Delirmanagement und post-op Betreuungskonzepte

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1 Delirmanagement und post-op Betreuungskonzepte Stabstelle demenzsensibles Krankenhaus Universitätsklinikum Münster Westfälische Wilhelms-Universität Münster Christopher Göpel

2 Fallreport 81-jährige Patientin, mediale Schenkelhalsfraktur, operativ versorgt Seit 2 Tagen auf der Normalstation, zuvor mit Ehemann weitgehend selbstversorgend Gestern Abend erstmals unruhig, nimmt Medikamente nicht mehr ein, weigert sich, das Zimmer aufzusuchen, aggressiv gegen Pflegekraft, muss fixiert werden In Visite vormittags geordnet, orientiert, antwortet kohärent Diagnose: Delir

3 Fallreport Im weiteren Verlauf ruhiger, zurückgezogen, wenig motiviert, z.t. Verlaufen auf Station Entlassung zum stat. rehabilitativem Aufenthalt Dort erneute Verschlechterung der Orientierungsstörungen und Aufmerksamkeit, Pat. psychomotorisch verlangsamt Nach 4-wöchtiger Reha keine Entlassung häusliche Entlassung möglich, Pat. wird dauerhaft in Pflegeeinrichtung versorgt

4 Fallreport

5 Epidemiologie der Demenz Etwa 1,5 Mio. Demenzerkrankte in Deutschland Verdoppelung bis etwa 2035 Erhebliche Kosten: Derzeit werden 5,633 Milliarden von den Krankenkassen für Demenzerkrankte ausgegeben

6 Epidemiologie der Demenz Anteil der Demenzkranken an Verstorbenen in 2009 Stat. Bundesamt; wegweiserdemenz.de 2012

7 2005 waren bereits 48 % 60 Jahre und älter 2030 werden es über 55% sein Menschen mit Demenz im Krankenhaus

8 Was verschlechtert Demenzsymptome? Soziale Isolation Neue Umgebung / Reizüberflutung Hör/Sehstörungen Immobilität Fixierung Dehydratation Fieber/Infekte Einige Medikamente / Schnelle Medikamentenwechsel

9 Extremfall der Verschlechterung: Das Delir Wenn bei Fieber noch Delirium hinzukommt, dann ist der Patient verloren. (Hippokrates, v. Chr.) Das Delirium ist ein Notfall: Selbstgefährdung, hohe Sterblichkeit, oft nicht reversible Symptome und lange Hospitalisationsdauer. (Seiler, 2005)

10 Hirnorganisches Psychosyndrom Definition des Deliriums Definition nach DSM IV Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit Delir Durchgangs- Globale Störung der Kognition (Gedächtnis, Orientierung, Sprache, Auffassung) syndrom Akute Verwirrtheit Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf Zugrundeliegende zerebrale oder systemische Erkrankung Multifaktorielle Enzephalopathie Postoperative kognitive Dysfunktion Akuter exogener Reaktionstyp

11 Wie sehen delirante Patienten aus? - Hyperaktiv 21 % Patient unruhig, agitiert, oft Halluzinationen, Gefahr der Selbstverletzung - Hypoaktiv 29 % Reduzierte Aktivität, Patient teilnahmslos, lethargisch, ruhig - Mischformen 49 % Unvorhergesehener Wechsel hyper- und hypoaktivem Muster

12 Häufigkeit des Delirs Um 35 % aller Patienten > 65 Jahre in konservativen Fachabteilungen im Krankenhaus erleben ein Delir 20% - 60% aller älteren chirurgischer Patienten Patienten mit Hüftfrakturen: 60% Auf Intensivstationen: 100% Etwa 50% deliranter Patienten sind dement 88% der Demenzpatienten erleiden im Krankenhaus ein Delir

13 Folgen des Delirs längerer Krankenhausaufenthalt (Ø 20 vs. 9 Tage) Sterblichkeit kurzfristig 20-fach erhöht ¼ der älteren Delirpatienten stirbt innerhalb v. 3-4 Monaten Symptome in nur 50% d. F. komplett reversibel 40% von zuvor selbstversorgenden Patienten einen Monat nach Entlassung dauerhaft im Heim

