Sinnvolle Delirprävention im Krankenhaus und in der Praxis: Fakten und Mythen

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1 Sinnvolle Delirprävention im Krankenhaus und in der Praxis: Fakten und Mythen Thomas Duning Westfälische Wilhelms-Universität Münster

2 Fallreport 81-jährige Patientin, mediale Schenkelhalsfraktur, operativ versorgt Seit 2 Tagen auf der Normalstation, zuvor mit Ehemann weitgehend selbstversorgend Gestern Abend erstmals unruhig, nimmt Medikamente nicht mehr ein, weigert sich, das Zimmer aufzusuchen, aggressiv gegen Pflegekraft, muss fixiert werden In Visite vormittags geordnet, orientiert, antwortet kohärent Diagnose: Delir

3 Fallreport Im weiteren Verlauf ruhiger, zurückgezogen, wenig motiviert, z.t. Verlaufen auf Station Entlassung zum stat. rehabilitativem Aufenthalt Dort erneute Verschlechterung der Orientierungsstörungen und Aufmerksamkeit, Pat. psychomotorisch verlangsamt Nach 4-wöchtiger Reha keine Entlassung häusliche Entlassung möglich, Pat. wird dauerhaft in Pflegeeinrichtung versorgt

4 Fallreport

5 Das Delir Wenn bei Fieber noch Delirium hinzukommt, dann ist der Patient verloren. (Hippokrates, v. Chr.) Das Delirium ist ein Notfall: Selbstgefährdung, hohe Sterblichkeit, oft nicht reversible Symptome und lange Hospitalisationsdauer. (Seileret al. 2005)

6 Definition des Deliriums Definition nach DSM IV Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit Globale Störung der Kognition (Gedächtnis, Orientierung, Sprache, Auffassung) Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf Zugrundeliegende zerebrale oder systemische Erkrankung

7 Definition des Deliriums Hirnorganisches Psychosyndrom Definition nach DSM IV Postoperative kognitive Dysfunktion Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit Globale Störung der Kognition Durchgangssyndrom (Gedächtnis, Orientierung, Sprache, Auffassung) Akute Akuter Verwirrtheit Beginn und fluktuierender Verlauf Zugrundeliegende zerebrale oder systemische Erkrankung Akuter exogener Multifaktorielle Reaktionstyp Enzephalopathie

8 Häufigkeit des Delirs Um 35 % aller Patienten > 65 Jahre in konservativen Fachabteilungen im Krankenhaus erleben ein Delir 20% - 60% aller älteren chirurgischer Patienten Patienten mit Hüftfrakturen: 60% Auf Intensivstationen: 100% Etwa 60% deliranter Patienten haben eine Demenz 89% der Demenzpatienten erleiden im Krankenhaus ein Delir Clegg et al. Fick et al Inouye et al. 2014

9 Folgen des Delirs längerer Krankenhausaufenthalt (Ø 20 vs. 9 Tage) Sterblichkeit kurzfristig 20-fach erhöht ¼ der älteren Delirpatienten stirbt innerhalb v. 3-4 Monaten Symptome in nur 50% d. F. komplett reversibel 41% von zuvor selbstversorgenden Patienten einen Monat nach Entlassung in Pflegeeinrichtung Lorenzl et al Inouye et al. 2014

10 Multifaktorielle Genese des Delirs Mitgebrachte Veranlagung Akute äußere Einflüsse Risikopatienten finden Einflüsse kennen und minimieren Delir

11 Risikofaktoren für ein Delir Alter Kognitive Beeinträchtigung Funktionelle Beeinträchtigung Vor-Medikation (Bestehende Neuroleptika- und/oder Benzodiazepin-Einnahme, Anticholinergika) Durchgeführter Eingriff Anämie Renale und hepatische Funktion Ausbildungsstatus Raats et al. 2016; Dasgupta et al. 2014; Dasgupta et al. 2006; Fick et al. 2002; Dyer et al. 1995; Fick et al. 2016

