Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft (HES) PD Riehn, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Transkript

1 Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft (HES)

2 Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft Hypertonus: Leichter Hypertonus: Schwerer Hypertonus: systol. RR > 140 mmhg diastol. RR > 90 mmhg systol. RR > 160 mmhg diastol. RR > 110 mmhg Blutdruckanstieg: systol. RR > 30 mmhg diastol. RR > 15 mmhg Proteinurie: Leichte Proteinurie Schwere Proteinurie > 0,3 g/l im 24 h-urin > 2,0 g/l im 24 h-urin

3 Klassifikation der HES Chronische Hypertonie: Erhöhte RR vor 20. SSW oder vorbestehende Hypertonie, > 6 Wo. pp. Pfropfpräeklampsie: Chronische Hypertonie mit Neuauftreten einer Proteinurie, > 6 Wo. pp. Transiente Hypertonie: Erhöhte RR nach 20. SSW ohne Proteinurie, < 6 Wo. pp. Präeklampsie: Erhöhte RR nach 20. SSW mit Proteinurie, < 6 Wo. pp. Schwere Verlaufsformen: HELLP, Eklampsie, RR u./o. P, weitere Komplikationen

4 Pathogenetisches Grundprinzip: Ungenügende Dilatation der Spiralarterien

5 Ursachen der HES: Ursachen der HES: - Verminderte - Verminderte invasive invasive Potenz Potenz von von Trophoblastzellen Trophoblastzellen - Überschießende - Überschießende mütterliche mütterliche Abwehrreaktion Abwehrreaktion Mutationen: Heriditäre - Angiotensin-Gen Koagulopathien: - e-nos-gen - Faktor-V-Leiden-Mutation - Hyperhomozysteinämie Heriditäre - Prothrombinmutation Koagulopathien: - Faktor-V-Leiden-Mutation Erworbene Koagulopathien: - Hyperhomozysteinämie - Antiphospholipid-Ak - Prothrombinmutation Mutationen: Erworbene - Angiotensin-Gen Koagulopath.: - Antiphospholipid-Ak - e-nos-gen Immunologische Maladaptation Immunologische Maladaptation Pathologisch gesteigerte Pathologisch Aktivität des gesteigerte Aktivität des Immunsystems

6 Pathogenese der Präeklampsie Genetische Disposition, immunologische Störung Maladaptation des utero-plazentaren Kreislaufs Hypoperfusion des Trophoblasten Atherose der Spiralarterien Thrombosen des intervillösen Raums Plazentainfarkte Wachstumsrestriktion Vorzeitige Plazentalösung Generalisierte Endotheldysfunkt. Vasokonstriktion Hypertonie Endotheliose Proteinurie Kapillarleak Ödeme Generalisierte Mikroangiopathie Organschäden

7 Wirkungen des generalisierten Vasospasmus und der Hämokonzentration auf verschiedene Organe Hypertonie ZNS Sehstörungen, Kopfschmerzen,Tinitus Hyperreflexie, Eklampsie Intrakranielle Blutungen Niere Proteinurie Oligo- und Anurie Ödeme Leber Leberschwellung (Epigastrische Schmerzen, Nausea) Funktionsstörungen: Koagulopathie, Ikterus Infarkte, Nekrosen, subkapsuläre Blutungen, Ruptur Blutbild u. -gerinnung Hämolyse, Ikterus Disseminierte intravasale Gerinnung Fetus u. Plazenta Vorzeitige Plazentalösung Akute und chronische Hypoxie IUGR, Asphyxie

8 Labor bei Präeklampsie Hämoglobin, Hämatokrit, Thrombozytenzahl Haptoglobin, Fragmentozyten Quick, PTT, AT III, Fibrinogen, D-Dimere ALAT, ASAT, LDH, Bilirubin Elektrolyte Kreatinin, Harnsäure Eiweiß i. U.