14 Risikofaktoren für ein Delir Alter Kognitive Beeinträchtigung Funktionelle Beeinträchtigung Vor-Medikation (Bestehende Neuroleptika- und/oder Benzodiazepin-Einnahme, Anticholinergika) Durchgeführter Eingriff Anämie Renale und hepatische Funktion Ausbildungsstatus Raats et al. 2016; Dasgupta et al. 2014; Dasgupta et al. 2006; Fick et al. 2002; Dyer et al. 1995; Fick et al. 2016

15 Risikofaktoren für ein Delir Alter Kognitive Beeinträchtigung Funktionelle Beeinträchtigung Vor-Medikation (Bestehende Neuroleptika- und/oder Benzodiazepin-Einnahme, Anticholinergika) Durchgeführter Eingriff Anämie Renale und hepatische Funktion Ausbildungsstatus Raats et al. 2016; Dasgupta et al. 2014; Dasgupta et al. 2006; Fick et al. 2002; Dyer et al. 1995; Fick et al. 2016

16 Multifaktorielle Genese des Delirs Mitgebrachte Veranlagung Akute äußere Einflüsse Risikopatienten finden Einflüsse kennen und minimieren Delir

17 Strukturiertes Vorgehen beim Delir 1. Unterscheiden: Verschlechterung Demenz vs. Delir 2. Nichtmedikamentöse Intervention prüfen / Grund behandeln 3. Spezifische medikamentöse Therapie einleiten 4. Kontinuierliches klinisches Monitoring

18 Menge der Amyloid-Ablagerungen Wann beginnt die Erkrankung? Alzheimerdemenz Zeitpunkt der Diagnose Neurokognitive Leistung Amyloid- Ablagerungen Alzheimererkrankung Beginn der Alzheimerpathologie Alzheimerdemenz Alter

19 Menschen mit Demenz im Krankenhaus

20 Strukturiertes Vorgehen beim Delir CAM (Confusion Assessment Method)

21 Stabstelle demenzsensibles Krankenhaus Umsetzung von demenzsensiblen Versorgungskonzepten am UKM 1. Demenzscreening 2. Pharmazeutische Aufnahme Etablierung eines pharmazeutischen Aufnahmebogens (Stations-spezifisch) Frage nach delirogenen Medikamenten, Plausibilität, Dosierung, Wechselwirkung und Verträglichkeit kritisch überprüfen. 3. Direkte Patientenbetreuung Begleitung von Risikopatienten zum/nach dem OP (UCH) bzw. zu invasiven therapeutischen oder diagnostischen Prozeduren (UCH und Med D) Delirmonitoring (CAM) 4. Mitarbeiterschulung Gestaffelte Schulung, getrennt nach ärztlichen und pflegenden Mitarbeitern. a): Basisschulung aller Mitarbeiter (Umfang 2x90 min), Whgl. alle 6 Monate b): Schulung von zu bestimmenden Multiplikatoren (1-2/Station), Besuch von Workshops und umfängliche hausinterne Schulung 5. Demenzvisite Etablieren einer festen, interdisziplinären Visite bei ausgewählten Patienten (1x Woche) Einrichten einer tel. Demenz-Hotline 6. Etablieren eines standardisierten Delirmanagements

22 Umsetzung des demenzsensiblen Versorgungskonzeptes am UKM 4 speziell ausgebildete Pflegekräfte Teamleitung 1 FachArzt/Ärztin Neurologie/Psychiat rie Fachliche und organisatorische Leitung des Projektes Mitarbeiterschulung Anpassen und Verändern konzeptioneller Ausrichtungen Ansprechpartner für Abteilungsleiter und Klinikleitung 1 Pharmazeut/in Begleitung von Risikopatienten Demenz- und Delirscreening Dokumentation Direkte Ansprechpartner auf Station Durchführung und Planung interner Fortbildungen Beratung pflegender Angehöriger Koordination ehrenamtlicher Kräfte Koordination akuter Maßnahmen Organisation des personellen Einsatzes Durchführung interdisziplinärer Visiten Durchführung spezifischer Untersuchungen Ansprechpartner bei medizinischen Fragen Besetzung des Hotline-Telefons Durchführung und Dokumentation Pharmazeutische Aufnahme Begleitung von Visiten der Risikopatienten Ansprechpartner bzgl. med. Delirmanagements Ansprechpartner Controlling/ Dokumentation/Kostenkontrolle Ehrenamtliche Kräfte (auch BuFD, FSJ) Begleitung von Risikopatienten Kognitive Aktivierung (Vorlesen, Aufklären über Aufenthalt, Einsetzen spezifischer Toolbox) Beratung durch Leitung der... Klinischen Pharmakologie Unfallchirurgie Anästhesie Psychiatrie Pflegedirektion Sozialdienst Patiententransport Krankenpflegeschule

