Gesuchsteller AHV-Nr. Name Ledigname Vorname Strasse, Nr. PLZ/Ort Geburtsdatum Heimatort/Nationalität Telefonnummer -Adresse

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1 Gesellschaft Sekretariat Gesellschaft / Bereich Zusatzleistungen gesellschaft@kuesnacht.ch Anmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente Wichtige Hinweise zur Anmeldung: Versanddatum: Eingangsdatum: Jede Position muss mit ja oder nein beantwortet werden Unterlagen, welche alle Familienmitglieder betreffen, sind vollständig beizulegen Die Bearbeitung des Gesuchs kann bis zu 3 Monaten dauern Gesuchsteller AHV-Nr. Name Ledigname Vorname Strasse, Nr. PLZ/Ort Geburtsdatum Heimatort/Nationalität Telefonnummer -Adresse Vertretung/Bevollmächtigte/r Korrespondenzadresse Name Vorname Strasse, Nr. PLZ/Ort Telefonnummer Bitte Vollmacht oder Ernennungsurkunde Bezug zum / zur Gesuchsteller/in Beistand Vormund übrige (bitte Beziehung angeben) Obere Dorfstrasse Küsnacht T

2 Zivilstand ledig verheiratet; seit: verwitwet; seit: geschieden (Kopie des Scheidungsurteils ); seit freiwillig getrennt; seit: gerichtlich getrennt (Kopie des Trennungsurteils ); seit: Angaben zum Ehepartner, Konkubinatspartner oder eingetragene Partnerschaft Name Vorname Strasse, Nr. PLZ/Ort Geburtsdatum Heimatort/Nationalität Telefonnummern: Kinder Haben Sie eigene Kinder (aus dieser Ehe, früheren Ehen oder aussereheliche)? Ja Nein Name Vorname Geburtsdatum Adresse / Ort 2

3 Vermögen (inkl. Ehegatten- und Kindsvermögen) Ja/Nein/Kein 1 Besitzen Sie Bankkonti? 1.1 Bankabschlüsse inkl. Zins- und Saldomeldung per des Vorjahres 1.2 Auszüge der letzten 6 Monate 2 Besitzen Sie Postcheckkonti? 2.1 Postcheckkontoauszüge inkl. Zins- und Saldomeldung per des Vorjahres 2.2 Auszüge der letzten 6 Monate 3 Besitzen Sie Wertschriften? 3.1 Wertschriftenauszüge per des Vorjahres 3.2 Kopie des Wertschriftenverzeichnisses (Steuererklärung) 4 Besitzen Sie Bankkonti im Ausland? 4.1 Bankabschlüsse inkl. Zins- und Saldomeldung per des Vorjahres 4.2 Auszüge der letzten 6 Monate 5 Besitzen Sie Postkonti im Ausland? 5.1 Postcheckkontoauszüge inkl. Zins- und Saldomeldung per des Vorjahres 5.2 Auszüge der letzten 6 Monate 6 Besitzen Sie Freizügigkeitskonti? 6.1 Ausweise über das Pensionskassenguthaben per des Vorjahres 6.2 Ausweise über Freizügigkeitspolice/Konto 6.3 Angabe über die Vorsorgeeinrichtung Name: Adresse: 7 Haben Sie in- oder ausländische Lebensversicherungen abgeschlossen? 7.1 Versicherungspolice und Steuerbescheinigung 8 Haben Sie eine Leibrentenversicherung abgeschlossen? 8.1 Versicherungspolice 8.2 Versicherungssteuerbescheinigung per des Vorjahres 3

