Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie

Transkript

1 7. GESENT Kongress 2. Dezember 2011 Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie Problematik und Methodik am Beispiel der Antidepressiva Detlef Degner GEORG-AUGUST-UNIVERSITÄT GÖTTINGEN Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Von-Siebold-Str.5, Göttingen

2 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen Von Nebenwirkung zur Unerwünschten Arzneimittelwirkung Definitionen: Der Begriff Nebenwirkung (NW) umfasst alle Effekte eines Wirkstoffes, die von der Hauptwirkung abweichen! Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) betreffen aber alle störenden und schädlichen Effekte, die bei der Anwendung eines Arzneimittels auftreten 2

3 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) Paracelsus ( ):... allein die Dosis macht, dass ein Ding kein Gift ist

4 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen Definition: Gründe für f UAWs stehen in Zusammenhang mit der gesamten Therapie: - Effekte des Wirkstoffes (NW) - Effekte des Arzneimittels (Qualität, t, Verunreinigung) - falsche Dosierung (drug( monitoring) - falsche Medikation (Galenik( Galenik,, Anwendung) - Mechanische Fehler bei der Anwendung - Ursachen beim Patienten (wie bei NW) >> spezifische RISIKOFAKTOREN? 4

5 Geschichte der Pharmakovigilanz in der Psychiatrie AMSP 1976: Clozapin Agranulozytose 1978: AGNP: Arbeitsgruppe AMÜP (Arzneimittelüberwachung in der Psychiatrie) : AMÜP-Studiein München (Prof. Hippius) und Berlin (Prof. Helmchen), als Modell von BGA unterstützt b.a.w.: AMSP AMSP2005

6 AMSP - Kurzdarstellung AMSP ist ein fortlaufendes Programm zur Erfassung schwerer unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) bei stationär psychiatrischen Patienten im klinischen Alltag AMSP2005

7 AMSP - Kurzdarstellung Derzeit 58 Kliniken in Deutschland, Schweiz, Österreich und Belgien Daten Bisher ca überwachte Patienten Derzeit ca Patienten / Jahr AMSP2005

8 AMSP Organisation In 2008: 30 Psychiatrische Versorgungskrankenhäuser 13 Universitätskliniken 9 Psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern AMSP2008

9 Risiken der Psychopharmakotherapie AMSP - Kurzdarstellung Methodik: Wesentliche Elemente als UAW erfaßt werden schwere UAW (projekteigene Definition) eingehende Bewertung der Fälle in regionalen / nationalen und zentralen Fallkonferenzen Medikationserfassung durch Stichtagserhebung (2 x / Jahr und Klinik) AMSP2005

10 AMSP Methodik: Zentrale Fallkonferenz Leitung bislang: Dr. Grohmann, München Prof. Rüther, München Seit 2011 MHH Hannover (Prof.S.Bleich) Mit: Klinik Drug Monitoren Arzneimittelsicherheitsexperten der Firmen Vertretern von BfArM und Arzneimittelkommission Experten zu Einzelthemen Diskussionen der wichtigsten Fälle mit abschließender Bewertung Kooperation mit EMA (London) AMSP2008

11 AMSP Immer mehr Kliniken -> neue Organisationsformen Ab 1997 Regionalgruppen: D Berlin D Nord D Sachsen / Thüringen D NRW 1998 Schweiz 2003 Österreich 2007 D -Südwest 2001 AMSP e.v SGAMSP e.v ÖAMSP e.v.

12 AMSP - Kurzdarstellung Methodik: Schwere UAW Beispiele Psychisch Quantitative Bewußtseinsstörungen Delir, Psychose, schwere Unruhe Neurologisch Schwere, d.h. insbes. im Alltag deutlich behindernde EPMS * Ungewöhnliche / bisher unbekannte EPMS Krampfanfälle * Erweiterte Definition ab 2001 Herz- / Kreislaufstörungen Kollaps Schwere Erregungsrückbildungs- und Reizleitungsstörungen (z.b. QT > 500 ms) Thrombosen und Embolien AMSP2005

