Bewegungsstörungen. E. Auff

Transkript

1 Bewegungsstörungen E. Auff

2 Bewegungsstörungen - Terminologie Akinese, Bradykinese Athetose Ballismus Chorea Dyskinesien Dystonie Tic Tremor andere Akathisie, Asterixis, Ataxie, Myoklonus, Myokymie, Restless-Legs-Syndrom, Startle-Erkrankung, Stereotypien, Stiff-Man-Syndrom, Synkinesien, tardive Bewegungsstörungen

3 Morbus Parkinson E. Auff

4

5

6 Parkinson-Patient Skizze aus dem Lehrbuch von Gowers (1886)

7 Substantia nigra normal Parkinson

8 Lewy Körperchen

9

10

11

12 Striatum-Neuron (medium spiny neuron)

13 Verbindungen zwischen Cortex und Stammganglien

14 Stammganglien/Pathophysiologie

15

16

17 Familiäres Parkinson-Syndrom

18

19

20

21 Korrekte Parkinson Diagnose/1 1. Schritt: Diagnose Parkinson-SYNDROM Bradykinese (Verlangsamung bei der Initiierung von Willkürbewegungen sowie progrediente Verminde-rung von Geschwindigkeit und Ausmaß von repetiti-ven Bewegungen) und eines der folgenden Symptome: Rigor Ruhetremor mit 4-6 Hz Gleichgewichtsstörung (nicht primär durch visuelle, vestibuläre, zerebelläre oder propriozeptive Funktionsstörung bedingt)

22 Korrekte Parkinson Diagnose/2 2. Schritt: Ausschluß idiopathisches Parkinson-Syndrom Anamnese (rezidiv.zerebrale Insulte, wiederholte Schädel-Hirn-Traumen, gesicherte Enzephalitis, Neuroleptika zu Beginn, MPTP-Exposition) Symptome (okulogyre Krisen, supranukleäre Blicklähmung, zerebelläre Symptomatik, frühe/schwere ANS-Beteiligung, frühe Demenz, Babinski pos.) Bildgebung (MRI, CCT): Tu, komm.hydrozephalus Verlauf (bleibende Remission, weiterhin strikt unilaterale Symptomatik drei Jahre nach Beginn) negatives Ansprechen auf L-Dopa (auch bei hoher Dosis, nach Ausschluß einer Malabsorption)

23 Korrekte Parkinson Diagnose/3 3. Schritt: Positive unterstützende Kriterien für Vorliegen einer idiopathischen Parkinson-Erkrankung einseitiger Beginn Ruhetremor vorhanden langsam progrediente Erkrankung persistierende Asymmetrie der Symptomatik klinischer Verlauf von 10 Jahren oder länger Reaktion auf L-Dopa: exzellentes Ansprechen initial (70-100% Verbesserung) ausgeprägte L-Dopa induzierte choreatische Symptomatik gutes Ansprechen für 5 Jahre oder länger

24 Behandlungsstrategien - Übersicht Morbus Parkinson Medikamentös Chirurgisch Neurologische Rehabilitation

25 Morbus Parkinson Medikamentöse Behandlungsstrategien Verstärkung der DA-Synthese Verstärkung der DA-Freisetzung Blockade der DA-Wiederaufnahme Hemmung des DA-Abbaus Gabe von DA-Agonisten Beeinflussung anderer Neurotransmitter Progressionsverzögerung/-stop Umkehr des pathologischen Prozesses Prävention

26 Morbus Parkinson Therapieauswahl/Entscheidungshilfen Korrekte Diagnose Alter Krankheitsstadium, Behinderungsgrad Begleiterkrankungen, Kontraindikationen

27 L-Dopa Vorteile: am stärksten wirksames Parkinsonmedikament Ansprechen bei nahezu allen Parkinsonpatienten Verbesserung der Fähigkeiten (ADL, Beruf) mögliche Verbesserung der Mortalitätsrate Nachteile: L-Dopa-Langzeitsyndrom bei Mehrzahl der Patienten Dyskinesien (choreiforme Bewegungen, Dystonien) motorische Fluktuationen neuropsychiatrische Probleme (Verwirrtheit, Psychosen) nicht alle Symptome gebessert kein Stopp, theoretisch Beschleunigung der Erkrankung