4 9 Besitzen Sie ein Fahrzeug? 9.1 Fahrzeugausweis 9.2 Angabe des Zeitwertes des Fahrzeugs Fr. (Eurotax) 9.3 Heutiger Kilometerstand km 10 Besitzen Sie Liegenschaften in der Schweiz? 10.1 Grundbuchauszug und Katasterplan 10.2 Bankbelege über aktuelle Hypothekarbelastung 10.3 Kopien von Schuldbriefen 10.4 Verkehrswert 10.5 Kaufvertrag 11 Leben Sie oder Ihr Ehegatte in der eigenen Liegenschaft? 11.1 Beleg über aktuellen Steuerwert (Steueramt) 11.2 Steuerwert einsetzen 11.3 Eigenmietwert 12 Besitzen Sie Liegenschaften im Ausland? 12.1 Grundbuchauszug (ins Deutsche übersetzt) 12.2 Neuere Verkehrswertschätzung 12.3 Kaufvertrag (ins Deutsche übersetzt) 12.4 Heutiger Verkehrswert der Liegenschaft in Fr. 13 Sind Sie an einer unverteilten Erbschaft beteiligt? 13.1 Seit wann besteht der Erbanspruch (Erbgang) 13.2 Kopie Testamente und Ehevertrag 13.3 Kopie der Erbteilung 14 Haben Sie in den letzten Jahren eine Erbschaft angetreten? 14.1 Erbschaftsantritt 14.2 Erbteilungsvertrag 14.3 Beleg über die Erbschaftsauszahlung 15 Haben Sie einen Erbschaftsvorbezug erhalten? 15.1 Beleg der Überweisung des Erbvorbezugs 15.2 Kopie der Vereinbarung über Erbvorbezüge 16 Haben Sie eine Schenkung gemacht? 16.1 Wenn Ja - Betrag Fr. 4

5 17 Besitzen Sie weitere Vermögenswerte? 17.1 Schenkungen, Lotteriegewinne etc. Fr Sammlung (Marken/Münzen), Bilder, Antiquitäten 17.3 Bargeld, Edelmetall, Edelsteine, Schmuck Fr Übriges Vermögen Art/Bezeichnungen 18 Haben Sie ein Darlehen gegeben? 18.1 Darlehensvertrag 18.2 Angaben betreffend heutigem Darlehensvertrag 18.3 Zinsvereinbarung Fr. 19 Haben Sie ein Darlehen erhalten? 19.1 Darlehensvertrag 19.2 Bankbeleg der Überweisung Fr Zinsvereinbarung EINKOMMEN 20 Erhalten Sie eine AHV-Rente oder eine Invalidenrente (IV-Rente)? 20.1 Rentenverfügung AHV/IV 20.2 Aktuelle Rentengutschriftsanzeige 20.3 Von welcher Ausgleichskasse beziehen Sie Ihre Rente? 20a) Erhält Ihr Ehepartner/Ehepartnerin eine AHV-Rente oder Invalidenrente (IV-Rente)? 20a.1 Rentenverfügung AHV/IV 20a.2 Aktuelle Rentengutschriftsanzeige 20a.3 Von welcher Ausgleichskasse beziehen Sie Ihre Rente? 21 Sind Sie noch voll- oder teilzeitlich erwerbstätig? 21.1 Lohnausweis des Vorjahres 21.2 Letzte Lohnabrechnung 21.3 Angaben über monatl. Erwerbseinkommen bei unregelmässiger od. Teilzeitarbeit Letzte 3 Lohnabrechnungen 21.4 Geschätztes Einkommen bei selbständiger Erbwerbstätigkeit Fr. 22 Ihr Ihr Ehepartner erwerbstätig? 22.1 Lohnausweis und letzte Lohnbestätigung 5

