Günter Ochs Neurologische Klinik Klinikum Ingolstadt

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Berthold Richter
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1 Langzeitbehandlung. Chronischer Schmerz Günter Ochs Neurologische Klinik Klinikum Ingolstadt Web: ingolstadt.de

2 Afferente und kontrollierende Bahnen aufsteigende Bahnen, z.b. t. spinothalamicus... absteigende Bahnen, polysynaptische Systeme afferente Fasern sympathische Fasern efferente afferente Durchmesser Leitgeschwindigkeit Fasern µm m m/s

3 Neurogene & neuropathische Schmerzen peripheres Nervensystem Neuropathie Wurzel-,, Plexus-, Nervenläsion sympathisches Nervensystem zentrales Nervensystem spinale Läsionen lemniscale Läsionen thalamische Läsionen Normaler Nervenschnitt vs (diabetische) Neuropathie

4 Schmerzhafte Neuropathien Faserverlust, Debris, Remyelinisierung diabetische Neuropathie diabetische Amyotrophie postherpetische Neuralgie vaskulitische Neuropathien bei Kollagenosen und SLE neuralgische Schulteramyotrophie paraneoplastische Neuropathie Engpass-Neuropathien und Tumorinfiltration Demyelinisierung (EM)

5 Sympathische Reflexdystrophie (SRD) Syn.: sympathetically maintained pain (SMP) complex regional pain syndrome (CRPS I + II) Causalgie Sudeck-Syndrom Syndrom Thermogramm bei SRD. Temp.-unterschied

6 Alters-und Geschlechtsverteilung Sympathische Reflexdystrophie (SRD) Syn.: sympathetically maintained pain (SMP) complex regional pain syndrome (CRPS I + II) Causalgie Sudeck-Syndrom Syndrom Ursachen

7 Durchtrennung von peripheren Nerven Degeneration von Nervenfasern normaler Ranvier scher Schnürring Waller sche Degeneration

8 Stumpf- und Phantomschmerzen Entstehung/Pathogenese Symptomatik Phantom-Gef Gefühl 90 % der Fälle, schmerzhaft oder nicht-schmerzhaft bei 60 % der Patienten innerhalb 24 h nach der Verletzung 22 % haben Körperhaltungs- Illusionen (=sensorisches Gedächtnis chtnis) auch Phantom-Bewegungen Bewegungen, Teleskop-Ph Phänomen

9 Zentraler Schmerz und RM-Verletzungen Pathophysiologie Imbalance Hypothesis die völlige Zerstörung des antero-lateralen aufsteigenden Systems (ALAS) verursacht kein zentrales Schmerzsyndrom (ZSS) die inkomplette Läsion des ALAS mit teilweiser oder kompletter Schonung der Hinterstränge ist oft mit ZSS assoziiert STT Läsionen sind mit Dysaesthesien und Schmerzen assoziiert Beric, 1993; Boivie & Leijon, 1991

10 Zentraler Schmerz Inzidenz & Prävalenz nach Rückenmarksverletzungen Autoren Anzahl Patienten % der Patienten mit Schmerzen Nepomuceno et al., Richards et al Britell,, Woolsley,, Rose et al., Beric,, Tasker et al., Levi et al., gesamt %

11 Spezielle Therapieverfahren bei chronischen Schmerzen

12 nicht-medikament medikamentös transcutane elektrische Nervenstimulation (TENS) physikalische Therapie psycho-soziale soziale Unterstützung tzung Pharmakotherapie Neurogene Schmerzen Behandlung Antidepressiva Antikonvusiva spinale Medikamentenanwendung (neuro-)chirurgisch Hinterstrangstimulation (DCS) Tiefe Hirnstimulation (DBS) Chordotomie Dorsal root entry zone (DREZ)- Koagulation

13 Nicht-medikament medikamentöse Schmerztherapie transcutane elektrische Nerven- stimulation (TENS) physikalische Therapie psychologische Führung psychotherapeutische Behandlung

14 Transkutane Nervenstimulation (TENS) bei Phantomschmerzen

15 Neuromodulatorische Verfahren der Schmerztherapie elektrische Stimulation periphere Nerven (TENS) Hinterstränge: nge: SCS PAG, Thalamus Hinterstrang-Stimulation mit epiduralen,, multipolaren Elektroden

16 Analgetisch wirksame Medikamente bei neurogenen Schmerzen Trizyklika NOR-re re-uptake Inhibitor. Kontrollierte Studien* signifikante Besserung in 60%, Wirkungseintritt erst nach 2-3 Wochen. Amitriptylin (Saroten ) SSRI Selektive Serotonin Re-uptake Inhibitoren,, gut verträglich glich. Duolexin (Cymbalta ), Citalopram (z.b. Cipramil ) Antikonvulsiva einschiessende oder paroxymale Schmerzen, Carbamazepin (z.b. Tegretal ), Gabapentin** (Neurontin( Neurontin ), Pregabalin (Lyrica ) *Leijon & Boivie, 1989 Bowsher, 1995 ** Hwang & Yaksh, Reg Anesth, 22,249,1997; Epstein & Childers, J Neurol Rehabil 12, 81, 1998

