Denke ans Delir P. Nydahl Pflegewissenschaft UKSH Aspekte des Delirs P. Nydahl Pflegewissenschaft UKSH

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1 Denke ans Delir Aspekte des Delirs Erleben Implementi erung abcde- Ansatz np-intervention Screening Inzidenz p-intervention Komplikationen Mitarbeit Pat & Fam. Outcome & Lebensqualität Prävention Delir Nachsorge 1

2 Was ist ein Delir? Synonyme: Verwirrtheit, Intensivsyndrom, Durchgangssyndrom u.a. Symptome (DSM IV): Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörung Veränderung der kognitiven Funktion, bzw. Wahrnehmungsstörung Fluktuation im Tagesverlauf Körperliche Ursache Ans Delir denken? Abb: Bartoszek et al. (1997) Patienten fühlten sich bedroht und kämpften um ihr Leben. Pflegende fühlten sich unwohl und trauten den Patienten nicht, konnten die Bedürfnisse schlecht einschätzen. (Belanger & Ducharme, 2011) 2

3 Ans Delir denken? Sehr leicht Leicht Schwierig Sehr schwierig Wie herausfordernd ist der Umgang mit... n= 800 (McDonnel & Timmins,2012) Wie kann sich ein Delir zeigen hyperaktiv: 2-15% hypoaktiv: 25-45% gemischt: 40-54% subsyndromal 30% (Alkohol-)Entzugsdelir 2% (Ouimet et al. 2007) Persistierendes vs. rasch reversibles, sedierungsbezogenes Delir (<2h) (50% vs. 12%, gemischt 23.5%) (Shruti et al. 2014) Svenningsen

4 Prävalenz 20-89% Svenningsen, 2013 Prävalenz Allgemeinstationär: 5-25% (NICE, 2010) Intensivstationär: 36-71% Intensiv: 50% (AWMF 2009) Beatmete 80% (AWMF 2009) Kinder (8-18J.): 84% (Grover, 2013) Schlaganfallpatienten: 26% (Carin-Levy 2012) *abh. von Definitionen, Tests, Beobachtern! 4

5 Wahrnehmung eines Delirs Vergleich zw. med. Info vs. Interview Pflege vs. Patientenbefragung Mediziner: Störung der Kurzzeitgedächtnisses Pflege: Unaufmerksamkeit, Affektlabilität Patienten: gestörter Schlaf-Wachrhythmus, Unaufmerksamkeit, Desorientierung n=280, 20% Delir (Ryan, 2013) 43,6% 63,6% 30,9% Feststellbarkeit eines Delirs RASS -3 bis -5: Delir nicht feststellbar heißt nicht: kein Delir n=640, 65% Delir, Wechsel >2 RASS Stufen: 5x erhöhtes Delirrisiko (Svenningsen, 2013) 5

6 Komplikationen Demenzentwicklung: 6x erhöht Komplikationen (Infektionen, Sturz): 2,3x erhöht Sterblichkeit: 3x erhöht Pro Tag ICU-Delir: +14% 1Jahresmortalität (Shruti 2014) Längerer ICU-Aufenthalt: 8 vs 5 Tage Längere Beatmungsdauer: 9 vs 4 Tage Längerer Gesamtaufenthalt: 21 vs 11Tage Mehrkosten: vs $ Delir ist der Prädiktor für den Gesamtaufenthalt (Ely et al. 2004) Schlaganfallpatienten Strokepatienten mit Delir haben im Vergleich zu nichtdeliranten Patienten ein x-fach erhöhtes Risiko für 4.7x Krankenhaussterblichkeit 4.9x 12-Monatssterblichkeit 3.4x Institutionalisierung und bleiben im Schnitt 9.4 Tage länger im KH. Shi

7 Schlaganfallpatienten Strokepatienten mit Delir haben im Vergleich zu nichtdeliranten Patienten ein x-fach erhöhtes Risiko für 4.7x Krankenhaussterblichkeit 4.9x 12-Monatssterblichkeit 3.4x Institutionalisierung und bleiben im Schnitt 9.4 Tage länger im KH. Shi 2012 Schlaganfallpatienten & Aphasie? 10 Studien schlossen bewusstseinsgestörte Pat. aus, 4 Studien schlossen Pat. mit Aphasie aus. Instrumente waren DSM-IV-Kriterien, CAM, DRS, CAM-ICU. Prävalenz: 26% (2%-66%) Gustafson (1991): rasche Verhaltensänderungen & Desorientierung weisen auf Delir hin. Carin-Levy,

8 Verlauf Auftreten 2. (+/-1.7) Intensivtag Dauer 4.2 (+/-1.7) Tage Dauer (unbeh.) Tage 15% der Patienten brauchen bis zu 30d 10% behalten kognitive Schäden Ely 2006, Peterson 2006 Screening 2/3 aller Delirien werden übersehen: if you don't look, you won't find it (Pandharipande 2007). Denke ans Delir! 8

9 Delir ist normal? Der Stand der Delir-Prophylaxe ist vergleichbar mit dem der Decubitusprophylaxe in den 80er Jahren, als mehr Aufwand in die Behandlung statt in die Prävention investiert wurde. 23% von 912 ICU-Mitarbeitern (USA) glauben, ein Delir wäre normal 45% glauben, es hätte keine langfristigen Schäden (Ely et al., 2004) Delir ist normal? Nur 28% screenen auf Delir (n=116) 9