6 23 Erhalten Sie eine Witwen/Witwer/Waisen-Rente? 23.1 Haben Sie den Anspruch auf Pensionskassen-Rente abgeklärt? 23.2 Verfügung der Pensionskasse oder Auszahlungsbeleg der letzten Pensionskassenzahlung beigelegt? 23.3 Angabe des letzten Arbeitgebers des verstorbenen Ehegatten/in (Hinterlassenenrente) 23.4 Name der letzten Pensionskasse Name: Adresse: 24 Sind Sie als Hinterlassenenrentner/in voll- oder teilerwerbstätig? 24.1 Lohnausweis beigelegen 25 Haben Sie in den letzten 2 Jahren Arbeitslosengelder bezogen? 25.1 Abrechnung beigelegen 25.2 Endabrechnung der Arbeitslosenversicherung 26 Bezahlen Sie und/oder Ihr Ehepartner AHV-Beiträge als Nichterwerbstätige? 26.1 Beleg über die Nichterwerbstätigen -Beiträge beigelegen 27 Erhalten Sie für Minderjährige in Ausbildung stehende eine Rente der AHV/IV? 27.1 Rentenverfügung (Kinderrente) 27.2 Auszahlungsbeleg der letzten Rentenzahlung 27.3 Lehrverträge/Studienbestätigung für in Ausbildung stehende 27.4 Lohnausweise (Lehrlingslohn/Erwerbseinkommen Ihrer Kinder) 28 Haben Sie seit 1985 gearbeitet? (Bitte Arbeitgeber und Erwerbszeiten angeben) 28.1 Waren Sie selbständig erwerbend? Wenn Ja: von bis 28.2 Haben Sie Ihr Pensionskassengeld für die selbständige Erwerbstätigkeit auszahlen lassen? 28.3 Beleg über die Auszahlung Fr. 29 Erhalten Sie eine Pensionskassenrente? 29.1 Pensionskassenverfügung 29.2 Gutschriftsanzeige der letzten Pensionskassenauszahlung/Bank-/PC-Beleg 6

7 30 Haben Sie die Pensionskasse auszahlen lassen? 30.1 Beleg der Auszahlung 30.2 Verfügung der Pensoinskassenauszahlung 31 Erhalten Sie von den aufgeführten Sozialversicherungen Leistungen? 31.1 Beleg über Unfallversicherungsleistung (SUVA) 31.2 Beleg über Militärversicherungsrenten 31.3 Beleg über andere Versicherungsleistungen 31.4 Verfügungen der erwähnten Versicherungen 32 Erhalten Sie Kinderzulagen? 33 Erhalten Sie Hilflosenentschädigung der AHV oder der IV? Wenn ja Fr. 34 Erhalten Sie regelmässig Leistungen Dritter? 34.1 Höhe der Leistung im Monat oder Jahr Fr Angaben des Leistungserbringers Name Adresse Handelt es sich hier um eine freiwillige Leistung? 35 Hatten Sie früher Wohnsitz im Ausland? 35.1 Angaben der Auslandaufenthaltsdauer Land Von bis 36 Waren Sie und/oder Ihr Ehepartner im Ausland erwerbstätig? 36.1 Haben Sie die ausländische Rente beantragt (Formular E 207) 37 Leisten Sie an Dritte freiwillige (evt. gesetzliche) Leistungen z.b. an Familienmitglieder/Unterstützung anderer Personen? Fr. 38 Haben Sie Anspruch auf Alimente (aus Scheidung)? 38.1 Wenn Ja: Betrag Fr Belege über erhaltene Alimentenbevorschussungen 39 Leben Sie getrennt von Ihrer/Ihrem Ehegatten/in? 39.1 Beleg über Unterhaltsleistungen 7