12 Multifaktorielle Genese des Delirs Mitgebrachte Veranlagung Risikopatienten finden Delir Screening Akute äußere Alle Patienten Einflüsse > 65 Jahre Kognitiver Test Standardisierung auf Pilotstationen Einflüsse! Unfall- kennen und und Allgemeinchirurgie minimieren! Orthopädie! Nephrologie! Neurologie! Kardiologie

13 Stabstelle Demenzsensibles Krankenhaus 0251/ Universitätsklinik Münster

14 Umsetzung des demenzsensiblen Versorgungskonzeptes am UKM 4 speziell ausgebildete Pflegekräfte Teamleitung 1 FachArzt/Ärztin Neurologie/ Psychiatrie Fachliche und organisatorische Leitung des Projektes Mitarbeiterschulung Anpassen und Verändern konzeptioneller Ausrichtungen Ansprechpartner für Abteilungsleiter und Klinikleitung 1 Pharmazeut/in Begleitung von Risikopatienten Demenz- und Delirscreening Dokumentation Direkte Ansprechpartner auf Station Durchführung und Planung interner Fortbildungen Beratung pflegender Angehöriger Koordination ehrenamtlicher Kräfte Koordination akuter Maßnahmen Organisation des personellen Einsatzes Durchführung interdisziplinärer Visiten Durchführung spezifischer Untersuchungen Ansprechpartner bei medizinischen Fragen Besetzung des Hotline-Telefons Durchführung und Dokumentation Pharmazeutische Aufnahme Begleitung von Visiten der Risikopatienten Ansprechpartner bzgl. med. Delirmanagements Ansprechpartner Controlling/ Dokumentation/Kostenkontrolle Ehrenamtliche Kräfte (auch BuFD, FSL) Begleitung von Risikopatienten Kognitive Aktivierung (Vorlesen, Aufklären über Aufenthalt, Einsetzen spezifischer Toolbox) Beratung durch Leitung der... Klinischen Pharmakologie Unfallchirurgie Anästhesie Psychiatrie Pflegedirektion Sozialdienst Patiententransport Krankenpflegeschule

15 Was ist eine nicht-pharmakologische Intervention zur Delirprävention?

16 Nicht-pharmakologische Intervention zur Delirprävention Trogrlic et al. 2015

17 Kooperation mit Patiententransport Spezielle Schulung bestimmter Mitarbeiter Elektronische Markierung von Risikopatienten Systematische Begleitung der Risikopatienten

18 Beratung pflegender Angehöriger Einzel- und Familienberatungsgespräche Pflegetrainings bereits während des stationären Aufenthaltes im UKM Individuelle Pflegetrainings Zuhause Pflegekurse

19

20 Umsetzung eines demenzsensiblen Versorgungskonzeptes Prävention medizinischer Nachteile bei älteren Patienten im Krankenhaus Systematisches und valides Screening auf Delirrisko Medikamentöse und nichtmedikamentöse Delirprävention Delirmanagement Versorgungs -konzepte nach Entlassung

21 Medikamentöse Delirprävention? Neufeld et al Schrijver et al. 2016

22 Medikamentöse Delirprävention? Präventiv Haloperidol? Serafim et al. 2015

23 Medikamentöse Delirprävention? Präventiv Haloperidol? Neufeld et al Schrijver et al. 2016

24 S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie) Die präoperativer Gabe von Haloperidol in niedriger Dosis (3 x 0,5 mg/d) konnte bei geriatrischen Patienten die Ausprägung eines Delirs vermindern. down-grading: individuelle Indikation Bei der Behandlung des Delirs kann niedrig dosiert mit Haloperidol, Risperidon, Olanzapin oder Quetiapin erfolgen. (Haloperidol: 3x2,5 mg) down-grading: individuelle Indikation