9 Fetale Diagnostik bei Präeklampsie Fetale Risiken: Intrauterine growth restriction (IUGR) Akute fetale Hypoxie Kardiotokographie (CTG) Biometrie (asymmetrische IUGR) Dopplersonographie (Zentralisation des fetalen Kreislaufes) Fruchtwassermenge (Oligohydramnion) Kindliche Bewegungen ( ) Plazentastruktur

10 Prophylaxe der Präeklampsie Eine Prophylaxe der Präeklampsie durch diätetische Maßnahmen ist (wahrscheinlich) nicht möglich (EW, Ca, Mg, Vit. E, Fischöl). Keine Na- und Flüssigkeitsrestriktion! ASS Thrombozyten-Cyclogenase Thromboxan-Synthese Evtl. Senkung des Präeklampsierisikos bei belasteter Anamnese keine generelle Empfehlung

11 Unauffälliges und pathologisches Flow-Muster in der A. uterina bei Präeklampsie im II. Trimester

12 Präeklampsie Langzeittherapie mit oralen Antihypertensiva Indikation: RR > 160 / 110 (100) mmhg Zielwerte: RR / < 100 mmhg - Zentral wirksame Sympatholytika - Alpha-Methyl-Dopa - Beta-1-Rezeptoren-Blocker - Metoprolol - Atenolol - Direkte Vasodilatatoren - Dihydralazin - Alpha-1-Rezeptoren-Blocker / zentraler Serotonin-Agonist - Urapidil - Calciumantagonisten - Nifedipin

13 Therapie der hypertensiven Krise in der SS RR-Senkung pro Std. nicht > als 20 % des Ausgangswertes Kontinuierliche CTG-Kontrolle - Dihydralazin - Nifedipin - Urapidil - Magnesiumsulfat-Infusion - Onko-Osmotherapie (HAES 10 %)

14 Eklampsie Klonisch-tonischer Krampfanfall mit Bewußtlosigkeit Häufig Prodromalsymptome Materne Mortalität 5 %, perinatale Mortalität 20 % Hypoxisch bedingtes interstitielles Hirnödem Arteriolenspasmus, lokale Nekrosen und Fibrinthromben, petechiale und konfluierende Hirnblutungen

15 Akuttherapie der Eklampsie Beendigung des Krampfanfalles und Vermeidung eines Rezidivs: Magnesiumsulfat 2 g (4 g) i.v., i.m. Magnesiumsulfat-Infusion (0,5-2 g / h) Diazepam i.v., i.m. Senkung des RR Kontrolle bzw. Sicherung der Diurese SS-Beendigung (Sectio) Intensivüberwachung

16 HELLP-Syndrom H: hemolysis, EL: elevated liver enzymes LP: low platelets Leitsymptom: Epigastrische Schmerzen Hypertonie u./o. Proteinurie (15 % ohne H u./o. P!) Kopfschmerzen, Sehstörungen, Tinitus, Bewußtseinseinschränkung, Übelkeit, Ikterus Materne Mortalität 5 %, perinatale Mortalität 20 % Mikroangiopathie, DIC, Thrombozytopenie (Nadir meist am 1. oder 2. pp. Tag), Hämolyse Vasospasmen in Lebersinusoiden, Blutfluß, periportale Fibrinablagerungen / Einblutungen, Parenchymnekrosen

17 HELLP-Syndrom Bei allen Schwangeren mit Oberbauchschmerzen an HELLP-Syndrom denken! Sofortige Hospitalisierung Laborscreening Die Latenzzeit zwischen Diagnose und Stabilisierung des mütterlichen Zustandes ist für die Prognose entscheidend!

18 Komplikationen bei HELLP-Syndrom (SIBAI et al 1993)

19 Therapie: HELLP-Syndrom Entbindungsmodus: Sectio caesarea; ausnahmsweise auch vaginale Geburt möglich. Nach der 32. (34.) SSW: möglichst rasche SS- Beendigung. Vor der 32. SSW: Schwere des HELLP-Syndroms gegen fetales Risiko (Unreife, Hypoxie) abwägen. Glukokortikoide: Dexa-, Betamethason, Methylprednisolon Kein Heparin / NMH wenn Thrombozyten < 100 Gpt/l

20 Komplikationen des HELLP-Syndroms Mütterliche und kindliche Mortalität DIC Multiorganversagen: Akutes Nierenversagen, Ateminsuffizienz Leberruptur Intrauterine Hypoxie Asphyxie Vorzeitige Plazentalösung

21 Wirkung des generalisierten Vasospasmus auf verschiedene Organe und Entwicklung typischer Präeklampsie-Symptome

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23 Proteinurie: > 300 mg/l im 24 h-urin Ödeme: Abweichend von früheren Definitionen (EPH- Gestose) sind E kein typisches Symptom der HES.