8 40 Erhalten Sie Mietzinseinnahmen aus Wohneigentum? 40.1 Belege über Mietzinseinnahmen (Quittungen/Bankbelege/Verträge etc.) 41 Haben Sie ein Nutzniessungsrecht an einem Vermögenswert/Liegenschaft? 41.1 Vertragskopie betreffend Nutzniessung 41.2 Der Ertragswert der Liegenschaft in Fr. Fr. 42 Haben Sie Mietzinseinnahmen aus Untervermietung Ihrer Wohnung? 42.1 Mietzinseinnahmen im Jahr Fr. 43 Besitzen Sie ein Wohnrecht? (Ehevertrag/Testament/Eintrag im Grundbuch) 43.1 Wohnrechtsvertrag/Testament etc. beigelegt 43.2 Angaben über den Mietwert der Wohnung 44 Leben Sie mit einem Lebenspartner oder einer anderen fremden Person zusammen? 44.1 Ist Ihr Lebenspartner erwerbstätig? 44.2 Lohnangaben (Lohnausweis) des Lebenspartners beigelegt? 44.3 Beleg über die Rente/n des Lebenspartners? AUSGABEN 45 Wohnen Sie zur Miete? 45.1 Beleg über den aktuellen Bruttomietzins (Mietvertrag/letzte Mietzinserhöhungsschreiben) 45.2 Post- oder Bank-Quittung des bezahlten Mietzinses 45.3 Haben Sie ein Mietzinsdepot geleistet 45.4 Beleg über das Mieterkautionskonto/Depot Fr Ist im Mietzins ein/e Garage/Abstellpl. enthalten 45.6 Wieviele Personen leben in Ihrer Mietwohnung 46 Leben Sie in einem Alter-, Pflege- oder Krankenheim? 46.1 Datum Heimeintritt: 46.2 Kopie des Heimvertrages 46.3 Beleg über die gültigen Heimtaxen 46.4 Angabe über die BESA-Einstufung Angabe über die BESA-Einstufung (Pflegheime und Altersheime mit Pflegeabt.) Wie hoch ist Ihr Eintrittsdepot bei Heimeintritt Fr. 8

9 47 Sind Sie gerichtlich verpflichtet Alimente zu bezahlen? 47.1 Kopie der gerichtlichen Verfügung/Urteil und Unterhaltsvereinbarung 47.2 Belege der Alimentenzahlung (für 12 Monate) DIVERSE ANGABEN 48 Kopie der gültigen Krankenkassen-Policen 49 Kopie der letzten Steuererklärung 50 Haben Sie grössere Beträge (z.b. Erbschaften) zu erwarten? 50.1 Wenn ja: Beträge Fr. 9

10 Auszahlung Gewünschte Auszahlungsart Postkontonummer IBAN-Nr.: Kontoinhaber/in: Bankkontonummer Bankname: Adresse: IBAN-Nr.: Kontoinhaber/in: Allgemeines Zusatzleistungen sind keine Fürsorgeleistungen. Es besteht ein gesetzlicher Anspruch darauf, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Es werden vier Leistungsarten unterschieden: Ergänzungsleistungen (EL, Bundesrecht), Beihilfen (BH, Kantonales Recht), Zuschüsse (ZU, Kantonales Recht) und Gemeindezulagen (GZ, Gemeinderecht). Beihilfen, Gemeindezulagen und Zuschüsse sind grundsätzlich rückerstattungspflichtig, zum Beispiel wenn jemand in günstige wirtschaftliche Verhältnisse kommt. Auf Beihilfen und Gemeindezulagen kann verzichtet werden. Gesuch Der Antrag um Ausrichtung von Zusatzleistungen für Sie oder für eine von Ihnen vertretene Person wird gestellt, indem dieses Formular vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt, unterschrieben und mit den erforderlichen Unterlagen bei folgender Stelle eingereicht wird: Gemeindeverwaltung Küsnacht Abteilung Gesellschaft/Bereich Zusatzleistungen Obere Dorfstrasse Küsnacht Schalteröffnungszeiten: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Zuständig für die Ausrichtung von Zusatzleistungen ist die Gemeinde, in welcher die gesuchstellende Person ihren gesetzlichen Wohnsitz hat. 10

