Ringvorlesung MARECUM: Delir Organische psychische Störungen

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1 Ringvorlesung MARECUM: Delir Organische psychische Störungen WS 2015/ Walter Hewer Klinikum Christophsbad Klinik f. Gerontopsychiatrie Göppingen Korrespondenz:

2 Delir Organische psychische Störungen: Gliederung* 1) Organische Psychische Störungen Theorie 2) Organische Psychische Störungen Beispiele 3) Delir als wichtigstes organisches Psychosyndrom mit akutem Verlauf 4) Anhang: Notfälle bei psychiatrisch-somatischer Komorbidität * In der Vorlesung wird nur ein Teil d. Folien besprochen, zusätzlich werden Kasuistiken anhand v. MRT-/CT-Befunden etc. dargestellt.

3 Psychische Störungen nach ICD-10: Kapitel V (F) F0: organ. psych. Störungen F3: affektive Störungen F6: Persönlichkeitsstörungen F1: Abhängigkeit (Sucht) F4: Angst, Zwang, Belastung, somatoform F7: Intelligenzminderung F2: Schizophrenie F5: Ess-, Schlaf-, sexuelle und and. Störungen F8/9: Kinderund Jugendpsychiatrie

4 Allgemeine diagnostische Kriterien für organische psychische Störungen n. ICD-10 1) Vorhandensein charakteristischer Leitsymptome (kognitive Dysfunktion, Bewusstseinstrübung ) und/oder 2) Nachweis einer potentiell ursächlichen zerebralen oder systemischen Erkrankung 3) Zeitlicher Zusammenhang zwischen der Entwicklung der Grundkrankheit und der Manifestation der psychischen Störung 4) Rückbildung der psychischen Störung nach Rückbildung oder Besserung der mutmaßlichen Grundkrankheit 5) Kein überzeugender Beleg für eine anderweitige Verursachung der psychischen Störung (z.b. Vorliegen einer positiven Familienanamnese)

5 Organische Psychosyndrome nach ICD-10 Demenz Amnestisches Syndrom Organische Halluzinose Organ. katatone Störung Organ. wahnhafte Störung Organ. affektive Störung Organische Angststörung Organ. dissoziative Störung Organ. emotional labile Störung Leichte kognitive Störung Delir Organ. Persönlichkeitsund Verh.störungen Andere organ. Störungen

6 Organische Psychosyndrome nach DSM-5 1) Major neurocognitive disorder: entspricht der Demenz und dem amnestischen Syndrom nach ICD-10 relevant sind Einbußen bezüglich einer oder mehrerer der folgenden kognitiven Domänen: a) Komplexe Aufmerksamkeit, b) Exekutive Funktionen c) Lernen und Gedächtnis, d) Sprache e) Sensomotorische Funktionen, f) Soziale Kognition 2) Minor neurocognitive disorder: ähnlich der leichten kognitiven Störung nach ICD-10 relevant sind die o. g. kognitiven Domänen 3) Delir: entspricht i. W. dem Delir nach ICD-10

7 Einteilung organischer psychischer Störungen (ICD-10, modif. n. Lauter 1988) akut Delir (Verwirrtheits-/ Dämmerzustand) Amnestisches Syndrom Halluzinose Katatone Störung Wahnhafte Störung Affektive Störung Angststörung Dissoziative Störung Emotional labile Stör. Demenz Kognitive Störungen chronisch Persönlichkeitsveränderung Andere Störungen

8 Organische Angststörung: mögliche Ursachen Herz-Kreislauf - Koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Arrhythmien - Bluthochdruck, Synkopen, Volumenmangel Lunge-Atemwege - Asthma, chronisch obstruktive Atemwegserkrankung, Pneumonie, Pneumothorax, Lungenembolie Hirnerkrankungen - Anfallsleiden, Enzephalopathien, Tumoren, Schädel-Hirn- Verletzungen 4 Verschiedenes - Metabolisch-endokrine Störungen (z. B. Hyperthyreose, Hypoglykämie) - Unerw. Arzneimittelwirkungen, Alkohol, Coffein, Drogen

9 Mögliche somatische Ursachen schizophrenieähnlicher Psychosen* ZNS-Erkrankungen (5-8 %): - Epilepsien - Zerebrale Traumata - Zerebrale Tumore - Infektionen - Vaskuläre Erkrankungen - Degenerative Erkrankungen Systemische Erkrankungen (3 %): - Metabolische Störungen - Autoimmunerkrankungen - Hypo-/Hyperthyreose - Vitamin-B12-Mangel - Drogenbedingte Störungen - Medikamentös bedingte Störungen * S3-Leitlinie Schizophrenie DGPPN 2006