24 Hypothesen zur Pathogenese der HES Pathogenetisches Grundprinzip: Ungenügende Trophoblastinvasion in uteroplazentare Arterien, sog. Spiralarterien. Ursachen: Verminderte (gestörte) invasive Potenz von Trophoblastzellen Überschießende mütterliche Abwehrreaktion Folgen: Inadäquate Dilatation der Spiralarterien Verminderte Produktion vasodilatatorisch wirksamer Substanzen im Gefäßendothel (z. B. Prostacyclin, NO) Verminderung der Plazentaperfusion / utero-plazentare Ischämie

25 Hypothesen zur Pathogenese der HES Pathogenetisches Grundprinzip: Ungenügende Trophoblastinvasion in uteroplazentare Arterien, sog. Spiralarterien. Ursachen: Verminderte (gestörte) invasive Potenz von Trophoblastzellen Überschießende mütterliche Abwehrreaktion Folgen: Inadäquate Dilatation der Spiralarterien Verminderte Produktion vasodilatatorisch wirksamer Substanzen im Gefäßendothel (z. B. Prostacyclin, NO) Verminderung der Plazentaperfusion / utero-plazentare Ischämie

26 Hypothesen zur Pathogenese der HES Pathogenetisches Grundprinzip: Ungenügende Trophoblastinvasion in uteroplazentare Arterien, sog. Spiralarterien. Ursachen: Verminderte (gestörte) invasive Potenz von Trophoblastzellen Überschießende mütterliche Abwehrreaktion Folgen: Inadäquate Dilatation der Spiralarterien Verminderte Produktion vasodilatatorisch wirksamer Substanzen im Gefäßendothel (z. B. Prostacyclin, NO) Verminderung der Plazentaperfusion / utero-plazentare Ischämie

27 Zusammenhang zwischen gestörter Trophoblastinvasion und konsekutiver generalisierter Endothelfunktion Plazentare Ischämie gesteigerte Lipidperoxidation mit Freisetzung von Sauerstoffradikalen. Plazentare Ischämie Apoptose und Freisetzung von Membranbestandteilen in die mütterliche Zirkulation Stimulation von Monozyten und Aktivierung neu-trophiler Granulozyten Freisetzung von TNFα und Interleukinen Endothelzellaktivierung / -dysfunktion. Plazentare Ischämie Hypoxischer Gefäßwandschaden in feto-maternaler Grenzschicht Übertritt fetaler Zellen in die mütterliche Zirkulation Aktivierung des Immunsystems.

28 Hämostasestörungen bei Präeklampsie / HELLP-Syndrom

29 Behandlung Ambulante Behandlung Leichte HES-Formen Intensivschwangerenbetreuung Stationäre Behandlung Schwere Verlaufsformen Medikamentöse Therapie / Einstellung Vorzeitige Entbindung

30 Behandlung (2) Häufige Ruhepausen Arbeitsunfähigkeit Keine psychische oder physische Belastung Keine spezielle Kost Keine Flüssigkeitsrestriktion Keine Einschränkung der NaCl-Aufnahme (EW, Omega-3-säuren, Vit.E ) Informationen über mögliche HES-Symptome

31 Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft Früher EPH-Gestose E = edema P = Proteinurie H = Hypertonus

32 Hypothesenmodell zu Ursachen der Präeklampsie (Rath 2003)

33 Pathophysiologische Folgen der Endotheldysfunktion (Rath 2003)

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35 Differentialdiagnose des HELLP: Thrombotische Mikroangiopathien

36 Differentialdiagnose des HELLP: Lebererkrankungen