Praxis-Seminar Bewegungsstörungen. Zentrum Neurologie und Neurochirurgie

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1 Tiefe Hirnstimulation bei Bewegungsstörungen I: Prinzipien und Indikationsstellung Praxis-Seminar Bewegungsstörungen Zentrum Neurologie und Neurochirurgie Klinik und Poliklinik für Neurologie Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main

2 Meyers R, 1968

3 Deep Brain Stimulation (DBS) Benabid AL et al. Long-term suppression of tremor by chronic stimulation of the ventral intermediate thalamic nucleus. Lancet 1991 Limousin P et al. Effect of parkinsonian signs and symptoms of bilateral subthalamic nucleus stimulation. Lancet 1995

4 DBS: dualer Wirkmechanismus? McIntyre et al, Clin Neurophysiol 2004 Aktivierung afferenter und efferenter Axone Synaptische Depression Transmitterdepletion Neuronal Jamming Depolarisationsblock Neuronensomata

5 STN: Anatomie und Funktion dorsolateral: somatomotorisch ventromedial: assoziativ medial: limbisch Temel et al., Progr Neurobiol 2005

6 Cortex PU GPi GPe VL-T 1. Aktivierung der Zielregion Wirkprinzip der DBS entspricht nicht einer Läsion 2. Aktivierung der SN glutamaterge Exzitotoxizität, keine Neuroprotektion 3. Striatale DA-Transmission unverändert, Wirkung unabhängig von dopaminergem System Dopamin Transmission SN 4. Modifikation pallido-thalamischer Aktivität Projektion in motorische + assoziative + limbische Kortexareale Hilker et al., JNT 2002, Mov Disord 2003, Mov Disord 2004, JCBFM 2004, JNNP 2005

7 DBS: Vortragsthemen Wirkmechanismus Zielpunkte und Indikationen Patientenauswahl Intraoperatives neurologisches Monitoring Wirkprofile STN- und VIM-Stimulation Langzeitdaten

8 Zielpunkte der Tiefen Hirnstimulation GPi VIM STN STN: Idiopathisches Parkinson- Syndrom Levodopa-Langzeitsyndrom (Depression) GPi: Dystonie (generalisiert, segmental, fokal) Tardive Dyskinesien N. accumbens: Zwangsstörung Hypothalamus: Cluster-KS VIM: Parkinson-Tremor Essentieller Tremor Cerebellärer Tremor

9 Standard Zielpunktauswahl VIM GPi STN Akinese Rigor Tremor Dyskinesien Medikamenten- Reduktion

10 Levodopa-Langzeitsyndrom Motorische Symptome Fluktuationen Dyskinesien Axiale Störungen Nicht-motorische Symptome Psychose Affektstörungen Depression, Angst, Apathie Demenz Autonome Dysregulation urogenital, kardiovaskulär, gastrointestinal Schlafstörungen

11 Motorische Komplikationen des IPS Fluktuationen Dyskinesien Axiale Störungen End-of-dose-Akinese (wearing-off) Paroxysmales on-off Freezing - off-dose - on-dose Choreiforme Dyskinesien - peak-dose - on-dose - biphasisch Dystonien - off-dose - on-dose Dropped-head Syndrom Kamptokormie Pisa-Syndrom Posturale Instabilität Hypokinetische Wirkfluktuationen Hyperkinetische Wirkfluktuationen

12 Entwicklung motorischer Komplikationen Klinische Wirkung On Off Klinische Wirkung Klinische Wirkung Dyskinesien Levodopa Levodopa Zeit in Stunden Levodopa Erkrankung im Frühstadium Gleichmäßige, lang andauernde klinische Wirkung Geringe Inzidenz an Dyskinesien Erkrankung im mittleren Stadium Verkürzte Dauer der klinischen Wirkung Erhöhte Inzidenz an Dyskinesien Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium Die klinische Wirkung spiegelt die Levodopa- Plasmaspiegel wider Die On-Zeit geht mit Dyskinesien einher Dyskinesie-Schwelle Schwelle des motorischen Ansprechens nach Obeso et al., 2000

13 Wirkfluktuationen L-DOPA-Plasmakonzentration (ng/ ml) OFF D peak-dose D DyskinesienD ON ON ON OFF OFF OFF 1500 D D D D D D biphasische Dyskinesien OFF-D off Dystonie Zeit (h)

14 Mögliche Maßnahmen 1. Fraktionierung der Levodopa-Medikation * Verkürzung der Einnahmeintervalle * Verringerung oder Erhöhung der Einzeldosen 2. Erhöhung der Bioverfügbarkeit von Levodopa * Kombination mit COMT-Hemmer * Kombination mit MAO-B-Hemmer 3. Einführung additiver Wirkmechanismen * Amantadin * Dopaminagonisten 4. Kontinuierliche Applikation von Dopaminergika * Rotigotin (transdermal) * Duodenales Levodopa (enteral) * Apomorphin (subkutan)

15 Behandlung von Dyskinesien Peak-dose: Reduktion der L-DOPA-Einzeldosen Dopaminagonisten-Hochdosistherapie Amantadin Apomorphin-/ Duododpa-Pumpe Tiefe Hirnstimulation (STN) Biphasisch: hohe (!) L-DOPA- Einzeldosen Levodopa löslich, Apomorphin-Pen Apomorphin-/ Duododpa-Pumpe Tiefe Hirnstimulation (STN) Off-Dystonie: L-DOPA-Gesamtdosis erhöhen Levodopa retard zur Nacht langwirksame DA, COMT-Hemmer Botulinumtoxin i.m. Apomorphin-Pen s.c. Apomorphin-/ Duododpa-Pumpe Tiefe Hirnstimulation (STN)