10 Somatische Basisdiagnostik bei V.a. Schizophrenie* Internistisch-neurologische Untersuchung Differentialblutbild CRP Leberfunktionsparameter Nierenfunktionsparameter TSH Drogenscreening Zerebrale Bildgebung (CT/MRT) * S3-Leitlinie Schizophrenie DGPPN 2006

11 Ausgewählte somatische Grunderkrankungen bei organisch depressiver Störung* - endokrine Erkrankungen: z.b. Hyper-/Hypothyreose, Hyper- /Hypocortisolismus - metabolische Störungen: z.b. Hypovitaminosen, Elektrolytstörungen, Leber-/ Niereninsuffizienz - kardiopulmonale Erkrankungen: z.b. Herzinsuffizienz, respiratorische Insuffizienz - Malignome: z.b. Pankreaskarzinom - hämatologisch-immunologische Erkrankungen: z.b. Anämien, SLE, Arteriitis temporalis, Rheumatoide Arthritis - Hirnerkrankungen: z.b. Schlaganfall, M. Parkinson, Epilepsie - Infektionen: z.b. Infekt. Mononukleose, Hepatitis, Influenza, HIV- Infektion, Lues - Medikamente: z.b. Reserpin, Propranolol, Clonidin, NNR- Steroide, NSAR, H-2-Antagonisten * nach Caine et al 1995, Popkin 1995, NVL Unipolare Depression 2009

12 Unspezifität organischer Psychosyndrome am Beispiel endokriner Erkrankungen* Delir Demenz Psychose Manie Depression Angst Hypothyreose x x x x x Hyperthyreose x x x x x Hypoparathyr. x x x x x Hyperparathyr. x x x x x NNR-Insuffizienz x x x Cushing-S. x x x x x Hypophysenins. x x x x Diabetes mell. x x x x Phäochromozyt. x * aus: Stoudemire, Fogel, Greenberg (eds): Psychiatric care of the medical patient. New York, London 1999, ergänzt n. Hewer

13 Organische psychische Störungen Diagnosestellung 1) Psychopathologie: ICD-10-Kriterien erfüllt? 2) Nachweis eines oder mehrerer ätiologischer Faktoren (Hirn-, Allgemeinerkrankungen, toxische Einwirkungen, Entzug bestimmter Substanzen) Organische psychische Störungen Therapie 1) Kausal 2) Symptomatisch: nichtmedikamentös, syndromorientierte Pharmakotherapie 3) Rechtliche Grundlagen beachten (immer wichtig, bei diesen Krankheitsbildern besonders oft relevant)

14 Delir Symptombereiche/ Diagnosekriterien (DSM-IV) Hirnfunktionsstörung Aufmerksamkeits-/(Bewusstseins)-Störung) Akuter Beginn/ Fluktuation Delir Kognitive Störung

15 Syndrom Delir: Diagnostische Kriterien* A. Bewusstseinstrübung / Störung der Aufmerksamkeit (Fokussierung, Aufrechterhaltung, Neuausrichtung der Aufmerksamkeit). B. Einschränkung kognitiver Leistungen (z.b. Gedächtnis, Orientierung, Sprache betreffend) oder Wahrnehmungsstörungen (soweit diese Symptome nicht durch eine Demenz erklärt werden können). C. Rasche Entwicklung (Stunden-Tage), fluktuierender Verlauf. D. Störung durch die Auswirkungen einer körperlichen Erkrankung auf das Gehirn erklärbar. * Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) American Psychiatric Association 1994/2000

16 Delir Symptombereiche/ Diagnosekriterien n. DSM-5 Störung Aufmerksamkeit/ Bewusstsein akuter Verlauf/ Fluktuation weitere kognitive Störungen Delir kein Koma, ggf. vorhandene kog. Dysfunktion nicht erklärend ursächliche Hirnfunktionsstörung

17 Delir: Diagnostische Kriterien nach ICD-10 A. Bewusstseinstrübung, Störung der Aufmerksamkeit B. Globale kognitive Dysfunktion (Störungen von Auffassung, Denkvermögen, Mnestik, Orientierung etc.) C. Störungen der Psychomotorik ( hyperaktives hypoaktives Delir ) D. Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus E. Emotionale Störungen (z.b. Depression, Angst, Euphorie) F. Akuter Beginn, fluktuierender Verlauf