17 Akute vs chronische Schmerzen Behandlung mit (Opioid( Opioid-) ) Analgetika akut chronisch

18 Therapie mit Opiaten und anderen Narkotika bei chronischen Schmerzen

19 Therapie mit Opiaten und anderen Narkotika bei chronischen Schmerzen Sättigungs-(ceiling) (ceiling)-effekt (A): z. B. Morphin partielle Antagonisten (B): z.b. Buprenorphin analgetische Potenz versus analgetische Effektivität

20 Therapie mit Opiaten und anderen Narkotika bei chronischen Schmerzen Einnahme nach Bedarf Einnahme zu festen Zeiten Überdosierung schmerzfrei Schmerzen Überdosierung schmerzfrei Schmerzen Probleme feste Einnahme-Intervalle entsprechend der Wirkdauer der ver- wendeten Analgetika! pseudo-abh Abhängigkeit Opiat + agonistischer Antagonist Toleranz versus Abhänigkeit Ansprechen auf Plazebo Umstellung zwischen unterschiedlichen Verabreichungsformen z.b. per os intrathekal

21 Therapie mit Opiaten und anderen Narkotika bei chronischen Schmerzen Bedarf individuell einstellen Entwicklung der Toleranz berücksichtigen so lange wie möglich m per os passende Verabreichungsform und Zubereitung wählen w oral, supp, transdermal, s.c.,., intrathecal, epidural, retard adjuvante Therapie einsetzen

22 Therapie mit Opiaten und anderen Narkotika bei chronischen Schmerzen Verordnungspraxis von Opiaten und BTM The Lancet, 367, June 24, 2006,

24 Transdermale Systeme (TDS) in der Schmerztherapie Heute verfügbar als TDS Fentanyl Buprenorphin Tramadol

25 Spinale (=epidurale oder intrathekale) Applikation von Opiaten Umgehen der Blut-Hirn Hirn-Schranke unmittelbar zum Receptor hohe lokale Konzentration, niedrige systemische Belastung wenig supra-spinale spinale Effekte stabile Liquor & ZNS Spiegel gleichmäß äßige Wirkung aus Netter: Human Anatomy

26 Spinale (=epidurale oder intrathekale) Applikation von Opiaten Dosierung Implantierbare Infusionspumpen bolus initial Langzeit tolerant ~ 0.5 mg 1-33 mg 4-15 mg < 60 mg Winkelmüller & Winkemüller, J. Neurosurg 85, 458, 1996

27 Spinale (=epidurale oder intrathekale) Applikation von Opiaten Nociceptive vs neurogene Schmerzen VAS nociceptive n=10 neuropathic N=5 low back n=49 deafferentation n=18 before 1. Follow-up 2. Follow-up Winkelmüller & Winkemüller, J. Neurosurg 85, 458, 1996

28 Spinale (=epidurale oder intrathekale) Applikation von Opiaten Unerwünschte nschte Wirkungen (UAW) Winkelmüller & Winkemüller, J. Neurosurg 85, 458, 1996

29 (Neuro-) ) Chirurgische Therapie chronischer Schmerzen invasiv,, nicht-destruktiv, z.t. reversibel Neurostimulation Neuromodulation (z.b. spinale Opiate), mikrovaskuläre re Dekompression Thermokoagulation (?) ablativ (destruktiv) Neurolyse Chordotomie Rhizotomie Koagulation der dorsalen Eintrittszone (DREZ)

30 Chemische Neurolyse Phenol oder Alkohol Erfolgsrate bei 59-89%* mediane Wirkdauer 22 Monate* umschrieben, nur einzelne Wurzeln oder Nerven sind gebräuchlich schmerzhafte Paraesthesien bei 11% der Patienten* keine kontrollierten Studien fehlen! *Beckerman et al., Crit Rev Phys Rehabil Med 8, , 1996

31 Selektive dorsale (posteriore) Rhizotomie erstmals durchgeführt hrt 1888 heute 'selektiv als Thermokoagulation oder Radiofrequenzläsion Unterbrechung des afferenten Zustroms zum Myelon unter Schonung der oberflächlichen Sensibilität

32 Neurochirurgie Chordotomie Lahuerta et al., J Neurosurg 80, 975, 1994

33 Koagulation der hinteren Eintrittszone (DREZ) Reduktion des afferenten Zustroms zum Myelon Schonung (?) der oberflächlichen Sensibilität t (Hinterstrangqualitäten) ten) Eingriff über mehrere Höhen H selten durchgeführt, hrt, wirksam, aber keine kontrollierten Studien Hauptindikationen: Plexusausriß, PHN, TU-Schmerzen

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