Prä-Eklampsie und HELLP-Syndrom. Diagnostik und Therapie. Bad Boll

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1 Prä-Eklampsie und HELLP-Syndrom Diagnostik und Therapie Bad Boll Sabine Föhl-Kuse AG Gestose-Frauen e.v., Issum 1

2 Bezeichnungen Hypertensive Erkrankungen der Schwangerschaft (HES, Englisch: Hypertensive Disorders of Pregnancy) Schwangerschaftsinduzierter Hochdruck (SIH) = RR >20. SSW. Präeklampsie (PE) = RR + Proteinurie >20. SSW. (+ path. Ödeme) 2

3 Bezeichnungen - Details P - Proteinurie = > 0,3 g/24 h H Hypertension = einmalige Messung > 110 dia. oder mehrmalige Messung > 90 dia. Häufigkeit: 6 8 % in West- und Mitteleuropa = bis Fälle jährlich (Japan ca. 2,5 % -bisher, USA ca. 12,5 bis 20 %) Eklampsie: 1 auf ca bis 3000 Geburten (Rath ) 3

4 HELLP-Syndrom H - Hämolyse (LDH-Anstieg) EL - erhöhte Leberwerte (SGOT u. SGPT) LP - sinkende Thrombozytenzahlen (< µl) Bilirubin (indirekt) 1,2 mg/dl Harnsäure im Serum > 5 mg/dl Fibrinogen Abfall Haptoglobin Abfall AT III < 70 % CRP-Anstieg > 5,0 4

5 HELLP-Syndrom Oberbauchbeschwerden (vor allem rechts, aber auch im Rücken, Magengegend), Übelkeit, Erbrechen beachten! ca. 30 % der HELLP-Syndrome nach der Geburt ca. 1 x auf SS = 0,6 % - 0,3% = jährlich, ca % davon immunologische/thrombophile Ursachen 5

6 Multifaktorielle Erkrankung gestörte Bildung und Einnistung der Plazenta (Trophoblaststörungen) gestörte Ausweitung und Aufrechterhaltung des Plasmavolumens mögliche Einflüsse durch Grunderkrankungen: Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Bluthochdruck Stoffwechselerkrankungen (Diabetes mellitus) Nieren- oder Lebererkrankungen Störung der Durchblutung durch thrombotische Einflüsse mögliche immunologische Einflüsse 6

7 Statistik Auffällig: familiäre Häufung - selbst aus einer Gestose-Schwangerschaft, - auch Tanten, Cousinen betroffen - auch Erkrankungen väterlicherseits (= genetische Komponente ) und mangelnde Stressbewältigungsstrategien 7

8 Immunolog./thrombophile Ursachen Schwere PE und/oder HELLP auffallend früh in der SS - manchmal SSW., selten nach der 33. SSW. Auffällig früh Wachstumsretardierung (oft schon in 16. bis 20. SSW.) Öfter Blutungen in Frühschwangerschaft Öfter Blutdruckerhöhungen vor der 20. SSW. Vorzeitige Plazentalösungen häufiger danach häufiger Fehlgeburten Wiederholungsrisiko ohne Therapie hoch, jedoch: Therapie möglich! 8

9 Plazentabildung 9

10 Plazentabildung- u. einnistung Angiogenese: Gestört durch Verschiebung bei: VEGF (vascular endothelial growth factor) und PlGF (placental g.f.), PP13 (müssen erhöht sein) Einfluss durch s-flt (solubile F-like tyrosine kinase) ist bei PE bzw. Plazentainsuffizienz und IUGR oft schon vor klinischem Bild erhöht S-Endoglin erhöht 10

11 Doppler- Ultraschall SSW. normaler Dopplerfluss (Bilder: Dr. Dietmar Schlembach, Graz) Früherkennung? 11

12 Notch 12

13 Bewertung eines Notches in 20. SSW. bei 16 % d. Schwangeren ein Notch, in 24. SSW. nur noch 5,4 % bezogen auf spätere PE ein relativ spezifisches Phänomen: 24. SSW. schon zu 96 % eine richtige Vorhersage. "negativen Vorhersagewert (NPV)", Bei Nicht-Vorliegen eines Notches in der 24. SSW. spätere PE oder Wachstumsverzögerung (IUGR = intrauterine growth retardation) zu 99,0 % ausgeschlossen. 13

14 b) physiologisches! Absinken des Hb von ca. 14,0 g% auf ca. 11,0-10,5 g%. (8,5 6,3 mmol) physiologischer Abfall, keine Eisenmangelanämie! Wenn Hk und Hb für Zeitpunkt der SS zu hoch = HÄMOKONZEN- TRATION Ödeme 14, , , , , bis 7. Hämoglobin (Optimalw erte) in g% * Schw angerschaftswoche 39. * * H b g %

15 Testmöglichkeiten Früh-Tests: (ggf. IgEL): ab 13. SSW. Delfin (Perkin Elmer): Risikoeinschätzung ab 22. SSW. PlGF/s-flt: Diagnostik-Hilfe Therapieansatz: Blutwäsche Extraktion s-flt, wenig Erfahrung (Köln, Leipzig) Heparin derzeit Mittel der Wahl 15

16 Blutdruckerhöhungen Vorsichtiger Umgang mit blutdrucksenkenden Mitteln in Schwangerschaft, (erst ab 170/110 bzw. 160/100) zu frühe oder starke Senkung des Blutdrucks gefährdet Versorgung des Kindes, Zielwerte /90-110! Sollte ausschließlich in einer Klinik eingeleitet werden! 16