25 Su et al Medikamentöse Delirprävention? Dexmedethomidin

26 Fazit Delirprävention in Krankenhäusern 1. Hohe Evidenz für nicht-pharmakologische Interventionen 2. Derzeit keine Evidenz für eine pharmakologische Prävention eines Delirs " Screening von Patienten > 65 Jahre Etablieren eines nicht-pharmakologischen Konzeptes

27 Strukturiertes Vorgehen beim Delir 1. Unterscheiden: Verschlechterung Demenz vs. Delir 2. Diagnostik zur Ätiologieklärung/Grund behandeln 3. Nichtmedikamentöse Intervention prüfen 4. Spezifische medikamentöse Therapie einleiten 5. Kontinuierliches klinisches Monitoring

28 Strukturiertes Vorgehen beim Delir Liegt ein Delir tatsächlich vor? Schwere des Delirs?

29 Monitoring des Delir CAM (Confusion Assessment Method) 1. Akuter Beginn, Fluktuation? Ändert sich Verhalten im Tagesverlauf? 2. Aufmerksamkeitsstörung? Sie lesen dem Pat. folgende Buchstabenreihe vor: A N A N A S B A U M Pat. drückt bei A nicht die Hand Pat. drückt bei anderem Buchstaben die Hand 3. Unorganisiertes Denken < 2 Fehler " nicht werten Schwimmt ein Stein auf dem Wasser? Wiegt ein Kilo mehr als zwei? Gibt es Fische im Meer? Kann man mit einem Hammer einen Nagel i.d. Wand schlagen? Halten Sie so viele Finger hoch (zeigen) Nun dasselbe mit der anderen Hand Nein "Kein Delir + < 3 Fehler "Kein Delir 4. Bewusstseinsstörung Hyperaktiv, somnolent, soporös, körperl. aggressiv Falls normal " nicht werten

30 Mittelfristige Kostenreduktion durch kürzere Liegezeiten aufwändiger Patienten und erhöhte OP-Auslastung?

31 Mittelfristige Kostenreduktion durch kürzere Liegezeiten aufwändiger Patienten und erhöhte OP-Auslastung pro Patient pro Quality adjusted Life Year Akunne et al. 2012

32 Kosten und Delir Dokumentation des Pflegeaufwandes bei Delir Günther et al. 2014

33 Kosten und Delir Dokumentation des Pflegeaufwandes bei Delir Günther et al. 2014

34 Kosten / Nutzen der Delirprävention Mittelfristige Kostenreduktion durch kürzere Liegezeiten aufwändiger Patienten und erhöhte OP-Auslastung Welche Parameter kann man zur Analyse verwenden? Liegezeit 824 unfallchirurgische Patienten mit Delirrisiko 212 Patienten mit Delir vs. 632 Patienten ohne Delir Keine Unterschiede in der Liegezeit

35 Studie zur Delirprävention am UKM Kognitives Screening von 8/2015 bis 8/2016 Screening Gesamtzahl: 1279 Patienten ab 65 Jahre Im Durchschnitt sind in fünf Fachabteilungen 67% aller Patienten ab 65 Jahren kognitiv auffällig gewesen.

36 Studie zur Delirprävention am UKM Aufgetretende Delirien insgesamt 421 (31,3%) Delirdauer Kognitives Outcome: Delirante Patienten in der Kontrollgruppe weisen im Vergleich zu den deliranten Patienten in der Interventionsgruppe ein bisher größeres kognitives Defizit bei Entlassung auf # Kontrollgruppe 3 Punkte im MoCA-Screening bei Entlassung # Interventionsgruppe unverändert im MoCA-Screening " Die Größe der Differenz der kognitiven Defizite ist alltagsrelevant

37 Studie zur Delirprävention am UKM Auswertung medikamentöse Therapie des Delirs Delirbehandlung - Fall-Kontroll-Studie 37

38 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Prof. Dr. med. Th. Duning Durchwahl: 0251/