18 Delir: Diagnostische Kriterien nach ICD-10 A. Bewusstseinstrübung, Störung der Aufmerksamkeit B. Globale kognitive Dysfunktion (Störungen von Auffassung, Denkvermögen, Mnestik, Orientierung etc.) C. Störungen der Psychomotorik ( hyperaktives hypoaktives Delir ) D. Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus Hypoaktives Delir: 32 % Gemischtes Delir: 28 % Motorische Subtypen des Delirs* E. Emotionale Störungen (z.b. Depression, Angst, Euphorie) Hyperaktives Delir: 25 % Psychomotorik unauffällig: 15 % F. Akuter Beginn, fluktuierender Verlauf * Meagher Int Rev Psychiatry 2009

19 Delir: weitere Symptome - - Wahn, Halluzinationen - vegetative Symptome: z.b. Mydriasis, Tachykardie, Blutdruckanstieg, Hyperhidrosis, Tremor - neurologische Symptome: Myoklonien, Ataxie, Asterixis, Dysarthrie, aphasische, apraktische und agnostische Störungen - Allgemeinsymptome: Inkontinenz, Sturzneigung, Malnutrition, Störungen des Flüssigkeitshaushalts

20 Delir: Häufigkeit - Allgemeinbevölkerung 55 + ~ 1,1 % (Leentjens et al 2012) - stationäre Patienten ~ % (Cole 2004, (höheres Alter) Fong et al 2009) - Intensivpatienten ~ - 80 % (Barr et al 2013 Salluh et al 2015) - postoperative Patienten ~ % (Guenther (höheres Alter) & Radtke 2011) - onkologische Patienten (stat.)/ ~ % (Brown & Palliativmedizin & Boyle 2002) - Demenzkranke ~ % (22-89 %) (im Krankenhaus) (Fick et al 2002) - Pflegeheime ~ 3-33 % (Dosa et al 2007, Mc Cusker et al 2011)

21 Delirhäufigkeit Stichtagserhebung in einem irischen Allgemeinkrankenhaus* 311 Patienten, Altersmedian 69 J Delirhäufigkeit 19,6 %, Alter > 80: % Demenzhäufigkeit im Gesamtkollektiv: 17,7 % Demenzhäufigkeit bei deliranten Patienten: 50,9 % * Ryan et al BMJ Open 2013

22 Delirhäufigkeit Stichtagserhebung in einem irischen Allgemeinkrankenhaus* 311 Patienten, Altersmedian 69 J Delirhäufigkeit Bei Vorliegen 19,6 einer %, Demenz Alter > 80: 2, ,7-fach 8 % erhöhtes Delirrisiko (Inouye et al, Lancet 2014) Demenzhäufigkeit im Gesamtkollektiv: 17,7 % Demenzhäufigkeit bei deliranten Patienten: 50,9 % * Ryan et al BMJ Open 2013

23 Aktuelle Zahlen zu Demographie und Gesundheitswesen 20,7 % der deutschen Bevölkerung im Alter 65 + (16,9 von 81,8 Mill.) 42,9 % der Krankenhauspatienten im Alter 65 + (7,82 von 18,23 Mill./J) Bei einer Delirhäufigkeit von % (vorsichtige Schätzung bei Patienten 65 + ist von ca Delirfällen/J in deutschen Kliniken auszugehen

24 ccc

25 Schmitt & Pajonk Anästhesist 2008

26 Hughes, Patel, Pandharipande Curr Opin Crit Care 2012; 18:

27 Pathophysiologie des Delirs* Delir Demenz: u. U. Verschlechterung Diskonnektion von Hirnarealen neuronale/ synaptische Dysfunktion Störungen im Neurotransmittergleichgewicht Hirnalterung Gehirn Demenzprozesse akute somatische Erkrankungen Stress * Hughes et al Curr Op Crit Care 2012; van Gool et al Lancet 2010