28 Gepoolte Daten aus diversen Studien (nach Poewe 1999) Dosierungsbereich mg/d >950mg/d Prozentsatz deutlich gebesserter 43-94% 49-79% Patienten (1. Jahr) Prozentuelle Scoreverbesserung initial 43-47% 45-67% nach 5-6 Jahren 22-39% 19-53% Langzeitkomplikationen (nach 5-6 Jahren) Wirkungsfluktuationen 35-58% 65-80% peak dose Dyskinesien 41-64% 23-88%

29 L-Dopa induzierte Dyskinesien Zusammenhang zwischen M. Parkinson und dem Auftreten von Dyskinesien Anfänglich (erstes Auftreten im Verlauf der Erkrankung und während ständiger L-Dopa Gabe) meist nur leicht und gelegentlich Breites Spektrum von Dyskinesien in späteren Phasen Starker Einfluss durch Beobachtung etc.

30 Charakteristika diverser Dyskinesien onset- / end of dose Dyskinesien dyston, ballistisch untere Extremitäten Homolateral zu der vom Parkinson am meisten betroffenen Seite Am Übergang von off und on peak dose Dyskinesien Choreatisch OE, Gesicht, Rumpf Homolateral, bilateral, axial zum Zeitpunkt der besten Wirkung Vidailhet et al., 1999

31 Therapie-induzierte Spätkomplikationen Behandlung von Wirkungsfluktuationen Stabilisierung der L-Dopa-Blutspiegel Verkürzung der Einnahmeintervalle Modifierung der L-Dopa-Wirkung durch Einsatz von Retard-Präparaten, MAO-B- Hemmern, COMT-Hemmern Einsatz von Dopaminagonisten

32 Therapie-induzierte Spätkomplikationen Vorgehen bei pharmakotoxischen Psychosen Korrektur auslösender Faktoren Infekte, Dehydratation schrittweise Reduktion der Medikation u.u. minimal effektive L-Dopa-Monotherapie Gabe von Neuroleptika Clozapin (oft nur niedrige Dosis erforderlich)

33 DA-Agonisten: add-on Therapie L-Dopa ist Goldstandard aber L-Dopa-Langzeitsyndrom mit Wirkungsfluktuationen, Dyskinesien add-on-behandlung mit DA-Agonisten längere Halbwertszeit L-Dopa-Dosisreduktion intrinsischer antidyskinetischer Effekt

34 DA-Agonisten: Monotherapie Wirksamkeit in der Frühphase ähnlich gut wie L-Dopa Cave: Verträglichkeit (langsame Steigerung der Dosis!) Wesentlich geringere Inzidenz von motorischen Spätkomplikationen mögliche neuroprotektive Wirkung tierexperimentelle Untersuchungen PET-Untersuchungen

35 DA-Agonisten Rezeptoraktivität Agonist D 1 D 2 D 3 D 4 D 5 5-HT 1/2 α 1/2 Bromocriptin Cabergolin 0 +++??? 0 0 Lisurid + ++??? 0 0 Pergolid Pramipexol ? 0 + Ropinirol

36 DA-Agonisten Dosierungsbereich Agonist mg/tag Bromocriptin 5-40 Cabergolin Lisurid 1-2 Pergolid Pramipexol Ropinirol

37 Studien: DA vs. L-Dopa Hubble JP: Long-term studies of dopamine agonists. Neurology 2002; 58:S42-50 Common adverse events in the dopamine agonist vs. levodopa studies Adverse events PRA LD ROP LD CAB LD PER LD Nausea Somnolence * 28.4* 3 0 Hallucinations * Includes sleep disorders and insomnia Hubble JP, 2002

38 Medikamentöse Parkinson-Therapie Handelspräparate L-Dopa + Decarboxylasehemmer (Madopar, Sinemet ) L-Dopa + Decarboxylasehemmer + COMT-Hemmer (Stalevo ) Dopaminagonisten (Sifrol, Requip, Cabaseril etc.) MAO-B-Hemmer (Jumex etc.) COMT-Hemmer (Comtan, Tasmar ) Amantadin (PK-Merz, Hofcomant ) Anticholinergika (Akineton etc.)