11 Anspruchsbeginn: Der Anspruch auf Zusatzleistungen entsteht in der Regel frühestens ab Beginn des Monats, in dem dieses Formular mit den nötigen Unterlagen eingereicht wird und fehlende Unterlagen innert 3 Monaten ergänzt werden. Läuft diese Frist ab, werden allfällige Leistungen nicht rückwirkend ausgerichtet. Mitwirkungs- und Meldepflicht Wir möchten Sie auch noch auf die Mitwirkungs- und Meldepflicht aufmerksam machen. Die Bezüger und Bezügerinnen von Zusatzleistungen sind verpflichtet, jede massgebenden, wirtschaftlichen und persönlichen Veränderungen unverzüglich zu melden. Wird diesen Pflichten nicht nachgekommen, können die Leistungen eingestellt oder abgelehnt werden (Art. 31 ATSG, Art. 43 Abs. 3 ATST und Art. 24 ELV). Auszug aus den Strafbestimmungen Wer durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich oder eine andere Person zu Unrecht Zusatzleistungen erwirkt, kann mit Gefängnis bis zu sechs Monaten oder mit Busse bis zu Fr. 5'000 bestraft werden (Art. 31 des Gesetzes über die Ergänzungsleistungen und Art. 38 des Gesetzes über die Zusatzleistungen). Beide Strafen können verbunden werden. In Kenntnis der Rückerstattungspflicht von Beihilfen und Gemeindezulagen verzichte ich bis zum jederzeit möglichen schriftlichen Widerruf freiwillig auf folgende Leistungsarten: Kantonale Beihilfen Gemeindezulagen Der Fragebogen ist vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt. Die zutreffenden Unterlagen liegen bei. Die Strafbestimmungen von Seite 11 sind verstanden worden und bekannt. Die Mitwirkungs- und Meldepflicht sowie die Strafbestimmungen von S. 11 sind verstanden worden und bekannt. Ort und Datum Unterschrift Gesuchsteller/in Unterschrift Ehepartner/in 11

12 Gesellschaft Sekretariat Gesellschaft / Bereich Zusatzleistungen gesellschaft@kuesnacht.ch Zusatzblatt Liegenschaften Name/Vorname: Adresse: Versicherten-Nr.: 1. Besitzen Sie Grundeigentum (Haus, Eigentumswohnung, Boden) oder haben Sie Grundeigentum besessen? JA NEIN Falls Haus oder Wohnung, ist oder war dieses oder diese selbstbewohnt nicht selbstbewohnt Bitte Kopie des Schätzungskatasters. 2. Wann wurde Ihr Grundeigentum verkauft? Datum Bitte Kopie des Kaufvertrages. 3. Sind Sie bzw. waren Sie Mitglied einer Erbengemeinschaft? JA NEIN Wenn ja, zu welchem Erbanteil? Bitte Kopie des Erbteilaktes und des Testaments (sofern vorhanden). Seite 2 beachten Obere Dorfstrasse Küsnacht T

13 4. Besitzen Sie ein Wohnrecht? JA NEIN Wenn ja, ist es unentgeltlich CHF (Bitte Eigenmietwert der Liegenschaft eintragen) entgeltlich CHF 5. Besteht eine Hypothek? JA NEIN Wenn ja, wie hoch ist diese? CHF Wie hoch sind die Hypothekarzinsen pro Jahr? CHF Bitte entsprechende Nachweise. 6. Wie hoch ist der Eigenmietwert des Hauses oder der Wohnung (gemäss grundbuchamtlichen Schätzungskataster)? Bitte entsprechende Verträge. CHF Wenn Sie eine aktuelle Marktwertschätzung Ihres Grundeigentums besitzen, bitten wir Sie, diese beizulegen. Die oben gemachten Angaben entsprechen den tatsächlichen Verhältnissen. Ort/Datum Unterschrift der versicherten Person oder Ihrer Vertretung 2

14 Gesellschaft Sekretariat Gesellschaft / Bereich Zusatzleistungen gesellschaft@kuesnacht.ch Vollmacht Name/Vorname: (Vollmachtgeber/in) Geburtsdatum: Adresse: erteilt hiermit an Name/Vorname: (Bevollmächtigte/r) Adresse: Telefonnummer: Bezug zum/zur Vollmachtgeber/in: Die Vollmacht zur Vertretung in sämtlichen Belangen im Zusammenhang mit dem Bezug von Zusatzleistungen zur AHV/IV bei der Gemeinde Küsnacht. Sämtliche Entscheide/Verfügungen und Korrespondenz sollen dem/der Bevollmächtigten zugestellt werden. Diese Vollmacht ist bis zu ihrem schriftlichen Widerruf gültig. Ort/Datum Unterschrift Obere Dorfstrasse Küsnacht T