16 Alternativen zur DBS Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson Subkutane Apomorphin- Dauerinfusion über tragbare Pumpe (Apo-Go ) Kontinuierliche Levodopa- Applikation über Duodenalsonde und PEG (Duodopa )

17 Individuelle Nutzen-Risiko-Analyse DBS Realistische Erwartungen Geeignetes soziales Umfeld Vorhandensein von Ressourcen Keine Kontraindikationen zur DBS Fehlen konservativer Therapiealternativen Behinderung resultiert aus Zielsymptomatik für DBS Alltagsrelevante Behinderung durch motorisches Defizit

18 Operationszeitpunkt? contra Möglichkeiten konservativer Behandlung Operationsrisiko Folgekomplikationen Vermutlich keine Neuroprotektion pro Potentieller Gewinn von Lebensqualität Inverse Korrelation von Alter und DBS-Effekt (STN) Stabilisierung vor Eintritt irreversibler psychosozialer Folgen durch motorische Spätkomplikationen Nach Ausschöpfung sinnvoller und geduldiger konservativer Behandlung, um Risiken zu minimieren Vor Ausbildung des Vollbildes des Levodopa- Langzeit-Syndroms, um Chancen zu optimieren

19 DBS: Vortragsthemen Wirkmechanismus Zielpunkte und Indikationen Patientenauswahl Intraoperatives neurologisches Monitoring Wirkprofile STN- und VIM-Stimulation Langzeitdaten

20 DBS ist Teamwork! Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson Ambulante Ärzte und Therapeuten Stationäre Neurologische Rehabilitation Indikationsstellung Nachbetreuung Neurologie Physiotherapie Pflegeteam Ergotherapie Logopädie Implantation Psychiatrie Neuro- psychologie Neurochirurgie Neuro- radiologie Anästhesie

21 DBS bei Parkinson-Syndrom: Wer und wann? Gesichertes idiopathisches Parkinson-Syndrom mit - Erkrankungsdauer > 5 Jahre - Ansprechen auf L-DOPA 33% im UPDRS Teil III - Hoehn/Yahr-Stadium III im off-zustand und off-phasen > 25 % der Wachzeit - bei schwer behinderndem Tremor bzw. Dyskinesien auch im HY-Stadium < III Medikamentös therapierefraktäre und funktionell erheblich behindernde Symptomatik, die zu einer deutlichen Minderung der Lebensqualität führt Kooperativer und einsichtsfähiger Patient in gutem Allgemeinzustand ohne wesentliche Operationsrisiken

22 Charles PD et al. Predictors of effective bilateral subthalamic nucleus stimulation for PD. Neurology, 2002;59: Levodopa-Response Alter

23 DBS: Was wird nicht beeinflusst? Schwere Depressionen außerhalb der off-periode Bradyphrenie, Abulie, Demenz Psychosen unabhängig von Dopaminergika auftretend Motorische Beeinträchtigung in der on-periode (mit Ausnahme von Dyskinesien!) Autonome Störungen

24 DBS: Wer nicht? Kontraindikationen Nicht-idiopathische Parkinson-Syndrome Fehlendes Ansprechen der Symptomatik auf Levodopa Dementielles Syndrom Höhergradige Depression Höhergradige Hirnatrophie Schwere cerebrale Vorschäden Schwere allgemeine Begleiterkrankungen

25 Standards Indikationsstellung Ätiologie: idiopathisches Parkinson-Syndrom Erkrankungsdauer mindestens 5 Jahre Medikamentöse Vorbehandlung gemäß Best medical treatment Beachtung von Komorbidität und Kontraindikationen Definition der Zielsymptomatik: Levodopa-responsive Symptome Tremor Motorische Fluktuationen Dopaminerge Dyskinesien Analyse und Einbeziehung des sozialen Umfeldes

26 Standards präoperative Diagnostik Suffiziente allgemeine und spezielle Anamnese Levodopa-Test Motorisches Patiententagebuch Motorfunktionstests (Fingertapping, Gehtest) Videodokumentation Untersuchungen zur Feststellung der allgemeinen Operationsfähigkeit Untersuchung von Kognition und psychischem Status Aussagekräftige cerebrale MRT-Bildgebung

27 Umfassende Erfassung des kognitiven und psychischen Status STUFE 1 Mattis-Demenz-Skala / Mini-Mental-Status-Test Beck-Depressions-Inventar Psychiatrische Exploration Risikoprofil STUFE 2 Neuropsychologische Testung Psychiatrische Testung Handlungsplanung Aufmerksamkeit Visuell-perzeptive Funktionen Gedächtnis Sprache Depressivität, Suzidalität Angst Apathie Dopamin-Dysregulations- Syndrom Manie Psychose

28 Relatives Gewicht der klinischen Variablen Ausprägung der Symptome im OFF-Zustand Ausprägung der Dyskinesien Refraktärer Tremor Dauer der Parkinson-Erkrankung Demenz Levodopa-resistente axiale Symptome Alter Mäßig Schwer Mäßig Schwer Mäßig Schwer 5 Jahre Geringfügig Mäßig Ja Jahre 70 Jahre Ungeeignet Regressionskoeffizienten Geeignet