GeFa Fachtag Gerontopsychiatrie. Delir im Alter oftmals unerkannt?

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Damian Gärtner
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1 GeFa Fachtag Gerontopsychiatrie Delir im Alter oftmals unerkannt? PD Dr. med. K. Singler, MME

2 Definition Delir de = aus, heraus lira = die Furche Erste Erwähnung 100 Jahre v. Chr. durch römischen Medizinschriftsteller Cornelius Aulus: Bedrohliche, fieberhafte Krankheitszustände Lindesay J. The Concept of Delirium. Dementia and Geriatrc Cognitive Disorders 1999; 10:

3 Hypoaktives Delir Reduzierte Fähigkeit die Aufmerksamkeit zu richten oder aufrecht zu erhalten Störung der Wahrnehmung Verminderte Kontaktaufnahme Motorische Verlangsamung

4 Prävalenz des Delirs Gesamtpopulation 1-2% (>85 Jahre 14%) Pflegeheimen bis zu 25% Bei Aufnahme (>65J) 25% Intensivstation ca. 50% Häufigste Komplikation bei hospitalisierten Patienten > 65 Jahre! postoperativ bis zu 60% Terminalphase bis zu 90%

5 Konsequenzen Komplikationsrate Dauer der Hospitalisation beschleunigter funktioneller und kognitiver Abbau Vermehrte Entlassung in PH Erhöhte Kosten Mortalität

6 Delir - Prognostische Bedeutung höhere Sterblichkeit nach sechs Monaten 1-Jahres Mortalität 35-40% Kakuma et al Ely EW et al. Jama 2004 Milbrandt EB et al. Crit Care Med 2004

7 Definition akute Verwirrtheit akute organische Psychose akuter exogener Reaktionstyp nach Bonhoeffer Durchgangssyndrom (Wieck 1961) DSM V Delirantes Syndrom ICD 10 Übergangssyndrom

8 Diagnostische Kriterien (DSM V) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revison 2013 Störung der Aufmerksamkeit Entwicklung innerhalb kurzer Zeit Zusätzliche kognitive Störung Störungen können nicht durch vorbestehende Störungen erklärt werden direkte Folge somatischer Erkrankung, Substanzeinwirkung, -entzug, Medikamentenwirkung

9 Juliebo V, Bjoro K, Krogseth M, et al.. Am Geriatr Soc : Chang YI, Tsai YF, Lin PJ et al. Am J Crit Care 2008;238: Prädisponierende Faktoren Alter (>75 Jahre) Vorbestehende Demenz Komorbidität Erkrankungsschwere Delir in EA Psychoaktive Medikation Einschränkungen der Funktionalität Hohe Vulnerablität Polypharmazie Hör-/Seheinschränkung Niedrige Vulnerabilität

10 Delir auslösende Faktoren Schmerzen Schwache Noxe Fixierungen Alkohol-/ Substanzentzug Dehydratation Hypoxie Infektion Medikation Operation Potente Noxe Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014;383:911-22

11 Multifaktorielles Modell Hohe Vulnerabilität Potente Noxe Niedrige Vulnerabilität Schwache Noxe adapted from Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014;383:911-22

12 Das Delir als Notfall schnelle Diagnose und Therapiebeginn Myokardinfarkt UAW Infekt Hypoxie Elektrolytentgleisung Schmerzen Substanzentzug cerebrovaskuläres Ereignis

13 Hyperaktives Delir Psychomotorische Unruhe Reduzierte Fähigkeit die Aufmerksamkeit zu richten oder aufrecht zu erhalten Erhöhte Suggestibilität Störung der Wahrnehmung Optische Halluzinationen

14 Psychomotorische Subtypen des Delirs - Hypoaktives Delir % % Hyperaktives Delir + Mischform bis zu 70%

15 Klinik des hyperaktiven Delirs - Psychomotorische Unruhe (z.b. Nesteln, Aufstehen, Ausziehen) Hyperaktives Delir + - Manipulation an Kathetern/ Drainagen - Erhöhte Irritierbarkeit - Halluzinationen (optisch) - Vegetative Entgleisungen - Ungeduld, aggressive Reaktionen

16 Klinik des hypoaktiven Delirs - ruhiges, apathisches Erscheinungsbild Hypoaktives Delir + - kaum Kontaktaufnahme - vermindertes, langsames Sprechen - motorische Verlangsamung - Halluzinationen Depression (Demenz)

17 Confusion Assessment Method (CAM) Innoye SK et al. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. A New Method for Detection of Delirium. Ann Int Med 1990;113: Hasemann W et al. Screening, Assessment und Diagnostik von Delirien. Pflege 2007;20:

18 DOSS- Delirium Observation Screening Scale Schuurmans MJ.et al Res Theory Nurs Pract, 2003;17:31 50 Haseman W et al. Pflege 2007;20:

19 NuDESC Nursing delirium screening scale Gaudreau JD, et al. J Pain Symptom Manage 2005; 29: Lutz A et al. Anasthesiol. Intensivmed Notfallmed. Schmerzther. 2008

20 Delir ist ein Marker! Anamnese/ Fremdanamnese CAVE: Medikamentenanamnese Gründliche körperliche Untersuchung CAVE: Herdsymptomatik, Harnverhalt, Obstipation Labordiagnostik (Blutbild, Elektrolyte, Retentionsparameter, Calcium, Blutzucker, TSH, CRP, kardiale Enzymatik, Urinstatus) EKG

21 Delir ist ein Marker! Kein Hinweis Cerebrale Bildgebung Liquorpunktion Weitere Laboruntersuchungen: Toxikologisches Screening, Vitamin B12, Ammoniak, Blutgasanalyse EEG - in schwierigen Fällen DD nonkonvulsive Anfälle - 17% falsch negativ, 22% falsch positiv Stationäre Aufnahme

22 Delir - Therapie Delir - Prävention

23 Maßnahmen bei identifiziertem Delir Behandlung der zugrundeliegenden Problematik Elektrolytentgleisung myokardiale Ischämie Infekte (30% bei Sepsis) UAW Schmerzen cerebrovaskuläres Ereignis

24 Delirprävention Reduktion Delir-Risiko um ca. 40% Reevaluation Medikation, Behandlung metab. Störungen, Dehydratation Optimierung Schlaf-Wach-Rhythmus - Lichtregelung - Lärmreduzierung Reorientierung des Patienten - Angehörige - Pflegepersonal/Bereichspflege - visuelle und akustische Beeinträchtigung vermeiden Frühzeitige Mobilisierung des Patienten Entfernung unnötiger Katheter Schmerzbehandlung

25 Grover S, Kumar V, Chakrabarti S. J Psychoom Res. 2011, Barr J, Fraser GL, Puntillo K et al. Crit Care Med 2013 Medikamentöse Delir-Therapie - rein symptomatische Therapie - teilweise kein Effekt auf klinisches Outcome - in einzelnen Studien verschlechtertes Outcome

27 Bitte weitersagen Delirium ist häufig bei älteren Patienten Es wird häufig nicht oder fehldiagnostiziert Assessment ist wichtig (z.b. CAM) Prävention ist der beste Therapieansatz Therapie der Ursache, Minimierung der Medikation, Unterstützende Maßnahmen, Vermeidung von Fixierungen

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! PD Dr. Katrin Singler, MME Klinikum Nürnberg Medizinische Klinik 2 katrin.singler@klinikum-nuernberg.de

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