Notfälle in der Geriatrie 19. Engadiner Fortbildungstage

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1 Notfälle in der Geriatrie 19. Engadiner Fortbildungstage September 2013 Dr. K. Singler, MME

2 Inhalte des Vortrags Atypische Symptomatik des betagten Notfallpatienten Infektionen im Alter Delir: Der oft verkannte Notfall

3 Wie viele Patienten im NA-Dienst sind über 80 Jahre alt? 5% 10% 15% 20% Erlanger Daten jeder 5. Heimbewohner 1x Notarzt/a

4 Mortalität älterer Notfallpatienten Schmidbauer W et al. AINS 2008 ;43:

5 Multimorbidität, Funktionalität und Mortalität Marengoni A. et al. J of Intern Med 2009;265:

6 Kennzeichen geriatrischer Notfall komplexe Situation - Komorbidität - Polypharmazie - nicht medizinische Faktoren Symptomatik: wenig eindrucksvoll dennoch vital gefährdend

7 Bis zu 20% der älteren Patienten haben im Notfall keine spezifischen Beschwerden Vanpee D, Swine C, et al. Eur J Emerg Med 2001;8:301-4 und 50% der Älteren mit unspezifischen Beschwerden haben ein akut behandlungsbedürftiges Problem Rutschmann OT et al.,swiss Med Wkly 2005;135:

8 Was ist anders beim Betagten? Messwert oder Funktion? Behandlungsbedürftig? Erschwertes Erkennen von Notfällen

9 Wandel der klassischen Symptome Tachykardie im Schock ein unzuverlässiges Symptom Verminderte Symptomatik bei Unterkühlung (Kältezittern) Schmerzsymptomatik häufig verspätet frühere cerebrale Auffälligkeiten

10 Veränderungen des Flüssigkeitshaushaltes

11 Dehydratation des älteren Patienten Warren JL, Bacon W, Harris T et al. Am J Public Health 1994; 84:

12 Veränderungen des Nervensystems cerebrale Atrophie Dehnung Brückenvenen Subduralhämatom verschleierte Symptomatik durch primär fehlende Hirndruckzeichen Snyder D, AGS,2003:28

13 Sarkopenie und atypische Symptomatik Welche Symptomatik ist häufig nicht oder nur abgeschwächt vorhanden?

14 Temperaturmessung bei Älteren Sensitivität tympanal AUC 0.73 (95%CI: ) rectal: AUC 0.72 (95%CI: ) scanner: AUC 0.65 (95%CI: ) Singler K et al. Age & Aging Spezifität

15 Temperaturmessung Singler K et al. Age & Aging 2013

16 Atypische Symptomatik ACS ACS mit atypischer Symptomatik 30% 65 Jahre 35% 75 Jahre Then KL et al. Heart Lun 2001;30: Day JJ, Bayer AJ, Pathy MS. Age Aging 1987;16:239-43

17 Atypische Präsentation - ACS Verzögerung der Einweisung in eine NA um ca. 50 Minuten Day JJ et al. Age Aging 1987;16:239-43

18 Korrekte Bezeichnung des akuten Verwirrtheitszustandes akute organische Psychose HOPS Durchgangssyndrom Intensivpsychose DSM IV Delirantes Syndrom ICD 10

19 Delir als unabhängiger Risikofaktor Zunahme eines funktionellen Defizits (ADLs) deutlich erhöhte Institutionalisierungsrate dauerhafte kognitive Verschlechterung verlängerter Krankenhausaufenthalt Entwicklung von Behandlungskomplikationen Mortalität Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. JAMA 2004, Mc Cusker J, Cole M, Abrahamowicz M, et al. Arch Intern Med 2002, Inouye SK, Viscoli CM, Horwitz RI, et al. Ann Intern Med 1993, Ely EW, Gautam S, Margolin R, et al. Intensive Care Med. 2001, Mc Cusker J, Cole MG, Dendukuri N, et al. J Am Geriatr Soc. 2003

20 Beispiele für Risikofaktoren Alter >65 Jahre Vorbestehende kognitive Einschränkungen Funktionalitätseinschränkungen (Mobilität, Seh- und Höreinschränkungen) Schwere der Erkrankung/ Verletzung Mangelernährung Medikation (anticholinerge Medikation) Vorbestehende Anämie Suchtmittelerkrankungen (Alkohol, Medikamente, Drogen)