13 AMSP - Kurzdarstellung Methodik: Schwere UAW Beispiele Hämatologisch Agranulozytose und Neutropenie (< 1500 Neutrophile/ mm 3 ) Leber- / Stoffwechsel- / Blasenstörungen Ausgeprägte Leberfunktionsstörungen (>5-faches der Norm), Massive Gewichtszunahme (>10%) *, Elektrolytstörungen Harnverhalt mit Katheterisierung oder Blasenfunktionsfistel * Erweiterte Definition ab 2001 Dermatologisch Ausgeprägte allergische Reaktionen oder Ödeme, Haarausfall Alle unklaren Todesfälle Alle ungewöhnlichen oder neuen UAW AMSP2005

14 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen AMSP: schwere UAW (projekteigene Def.) Ernsthaftigkeit (Auswirkung - seriousness) einer UAW - tödlich - lebensbedrohend - Hospitalisierung notwendig ( Aufnahme-UAW ) oder verlängert - Entstehung von Dauerschäden, Behinderung - Congenitale Anomalie oder Geburtsschaden - Ereignisse, die medizinische Intervention benötigen.

15 AMSP Fallzahlen überwacht insgesamt Pat UAW Fälle insgesamt Fälle

16 AMSP Anwendung von AD-Untergruppen In %AD-Pat. je Jahr 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 TZA SSRH SNRI NaSSA SONAD 10,0 0, SONAD: v.a.trazodon, Reboxetin,Buproprion, Agomelatin

17 AMSP Schwere UAW nach Psychopharmakagruppen Überwacht berwacht W1 W1-3 Überhaupt berhaupt W2 W2-3 Überhaupt berhaupt W2 W2-3 Allein Allein W2 W2-3 % 3 % Überhaupt berhaupt Neuroleptika Neuroleptika Antidepressiva Antidepressiva Lithium Lithium Antiepileptika Antiepileptika Anti Anti-Parkinson Parkinson-Mittel Mittel Tranquiliser Tranquiliser Hypnotika Hypnotika ,09 1,09 0,79 0,79 0,79 0,79 0,74 0,74 0,30 0,30 0,12 0,12 0,08 0,08

18 AMSP UAW Raten: Antidepressiva Untergruppen , W 2=3 Überwacht N UAW alle % Alleinan schuldig ung % SSRI TZA NaSSA SNRI ,58 0,91 0,63 0, ,32 0,50 0,34 0,42

19 Risiken der Psychopharmakotherapie Antidepressiva Art schwerer UAW I in % exponierter Pat. (wahrscheinliche/sichere Fälle) 0,2 alleine 0,2 0,15 TZA SSRI NaSSA 0,15 0,1 SNRI 0,1 0,05 0,05 0 Delir psychisch EPMS neurologisch gastrointestinal Leberfunktion 0

20 Risiken der Psychopharmakotherapie Antidepressiva Art schwerer UAW II in % exponierter Pat. (wahrscheinliche/sichere Fälle) 0,15 alleine 0,15 0,1 TZA SSRI NaSSA SNRI 0,1 0,05 0,05 0 dermatologisch Herz-Kreislauf urologisch endokrin/e'lyte Gewicht 0

21 AMSP UAW Raten: Einzelne Antidepressiva , W 2=3 Überwacht berwacht N UAW UAW n UAW UAW % Allein Allein n Allein Allein % Mirtazapin Mirtazapin Venlafaxin Venlafaxin Citalopram Citalopram Escitalopram Escitalopram Sertralin Sertralin Paroxetin Paroxetin ,60 0,60 0,85 0,85 0,62 0,62 0,44 0,44 0,54 0,54 0,88 0, ,33 0,33 0,43 0,43 0,33 0,33 0,24 0,24 0,36 0,36 0,46 0,46

22 AMSP UAW nach Organsystemen Mirtazapin, Venlafaxin und SSRI I , W=2-3 % expon. Patienten 0,4 0,3 0,2 alleine Mirtazapin Venlafaxin Citalopram Escitalopr. Paroxetin Sertralin 0,4 0,3 0,2 0,1 0,1 0 Delir psychisch EPMS neurologisch gastrointestinal Leberfunktion 0

