich-anästhesiologischem Intensiv-Monitoring nur dann gerechtfertigt, wenn der Zustand von Mutter und Kind stabil ist. Bei Thrombozyten < /µl kann in Abhängigkeit von der subaqualen Blutungszeit oder vergleichbaren Tests die Gabe von Thrombozytenkonzentraten (vor operativen Eingriffen) erwogen werden; bei Fibrinogenspiegeln < 100 mg% die Gabe von Gefrierplasma (FFP). Auf die Gabe von niedermolekularen Heparinen sollte bei schwerer Präeklampsie oder HELLP-Syndrom verzichtet werden, solange es blutet oder eine erhöhte Blutungsgefahr

8 Seite 8 von 9 besteht. Nach Konsilidierung der Gerinnungsparameter (Thrombozyten > µl und Fibrinogen > 200 mg%) ist eine Gabe von niedermolekularem Heparin zur Thromboseprophylaxe indiziert. Verfahren zur Konsensusbildung: Expertengruppe unter Mitwirkung folgender Mitglieder der AG Schwangerschaftshochdruck/Gestose: Prof. Dr. med. W. Rath Frauenklinik für Gyn. u. Geburtshilfe Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr Aachen Prof. Dr. med. L. Heilmann Stadtkrankenhaus Rüsselsheim Abt. Gynäkologie/Geburtshilfe August-Bebel-Str Rüsselsheim Dr. med. A. Faridi Frauenklinik für Gynäkologie u. Geburtshilfe Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr Aachen PD Dr. med. J. Wacker Frauenklinik der Fürst-Stirum-Klinik Bruchsal Postfach Bruchsal PD Dr. med. W. Klockenbusch Universitäts-Frauenklinik Albert-Schweitzer-Str Münster Erarbeitungsdatum: 1993 / November 1999 Letzte Überarbeitung: 2002 Nächste Überprüfung geplant: Zurück zum Index Leitlinien der Gynäkologie und Geburtshilfe Zurück zur Liste der Leitlinien

9 Seite 9 von 9 Zurück zur AWMF-Leitseite Stand der letzten Aktualisierung: 2002 Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online HTML-Code optimiert: :51:44