28 Delir ausgewählte Pathomechanismen* - oxidativer Hirnstoffwechsel - neuronaler Flüssigkeitsgehalt - Acetylcholin - Dopamin - andere Neurotransmitterveränderungen: Noradrenalin, Serotonin, GABA, u.a.m.) - veränderte Cytokinaktivität (IL-1, 2, 6, TNF-α, Interferon) - Morphologie: erhöhtes Delirrisiko u.a. bei Läsionen d. präfrontalen Cortex, d. re. Hemisphäre, v.a. parietal, u. subcorticaler Kerne (insb. Thalamus, Caudatus re.) * nach Wetterling 1994, Trzepacz 1996, Fischer 2003, Inouye et al 2014

29 Delir ein interdisziplinäres Problem Suchtmedizin/ Allg.psychiatrie Chirurgie/ Anästhesie Palliativmedizin Geronto- Psychiatrie Delir Onkologie Innere Medizin Geriatrie

30 Delir im Alter - Vulnerabilitätshypothese * Hüfner & Sperner-Unterweger 2014, n. Inouye et al 1996/2014

31 Delir - Grunderkrankungen Hirnerkrankungen Allgemeinerkrankungen Delir Toxische Ursachen (UAW) Substanzentzug

32 Häufige internistische Ursachen für Delirien - Infektionen (Pneumonien, Harnwegsinfekte - Metabolische Dekompensationen (Diabetes, Elektrolyte, Leber-/Nierenfunktion) - Herz-Kreislauferkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz) - Respiratorische Erkrankungen (COPD) - Exsikkose - u.a.m....

33 Medikamente als (potenzielle) Ursache des deliranten Syndroms* Antidepressiva (Trizyklika) Lithium Antiparkinsonmittel Analgetika (Opioide, NSAR) Anticholinergika Diuretika (z.b. Furosemid) Antihypertensiva (mit zentraler Wirkung) Alpha- und Betablocker Calcium-Antagonisten Antibiotika (Chinolone!) Antipsychotika Benzodiazepine Antiepileptika Corticosteroide Antihistaminika Antiarrhythmika Zytostatika Digitalis Antiasthmatika Laxanzien *Hervorhebung (kursiv) Stoffgruppen mit besonders hohem delirogenem Potential; n. Karlsson 1999, Füeßl & v. Hayek 1999, Benkert & Hippius 2009, Hammann & Drewe 2010, Clegg & Young Age Ageing 2011

34 Alkoholdelir: diagnostische Kriterien (ICD-10, 1994) A. Alkoholkarenz nach massivem Alkoholkonsum B. Allgemeine Delirkriterien erfüllt C. Mindestens 3 d. folgenden Symptome: - Tremor - Kopfschmerzen - Schwitzen - Insomnie - Übelkeit, Würgen, - allg. Krankheitsgefühl Erbrechen - Tachykardie - Halluzinationen o. Illusionen o. Hypertonie - psychomot. Unruhe - Krampfanfälle D. Symptomatik nicht durch andere körperliche oder psychische Erkrankung erklärbar

35 Restitution Tod Delir Verlauf/ Prognose Komplikationen Defektheilung

36 Komplikationsraten bei deliranten Patienten nach gefäßchirurgischen Eingriffen* Transfusionsbedürftigkeit Selbstentfernung von Kathetern/Drainagen katheterassoziierte Infektionen Reintubation Liegedauer tendenziell erhöht: Revisions-Ops, Reanimationsrate * Böhner et al. Chirurg 2003; 74: 931-6

37 Typische Komplikationen des Delirs beim alten Menschen* Stürze Dekubitalulzera Nosokomiale Infektionen Vermindertes Funktionsniveau Inkontinenz Übersedierung Malnutrition * Potter & George: The prevention, diagnosis and management of delirium in older people: concise guidelines. Clinical Medicine 2006; 6:

38 Beschleunigte Progression der Alzheimer Demenz nach durchgemachtem Delir* *Gross AL et al Arch int Med 2012; 172:

39 Delir prognostische Aspekte: Metaanalyse der aktuellen Literatur* relatives Risiko (CI) Sterblichkeit 1,95 (1,51-2,52) Aufnahme Pflegeheim 2,4 (1,77-3,29) Manifestation einer Demenz 12,5 (1,86-84,2) * Leicht modif. n. Witlox et al JAMA 2010

40 JAMA 2010; 304: Mortalität Aufnahme Pflegeheim Demenz bei Follow-up

41 Delir als diagnostische Herausforderung 1) Ausgangslage Hohe Rate nicht erkannter Delirien 50 % (Young & Inouye 2007, Collins et al 2010, Hall et al 2012) Nichterkennen gehäuft u. a. bei vorbestehender Demenz, hohem Alter, hypoaktivem Delir, Kenntnismängeln bei Personal (Inouye 2001, Hall et al 2012), mit ungünstigerem Verlauf assoziiert (Kakuma 2003) 2) Diagnostische Ebenen Erkennen des Syndroms Delir Erfassen der Risikofaktoren Diagnostik ursächlicher/auslösender Erkrankungen