21 Pathophysiologie des Delirs Serotonin Acetylcholin Dopamin Dysbalance GABA Neurotransmitter Noradrenalin IL-6 IL-1 IL-10 IL-8 Inflammation TNF-α S100-B Singler K., Hafner M., Pathophysiologie des Delirs, Therapeutische Umschau, 2009

22 Psychomotorische Subtypen des Delirs - Hypoaktives Delir Hyperaktives Delir % 1-15% % % Mischform (55%) Peterson JF, Pun BT, Dittus RS. et al. J Am Geriatr Soc 2006; 54:

23 Klinik des hyperaktiven Delirs - Psychomotorische Unruhe (z.b. Nesteln, Aufstehen, Ausziehen) Hyperaktives Delir + - Manipulation an Kathetern/ Drainagen - Erhöhte Irritierbarkeit - Halluzinationen (optisch) - Vegetative Entgleisungen - Ungeduld, aggressive Reaktionen

24 Klinik des hypoaktiven Delirs Hypoaktives Delir - - ruhiges, apathisches Erscheinungsbild - kaum Kontaktaufnahme - vermindertes, langsames Sprechen - motorische Verlangsamung - Halluzinationen Depression (Demenz)

25 Das Delir als Notfall myokardiale Ischämie UAW Infekt Schmerzen cerebrovaskuläres Ereignis

26 Inouye et al. Ann Intern Med 1990; 113: Confusion Assessment Method (CAM) 1 Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf Fremdanamnese! Geisteszustand akut verändert? Fluktuation im Tagesverlauf? 2 Aufmerksamkeitsstörung Problem Gesprochenem zu folgen? leicht ablenkbar? 3 Desorganisiertes Denken Gedanken unverständlich, unlogisch? Hin- und Herspringen zwischen Themen? 4 Vigilanzstörung abweichend von normal hyperaktiv? stuporös? komatös? und 3 oder 4 = Delir

27 Diagnostik Jedes neu aufgetretene Delir mit Fokalneurologie, nach Trauma oder unter OAK verlangt eine CCT!

28 Delirogene Medikamente Analgetika (bes. Opioide, NSAR) Antiarhythmika (Atenolol, Amiodaron, Atropin, Digitalisglykoside, Lidocain) Antibiotika (bes. Gyrasehemmer, Penicillin, Cephalosporine) Antidepressiva (Amitriptylin, Doxepin) Antiepileptika (Phenytoin, Phenobarbital, Valproinsäure, Carbamazepin) Antihypertensiva (Nifedipin, ISDN, Captopril) Antihistaminika Antiparkinsonmittel (Amantadin, L-Dopa, Selegilin, Pergolid) Diuretika (Thiazide, Furosemid) Hypnotika (Lorazepam, Midazolam, Diazepam, Thiopental) Neuroleptika (Levopromazin, Promethazin, Clozapin) Verschiedene Med.: Theophyllinpräparate, Tuberkulostatika, Glukokortikoide, Laxantien

29 Delirprävention/ nicht medikamentöse Therapie Förderung der Wahrnehmung der Kommunikation der Ernährung der Stressreduktion der Schmerzbehandlung des Schlaf- Wach- Rhythmus der Mobilisation Inouye SK et al. N Engl J Med 1999;340:669-76

30 Medikamentöse Delir-Therapie Initiale Dosis Intervall Applikation Haloperidol Tropfen = 2mg/ml (10Tr = 1mg), 1 Amp. = 5mg/ml max. Wirkung p.o.: ab 4-6h; Sedierung u. EPS ab ca. 3 mg/d leichte Agitiertheit 0,5 mg 2-3x/d p.o. mittelschwere Agitiertheit 1 mg alle 4-6h p.o., s.c., i.m., i.v. schwere Agitiertheit 2 mg alle 4-6h p.o., s.c., i.m., i.v. Risperidon Quetiapin Lorazepam antipsychotischer, weniger sedierend, mehr EPS als Quetiapin 0,5-1 mg bis 3x/d p.o. 1. Wahl bei M.Parkinson, Lewy Body Demenz Max. 400 mg/d, große therap. Breite, sedierend 25 mg 1(abends) - 3x/d p.o. 1. Wahl bei Benzodiazepin- u. Alkoholentzug Zusätzl. Sedierung b. ungenüg. Ansprechen d. Neuroleptika 1-2,5 mg alle 4h p.o. modif. Nach Geriatrische Klinik, St. Gallen 2008

31 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. Katrin Singler Klinikum Nürnberg Medizinische Klinik 2 katrin.singler@klinikum-nuernberg.de

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