17 Antihypertensiva Bevorzugte Antihypertensiva: - Nifedipin (Adalat-Kapseln ) (bei Hochdruckkrisen!) - Urapidil (Ebrantil ) - Alpha-Methyldopa (Presinol) (zur Langzeittherapie) - β-blocker nur zögernd, da negativer Einfluss auf fetales Wachstum - Dihydralazin (Nepresol ) nur noch Mittel der 3. Wahl!! 17

18 Therapie beim HELLP-S Beim HELLP-Syndrom >= 34. SSW. großzügig für Entbindung entscheiden =< 34. SSW: Durch Einsatz von Corticosteroiden die Symptomatik begrenzen und zu Gunsten der Lungen- (und weiteren Organ-) reife des Kindes handeln. Blutdrucksenkung wie bei PE. 18

19 Ernährung/Stoffwechsel Folsäure, Vit. B 2, B 6 und B 12 wichtige Katalysatoren zur Verwertung d. Nahrungsproteins für ungestörte Prostazyklin-Synthese zur notwendigen Dilatation der Gefäße: mangelnde Prostazyklinsynthese Überschuss am Gegenspieler Thromboxan A 2 (gefäßverengend) ungünstiger Einfluss auf Throphoblastinvasion in Gebärmutterschleimhaut (Bildung der Plazenta) 19

20 Hyperhomozysteinämie (MTHFR-Mutation) Eiweißstoffwechsel durch Enzymmangel gestört, Abbauprodukt Homozystein bleibt vermehrt in Gefäßen zurück und bildet Arteriosklerosen. (MTHFR-Mutation als mögliche Ursache) in der Schwangerschaft vor allem Ödeme! (Karpaltunnelsyndrom) Positiver Einfluss durch - Folsäure 400 µg mind., bis 5 mg möglich - Vit. B6 zwischen 40 und 120 mg - Vit. B12 zwischen 50 und 300 µg, je nach SS-Alter 20

21 Aldosteronsynthase In Schwangerschaft Renin-Angiotensin-Aldosteron- Vorgang verstärkt: - hormonelle Veränderungen, - durch gesteigerten Bedarf an Natrium in SS soll Natriumverlust verhindern. durch Störung in Enzym vor Aldosteronsynthase stark erhöhter Bedarf möglich (CYP11B) 21

22 Natriumchlorid Salzeinschränkung verstärkt Ausschüttung und Ausscheidung von Aldosteron bei Schwangeren, Blutdrucksteigerungen sowie: Extremer Stress und Zelldegeneration in der Zona Glomerulosa = Proteinurie beeinträchtigte Nierenfunktion - nicht als eigenständige Erkrankung, sondern als Folge des Natriummangels! Magnesium in Mengen > 300 mg tgl. verschiebt offenbar Wasser ins Gewebe und erhöht Natriumbedarf! 22

23 Entwässernde Maßnahmen? Nein! entziehen dem Körper zwangsweise Wasser. (seit 1986 Einsatz chemischer Diuretika bei Schwangerschaftsödemen kontraindiziert) Nicht ersatzweise zu entwässernden Tees raten! Haben ähnlich nachteilige Wirkung auf Blutvolumen. Einsatz von Diuretika i. d. SS nur bei Linksherzinsuffizienz oder Lungenödemen! Bei Ödemen unklarer Herkunft - warme Vollbäder (ggf. mit Salz) und - andere naturheilkundliche Maßnahmen wie Akupunktur oder Homöopathie, CO 2 -Bäder 23

24 Aspirin Für Risikogruppen: unbekannte Ursache, wenn Nährstoffmangel ausgeschlossen bekanntes Thromboserisiko: - Prothrombin, Lupus Antikoagulans, APC-Resistenz, - erhöhte APA-Werte u.w. Dosierung: 100 mg tgl., Einnahme abends! NICHT erkennbarer Nutzen bei: - chronischem Hochdruck - Diabetes mellitus 24

25 Naturheilkundliche Methoden Akupunktur Lymphdrainage Homöopathie Fußreflexzonenmassage Warme Bäder (Schüssler-Salze) Nr. 8 und 9 Andere Nahrungsergänzungen wie OPC oder Fruit Juice CO 2 -Therapie??? 25

26 Wiederholungsraten Dennoch: ca. 25 % bei Präeklampsie Zwischen 5 und 19 % beim HELLP-Syndrom Bis zu 60 % bei SIH! psychische Belastung, schlechte Stressbewältigung genetisch bedingte RR-Erhöhung zum Ende, ohne Gestose Fast 100 % bei immunologischen und/oder thrombophilen Ursachen! (Diagnostik und Therapie möglich) 26

27 Leitlinien ab 2008 (015/018 dggg: 3.3.4) NACHSORGE: Livestyle Intervention Ernährungsberatung erhöhtes Risiko für HKE Aufklärung vor weiteren SS (ggf. mit ASS oder Heparin Verarbeitung mit Hilfe von Selbsthilfegruppen (AGF) Aufklärungsgespräch vor Entlassung aus Klinik im Beisein einer weiteren Person (Partner) Verweis auf frühe psychologische Betreuung (Posttraumatische Belastungsstörungen) Zusätzliche VU bei Kindern auf SI (6. Monat + 3. LJ) Überarbeitung d. Leitlinien steht ab 5/2011 an. 27

28 Nacht über Bad Boll 28