23 Pharmazeutische Aufnahme Etablierung eines pharmazeutischen Aufnahmebogens (Stationsspezifisch) Frage nach delirogenen Medikamenten, Plausibilität, Dosierung, Wechselwirkung und Verträglichkeit kritisch überprüfen

24 Therapie des Delirs - Behandlung der inhaltlichen Denkstörungen - Behandlung der psychomotorischen Unruhe

25 Therapie des Delirs - Behandlung der inhaltlichen Denkstörungen Delir ohne Demenz Haloperidol, initial 2x1mg p.o. Tgl. Monitoring Delirsymptome (z.b. CAM) Wenn Besserung: Nä. Tag Dosis halbieren, wenn weiterhin Besserung: Haldol beenden Cave: Keine i.v. Applikation ohne Monitor Keine Haldol-Bedarfsmedikation Keine langfristige Therapie Delir mit Demenz Risperidon, initial 2x0,5mg p.o. Tgl. Monitoring Delirsymptome (z.b. CAM) Wenn Besserung: Nä. Tag Dosis halbieren, wenn weiterhin Besserung: Risperdal beenden Cave: Keine Bedarfsmedikation Keine langfristige Therapie

26 Therapie des Delirs - Behandlung der psychomotorischen Unruhe Wenn psychomotorisch unruhig zusaẗzlich: Melperon (besser steuerbar, HWZ 6h), initial 25mg-0-50mg p.o. Pipamperon (HWZ 20h), initial 20mg-0-40mg p.o. NUR wenn orale Applikation nicht mo glich: - Benzodiazepine, z.b. Lorazepam i.v. in 2mg Schritten - alternativ Diazepam i.v. in 5mg Schritten

27 Therapie des Delirs - Bei Tag/Nachtumkehr bzw. Schlaf/Einschlafstörungen Keine Benzodiazepine! Keine Z-Substanzen! (Cave!: s.o.) - Mirtazapin, initial 7,5-15mg z.n. - Alternativ Agomelatin (Valdoxan) 25-50mg z.n. (Leberwertkontrollen) - Alternativ Circadin (Melatonin) 2mg ret. abends wenn Schlafsto rung v.a. durch psychomotorische Unruhe: - z.b. Melperon mg-50mg

28 Prophylaxe eines Delirs Schmerzen vermeiden Schmerzmittelgabe vor Mobilisation Schmerzmittelreserve ausschöpfen Wahrnehmung fördern (Hörgerät/Brille) Kommunikation Maßnahmen erklären Berührungen gezielt einsetzen Sicherheit und Reorientierung geben Früh mobilisieren Ernährung normalisieren Enegrydrinks Zahnprothese einsetzen Flüssigkeit bilanzieren Dehydratation vermeiden und konsequent behandeln Über/Unterstimulation beenden Bezugsperson/pflege Angehörige einbinden Zimmerwechsel vermeiden Aktivierung, z.b. Radio/Fernseher gezielt einsetzen

29 Kooperation mit Patiententransport Spezielle Schulung bestimmter Mitarbeiter Elektronische Markierung von Risikopatienten Systematische Begleitung der Risikopatienten

30 Delirmanagement im perioperativen Setting Op- Schleuse und Einleitung Re-orientierung Elibox Kommunikation anpassen Respectare (Entspannung) OP Einsatz von Anästhesieverfahren überprüfen Periduralanästhesie AWR Hilfsmittel unbedingt zurück Schmerzmanagement (Schmerzdienst)

31 Beratung pflegender Angehöriger Einzel- und Familienberatungsgespräche Pflegetrainings bereits während des stationären Aufenthaltes im UKM Individuelle Pflegetrainings Zuhause Pflegekurse

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34 Umsetzung eines demenzsensiblen Versorgungskonzeptes Prävention medizinischer Nachteile bei älteren Patienten im Krankenhaus Systematisches und valides Screening auf Delirrisko Medikamentöse und nichtmedikamentöse Delirprävention Delirmanagement Versorgungs -konzepte nach Entlassung

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Christopher Göpel