42 Delir: Diagnostik 1) Diagnose des psychopathologischen Syndroms - psychiatrische Anamnese (incl. Fremdanamnese) - psychopathologischer Befund, Überprüfung der Diagnosekriterien (z.b. n. ICD-10); evtl. Anwendung standardisierter Verfahren (z.b. MMSE, CAM) 2) Abklärung der Ätiologie des Delirs - internistisch-neurologische Untersuchung; cave: somatische Notfälle und Akutsituationen - apparative Zusatzdiagnostik

43 Differentialdiagnose Delir Demenz Delir Demenz Bewusstsein/Aufmerksamkeit Kognition Beginn (sub)akut + - Fluktuationen + - Hirnfunktionsstörung, (sub)akut + - Hirnfunktionsstörung, chronisch -/+ + Im Zweifelsfall: Delir geht vor Demenz

44 Differentialdiagnose Delir Demenz mit Lewy Körperchen (DLB)* Delir DLB Beginn/Verlauf akut chronisch- progred. Kognition (Fluktuationen) + + Optische Halluzinationen + + Wahn + + Affektive Störungen + + Parkinson-Symptome - + REM-Schlaf assoz. Störungen - + Neuroleptikasensitivität -/(+) + * Verkürzt n. Gore et al JNNP 2015; 86: 50 59

45 Basisdiagnostik Diagnostisches Vorgehen zur Ursachenabklärung des Delirs - Anamnese, körperlicher Befund (Vitalparameter!) - Labor: CRP, Blutbild, Elektrolyte, Nieren-/Leberfunktionsparameter, Glukose, CK, Gesamteiweiß, Urinbefund... Erweiterte Diagnostik - cct/mrt - EKG/Röntgen Thorax - weiterführende Labordiagnostik: z.b. Schilddrüsenhormone, Medikamenten- und Vitaminspiegel - Liquor/EEG Weitere Untersuchungen: bei spezieller Indikation

46 Delir therapeutische Prinzipien* Ätiologische Faktoren behandeln Nichtmedikamentöse Maßnahmen Wenn Leidensdruck/Gefährdungen Nichtmedikamentöse Maßnahmen Bei mangelnder Wirksamkeit: Antipsychotika * NICE Clinical Guideline 103: Delirium diagnosis, prevention and management (2010) 000

47 Medi Somatische Basistherapie: Flüssigkeit, Herz-Kreislauf Psychiatrische Basistherapie: Orientierung, Schutz Delir (nicht entzugsbedingt): Therapeutische Prinzipien Kausaltherapie Psychopharmaka: fakultativ!

48 Therapie des Delirs Allgemeine Maßnahmen 1. Prinzipien des Umgangs mit kognitiv beeinträchtigten Menschen freundlicher, klarer Kommunikationsstil Gewährleistung einer überschaubaren Umgebung Konstanz der Bezugspersonen, möglichst: Beschäftigung, Mobilisation Bewältigung schwieriger Situationen: beruhigende Zusprache, Ablenkung... Vermeiden von Eigengefährdungen (Stürze, Weglaufen...) und Fremdgefährdungen 2. Medizinische Allgemeinbehandlung Wiederherstellung/Erhaltung der körperlichen Homöostase (Lagerung, Prophylaxen, Bilanzierung/Korrektur des Flüssigkeits-/Elektrolythaushalts, Gewährleistung aus reichender Ernährung...)