39 Behandlungsstrategien - Übersicht Morbus Parkinson Medikamentös Chirurgisch stereotaktische Ausschaltung stereotaktische Stimulation (Zellimplantation) Neurologische Rehabilitation Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Psychologische Unterstützung

40 Tremor Univ. Prof. Dr. Eduard Auff Universitätsklinik für Neurologie, Wien

41 Tremor - Definition rhythmische unwillkürliche oszillatorische Bewegung eines Körperteils verursacht durch alternierende oder synchrone Kontraktionen von antagonistisch wirkenden Muskeln

42 Beschreibende Tremorklassifikation Ruhetremor Aktionstremor Haltetremor kinetischer Tremor einfacher kinetischer Tremor bei zielgerichteten Bewegungen - Intentionstremor aktivitätsspezifischer Tremor (task-specific tremor) isometrischer Tremor

43 Klinische Klassifikation des Tremors basierend auf Phänomenologie Ruhetremor Haltetremor Intentionstremor Anatomische/topographische Verteilung Tätigkeiten, die den Tremor verstärken Tremorfrequenz (Hz) Anamnese, klinische Untersuchung, Medikation (primärer/sekundärer Tremor)

44 Classification Based on Activation Condition

45 ätiologische Klassifikation physiologischer/verstärkter physiolog. Tremor Parkinson-Tremor essentieller Tremor dystoner Tremor neuropathischer Tremor Mittelhirntremor (Rubertremor) zerebellärer Tremor medikamentös induzierter Tremor funktioneller Tremor

46 Frequenzen diverser Tremortypen zerebellärer (Intentions-)Tremor 3-4 Hz Parkinson Ruhetremor 3-6 Hz Haltetremor 4-8 Hz essentieller Tremor 4-10 Hz dystoner Tremor 4-10 Hz neuropathischer Tremor 4-6 Hz physiologischer Tremor 8-12 Hz primärer orthostatischer Tremor 16 Hz

47 Tremor Differentialdiagnose Asterixis Myoklonien andere tremorähnliche Phänomene - im Rahmen iktaler Automatismen - Schüttelfrost

48 verstärkter physiologischer Tremor psychische Faktoren metabolische Störungen/Erkrankungen Medikamente Toxine Genußmittel

49 verstärkter physiologischer Tremor Medikamente Sympathomimetika: Bronchodilatoren, Theophyllin, Koffein, Tein, Dopaminergika zentral wirksame Substanzen: Neuroleptika, Reserpin, Tetrabenazin, Metoclopramid, Antidepressiva (Trizyklika), Lithium, L-Dopa, Amphetamin Steroide: Progesteron, Antioestrogen (Tamoxifen), Corticosteroide verschiedene: Valproat, Perhexilin, Amiodaron, Mexiletin, Procainamide, Calcitonin, Schilddrüsenhormone, Vincristin, Adriablastin, Cyclosporin A, Metrizamid

50 verstärkter physiologischer Tremor Toxine Nikotin, Quecksilber, Blei, Kohlenmonoxid, Mangan, Arsen, Cyanid, Naphthalene, Alkohol, Phosphor, Toluene, DDT, Lindan, Kepon, Dioxin Alkoholentzug, Benzodiazepinentzug, Opiatentzug

51 verstärkter physiologischer Tremor metabolische Störungen Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus, Magnesiummangel, Hypokalzämie, Hypokalämie, Hypoglykämie, Leberfunktionsstörungen, portosystemische Enzephalopathie, Nierenfunktionsstörungen, Vitamin B12-Mangel

52 verstärkter physiologischer Tremor sonstige Ursachen Emotionen (Wut, Angst etc.), Stress, Muskelermüdung, Unterkühlung

53 Essentieller Tremor Einschlußkriterien Tremor: bilateraler HT Hände/UA, sichtbar, dauernd Dauer: lange bekannt (mehr als 5 Jahre) Ausschlußkriterien andere neurologische Symptome bekannte Ursachen eines verstärkten physiolog. Tremors Medikamente/Medikamentenentzug Traumatische Läsion des NS psychogene Ursachen plötzlicher Beginn, schrittweise Verschlechterung

54 orthostat ET Verteilungsmuster (n=350) Hände Kopf Stimme Beine Kiefer Gesicht Stamm Zunge

55 Age Onset Essential Tremor: New York Brin MF, Koller W. Epidemiology and genetics of essential tremor. Mov Disord. 1998;13(Suppl 3):55-63.