10 Keine Zeit für Delir? Zeit- und Personalmangel! 37.9% in den letzten 7 Tagen (n=532) Delir Screening CAM-ICU ICDSC CAM Nu-Desc 10

11 CAM-ICU Der Test dauert ø2:28 (0:45-3:00) (Günther, 2009) CAM-ICU 11

12 CAM-ICU CAM-ICU Sensitivität: 80% Spezifität: 96% Gusmao-Flores, et al.,

13 ICDSC 1. Veränderte Bewusstseinslage 0/ Unaufmerksamkeit (leicht abgelenkt, unkonzentriert) Desorientierung (Ort, Zeit, Person) Halluzination, Wahnvorstellung, Psychose Psychomotorische Erregung oder Verlangsamung Unangemessene Sprechweise/Sprache oder Gemütszustand Störung des Wach-/Schlafrhythmus (<4h nachts,) Wechselnde Symptomatik der Symptome in 24h 0 1 Auswertung: 0 Pkt. = kein Delirium, 1 bis 3 Pkt. = V. a. subsyndromales Delirium, 4 Pkt. = Delirium Schubert, 2010 ICDSC Sensitivität: 74% Spezifität: 82% Gusmao-Flores, et al.,

14 CAM 1. Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf Fremdanamnestisch abklären: gibt es Hinweise für eine akute Veränderung des geistigen Zustandes des Patienten gegenüber seinem Normalverhalten? Gibt es Tagesschwankungen innerhalb der qualitativen oder quantitativen Bewusstseinsstörung 2. Störung der Aufmerksamkeit Hat der Patient Mühe, sich zu konzentrieren? Ist er leicht ablenkbar? 3. Denkstörungen Hat der Patient Denkstörungen im Sinne von unzusammenhängendem, sprunghaftem Denken? 4. Quantitative Bewusstseinsstörung Jeder Zustand außer "wach" wie hyperalert, schläfrig, stuporös oder komatös Auswertung: 1 & oder 4 = V.a. Delir Radtke, 2008 Nu-Desc 1. Desorientierung Manifestierung einer Desorientierung zu Zeit oder Ort durch Worte oder Verhalten oder Nicht- Erkennen der umgebenden Personen. 2. Unangemessenes Verhalten Unangemessenes Verhalten zu Ort und/oder Person: z.b. Ziehen an Kathetern oder Verbänden, Versuch aus dem Bett zu steigen, wenn es kontraindiziert ist und so weiter. 3. Unangemessene Kommunikation Unpassende Kommunikation zu Ort und/oder Person, z.b. zusammenhanglose- oder gar keine Kommunikation; unsinnige oder unverständliche sprachliche Äußerungen. 4. Illusionen / Halluzinationen Sehen oder Hören nicht vorhandener Dinge, Verzerrung optischer Eindrücke 5. Psychomotorische Retardierung Verlangsamte Ansprechbarkeit, wenige oder keine spontane Aktivität / Äußerung, z.b. wenn der Patient angestupst wird, ist die Reaktion verzögert und/oder der Patient ist nicht richtig erweckbar. > 1 Pkt = Delir Radtke,

15 Vergleich der Instrumente Lütz et al., 2012 Alkohol Entzugs Skala 15

16 FAM-CAM Delir durch Familie screenen Sensitivität 88%, Spezifität 98%, kappa (Steiss 2012) Delir Screening Denke ans CAM-ICU ICDSC Delir! CAM Nu-Desc 16

17 17

18 Webbasiertes Lernen Webbasiertes Lernen verbessert sign. das Wissen und das Erkennen (McCrow 2013) App: Confusion (engl.) Hospira (span.) abcde-app? 18

19 Top 10 Mythen der Sedierung und des Delirs (Peitz et al., 2013) 1. Jeder beatmete Intensivpatient benötigt eine Sedierung 2. Tief sedierte Patienten sind einfacher zu pflegen 3. Nur chirurgische Patienten haben Schmerzen 4. Sedativa ermöglichen Schlaf 5. Delir ist eine erwartete Nebenwirkung der Intensivtherapie 6. Delir-Screening macht jeder und jeder gleich 7. Jedes Delir ist gleich und kann medikamentös behandelt werden 8. Tägliche Aufwachversuche sind nicht sicher 9. Sedativa und Analgetika akkumulieren nicht bei längerem Gebrauch 10. Tiefe Sedierung und Amnesie verbessern das psychologische Outcome Skript: Mail: Top 10 Mythen der Sedierung und des Delirs (Peitz et al., 2013) 1. Jeder beatmete Intensivpatient benötigt eine Sedierung 2. Tief sedierte Patienten sind einfacher zu pflegen Denke ans 3. Nur chirurgische Patienten haben Schmerzen 4. Sedativa ermöglichen Schlaf 5. Delir ist eine erwartete Nebenwirkung der Intensivtherapie 6. Delir-Screening macht jeder und jeder gleich 7. Jedes Delir ist gleich Delir! und kann medikamentös behandelt werden 8. Tägliche Aufwachversuche sind nicht sicher 9. Sedativa und Analgetika akkumulieren nicht bei längerem Gebrauch 10. Tiefe Sedierung und Amnesie verbessern das psychologische Outcome Skript: Mail: 19