49 Nichtmedikamentöse Therapie des Delirs* Für Sicherheit sorgen: Beobachtung, Überwachung, Vorbeugung von Gefährdungen Orientierung verbessern: Reorientierung im Gespräch, überschaubare Umgebung, Tag-Nacht-Rhythmus, Brille, Hörgerät Angst mildern: Konstanz d. Bezugspersonen (Angehörige!), Vermeidung Reizüberflutung, -deprivation Varia (I): Schmerzbehandlung, gute Oxygenierung, adäquate Ernährung/Flüssigkeitszufuhr, Regulation Miktion/ Stuhlgang, Förderung von Mobilität und Aktivität Varia (II): Vermeidung von Verlegungen, Fixierungen, Kathetern, Polypharmazie * n. Meagher et al (1996), Haupt (2006), Potter & George 2006, Drach 2014

50 Therapie des Delirs Spezielle Maßnahmen 1. Kausal a) Behandlung ursächlicher Erkrankungen und komplizierender Störungen b) bei anticholinergem Delir: Cholinesterase-Inhibitoren 2. Symptomatisch a) Überprüfung aller Medikamente b) zielsymptomorientierter Einsatz von Psychopharmaka: - psychotische Phänomene: hochpotente Neuroleptika (Haloperidol, alt. Atypika, wie Risperidon, Quetiapin) - Alkoholentzugssyndrom: Clomethiazol, alt. Benzodiazepine (u.u. in Komb. mit hochpot. Neuroleptika) - psychomotorische Unruhe: Neuroleptika (hoch- oder niederpotente); u.u. Benzodiazepine (bevorzugt in Komb. mit hochpotenten Neuroleptika)

51 Psychiatrischer Notfall Ein im Zusammenhang mit psychopathologischen Symptomen auftretender Zustand, der zur Abwendung von Lebensgefahr oder anderen schwerwiegenden Folgen unverzüglich der sachverständigen Beurteilung und Behandlung bedarf.

52 Wichtige Syndrome in der Notfallpsychiatrie Psychose Angst Delir Depression/ Suizidalität Intoxikation/ Entzug Stupor/ Erregung

53 Delir: Notfälle Verhaltensbezogen: im Kontext der Psychopathologie - Selbstgefährdungen: Folge von Desorientierung / produktivpsychotischen Phänomenen, eingeschränkter Kooperation - Fremdgefährdungen: im Zusammenhang mit Desorientierung / produktiv-psychotischen Phänomenen Somatisch: bedingt durch Dynamik der Grunderkrankungen - bedrohliche Hirnerkrankungen: ischämischer Insult, Subarachnoidalblutung, Enzephalitis... - bedrohliche internistische Erkrankungen: Arrhythmien, kardiale Dekompensation, Infektionen, metab. Entgleisungen... - Komplikationen schwerer Entzugssyndrome (Alkoholdelir) - Komplikationen von Intoxikationen

54 Neurologische Symptome Anfälle Status epilepticus Dyskinesien Kognitive Störungen Aphasie Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis ein neurologisch-psychiatrischer Notfall* Autonome Störungen Psychiatrische Symptome Psychomotorische Erregung Persönlichkeitsveränderung Angst Formale Denkstörungen Halluzinationen Affektive Störungen Wechsel von psychomotorischer Erregung und katatonen Zuständen * Pedrosa et al Fortschr Nerol Psychiatrie 2012

55 Diagnostik psychiatrischer Notfälle Triage-Fragen 1) Psychiatrischer und/oder somatischer Notfall? 2) Muss der Patient unverzüglich gesehen werden? 3) Akute Eigen- oder Fremdgefährdung 4) Kann der Patient ohne Risiko die Untersuchungssituation verlassen?

56 Notfallpsychiatrische Untersuchung 1) Exploration: Anamnese (psychiatrisch / somatisch) Psychopathologischer Befund (auch in somatischer Hinsicht relevant!) 2) Körperliche Untersuchung Vitalparameter (Vigilanz, P, RR, Temp, SaO 2 ) internistisch-neurologischer Befund technische Untersuchungen 3) Fremdanamnese (fakultativ)

57 Psychiatrische Erkrankungen Somatische

58 Rechtliche Aspekte (I) Grundgesetz: Freiheitsrechte des Individuums Pflicht zur Hilfeleistung Aufklärungspflicht / Einwilligung nach Aufklärung Wirksamkeit / Nichtigkeit einer Willenserklärung rechtfertigender Notstand, Geschäftsführung ohne Auftrag Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetz (PsychKHG; öffentliche Ordnungsfunktion, Diagnostik und Therapie u. U. gegen den Willen der Betroffenen unter strengen rechtlichen Voraussetzungen)

59 Rechtliche Aspekte (II) Betreuungsgesetz (kommt u. U. zur Anwendung, wenn Betroffene einer gesetzlichen Betreuung unterliegen bzw. eine für die Behandlung relevante Vollmacht vorliegt) Schweigepflicht / Meldepflicht Fahrtauglichkeit Haftpflicht Dokumentationspflicht