56 Clinical Characteristics of ET Lou JS, Jankovic J. Essential tremor: clinical correlates in 350 patients. Neurology. 1991;41(Pt 1):

57 Diagnose des ET Anamnese/Familienanamnese Neurologische Untersuchung (inkl. QOL/Behinderung, Beeinträchtigung etc.) Fehlen von abnormen Laborergebnissen (normale Schilddrüsenfunktion, normales Coeruloplsamin im Serum etc.) Derzeitige Medikation Einfluss von Alkohol Schriftprobe; Archimedes Spirale; Alltagstätigkeiten (Wasserglas, Suppe essen etc.); andere Tests

58 Tremorbehandlung - allgemein Aufklärung/Information Tricks, Hilfestellung medikamentöse Behandlung operative Behandlung

59 Spezifische Tremortherapie Essentieller Tremor Parkinson Tremor Zerebellärer Tremor Verstärkter physiologischer Tremor Besonderheiten der Behandlung von spezifischen (selteneren) Tremorformen

60 Medikamentöse Therapie des ET 1. Alkohol 1. Betarezeptorenblocker 1. Primidon 1. Kombination ß-Blocker plus Primidon 2. Gabapentin 2. Clonazepam 3. Clozapin 3. Botulinumtoxin 4. chirugische Verfahren

61 ET Therapie 1. Wahl (1a) Propranolol mg/tag in 3 Dosen Bei mangelndem Effekt, KI gg. ß-Blocker, höherem Lebensalter (1b) Primidon Beginn mit ¼ Tabl. (62,5 mg) abends, Steigerung bis 250 mg (ev. 500 mg) in 1-2 Dosen Bei mangelndem Effekt (2) Kombination Propranolol plus Primidon in den genannten Dosierungen

62 ET Therapie 2. und 3. Wahl 2. Wahl Gabapentin mg in 3 Tagesdosen ev. In Kombination mit Propranolol oder Primidon Clonazepam 0,75 6 mg in 2 Tagesdosen 3. Wahl Clozapin mg/tag in 1-2- Tagesdosen Botulinumtoxin v.a. bei Kopftremor, Stimmtremor

63 Operative Therapie des ET DBS des VIM-Thalamuskern Pallidotomie

64 verstärkter physiolog. Tremor - Therapie Identifizierung und Beseitigung möglicher verursachender Faktoren z.b. Thyreotoxikose, Phäochromozytom, Anstrengung, Hypoglykämie, emotionale Stress- Situationen Medikamente (besonders häufig bei Valproinsäure, Lithium, Neuroleptika, trizyklischen Antidepressiva; Betamimetika) Coffein führt zu keiner nennenswerten Zunahme des Tremors Betarezeptorenblocker (Propranolol mg als Einmalgabe)

65 Dystonie Univ. Prof. Dr. Eduard Auff Universitätsklinik für Neurologie Wien

66 Definition Dystonie... anhaltende Muskelkontraktionen, die häufig zu verzerrenden und repetitiven Bewegungen oder abnormalen Haltungen führen...

67 Verwendung des Begriffs eigenständige Erkrankung primäre (idiopathische) Dystonie Dystonie-Syndrom sekundäre (symptomatische) Dystonie bei bekannter Ursache z.b. Morbus Wilson isoliertes Symptom im Rahmen anderer Erkrankungen z.b. Morbus Parkinson

68 Klassifikation der Dystonien Krankheitsbeginn infantil - juvenil - adult topische Verteilung fokal - segmental - multifokal - generalisiert - Hemidystonie Verlauf statisch - progredient - paroxysmal - fluktuierend Ätiologie primär (idiopathisch): sporadisch, hereditär sekundär (symptomatisch): diverse Ursachen genetisch

69 Dystonie Korrelation Manifestationsalter/Verteilungsmuster

70 Häufigkeit von Dystonien PRÄVALENZ pro idiopathische Dystonien 33 isolierter Blepharospasmus 1.7 Meige-Syndrom 6.8 spasmodische Dysphonie 5.1 Torticollis spasmodicus 8.7 Schreibkrampf 7.0 generalisierte Dystonie 3.4

71 Häufigkeit von Dystonien Prävalenz aller Dystonien 400 Betroffene pro 1 Mio. Einwohner ca Dystonie-Patienten in Österreich

72 Chorea Huntington Univ. Prof. Dr. Eduard Auff Universitätsklinik für Neurologie

73 Chorea Huntington - Manifestationsalter

74 Chorea Huntington

75 Chorea Huntington

76 Chorea Huntington

77 Choreatische Syndrome