23 AMSP UAW nach Organsystemen Mirtazapin, Venlafaxinund SSRI , W=2-3 % expon. Patienten 0,4 0,3 0,2 alleine Mirtazapin Venlafaxin Citalopram Escitalpr. Paroxetin Sertralin 0,4 0,3 0,2 0,1 0,1 0 dermatologisch Herz-Kreislauf urologisch endokrin/e'lyte Gewicht 0

24 Risiken der Psychopharmakotherapie UAW-Risiko Medikamenten-Kombination alle UAW-Fälle Medikamenten-Kombination gegeben: in 88,9 % der UAW-Fälle angeschuldigt: in 50,7 % der UAW-Fälle Verlegungs-Patienten Medikamenten-Kombination gegeben: in 95,5 % der Verlegungs-UAW -Fälle angeschuldigt: in 61,5 % der Verlegungs-UAW -Fälle

25 Risikokombinationen UAW Schwere und Kombinationsbehandlung Anzahl gegebene Medikamente ( ) 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 1 Med % 2 Med % 3 Med % > 3 Med % 20,0 10,0 0,0 überw achte Pat (n=22960) mit UAW schw er (n=2919) Verlegung (n=320) mit UAW lebensbedrohlich (n=170) Todesfall (n=78)

26 Risikofaktor: Kombinationen Antidepressiva Zeitraum 1993 bis 2008 Überwachte Patienten UAW gesamt Leberwerterhöhung hung Delir Allergische (Haut)reaktionen Harn- verhalt angeschuldigt AD in Kombination: davon: AD + AD AD + NL

27 0,0001 0,0010 0,0100 0,1000 1,0000 Hyponatriämie und Risikokombinationen Beispiel: SSRI allein versus Kombinationen SSRI + ACE SSRI + Diu SSRI + ACE + Diu SSRI + PPI SSRI + Carb Hyponatriämie in % exponierter Patienten SSRI allein

28 Antidepressiva zerebr.. Krampfanfälle I Zeitrahmen 1993 bis 2008 Zahl der insgesamt überwachten Pat. n= davon mit Antidepressiva behandelt: : n= insgesamt 77 Fälle mit Krampfanfällen In den meisten Fällen Kombinationsbehandlungen AD +

29 Antidepressiva und zerebrale Krampfanfälle II (Mehrfachnennungen möglich) Risikofaktoren n bekannte Epilepsie vorbestehende EEG-Ver Veränderungen schwerste Durchschlafstörung rung (Schlafentzug) vorbekannte Hirnschädigung bekannte Alkoholabhängigkeit bzw. entzug bekannte Benzodiazepin-Abh Abhängigkeit bzw. - Entzug Medikamentendosierung oberhalb des empfohlenen Dosisbereiches ohne Risikofaktoren

30 Zusammenfassung I AMSP AMSP : Signal- und Alarmfunktion bedeutsamer bzw. neuartiger UAW Große e Datenbasis: Vergleichende Risikoabschätzungen möglichm underreporting,, nur stationäre Patienten Optimierung der Arzneimittelsicherheit : Risikominderung von psychopharmakologischen Therapiestrategien Interaktionen und Hypothesengenerierung: RISIKOFAKTOREN?? VERMEIDBARKEIT, RISIKOMINIMIERUNG

31 AMSP UAW-Erfassungssystem Zusammenfassung II Deutliche Veränderung der Medikamenten-Anwendung Trotz neuer Medikamente unveränderte Raten an schweren UAW Deutliche Änderung der Art schwerer UAW Weiterhin erhebliche Aufenthaltsverlängerung bei UAW- Patienten Risikofaktoren für UAW DIFFERENZIERT betrachten! -Organsysteme, Diagnosegruppen Alter, Geschlecht, organ. Vorschädigung, Einstiegsdosis, Dosissteigerung, off- label

32 Kombinationen und Risiken gehören zum menschlichen Wesen

33 Danke für f r die Aufmerksamkeit Last but not least... Der Erfolg einer Therapie hängt von vielen Faktoren ab