Fallvignette. Frau R. H. 54 Jahre: Anamnese: PTBS - Symptome: Flashbacks Numbing wechselnd mit emotionaler Überflutung, Hyperarousal, Konstriktion

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1 SGPP Kongress 2014 Parallel- Session 4; Posttraumatische Belastungsstörung und Körpersymptome Dr. Matthias Kollmann Oberarzt Psychotraumatologie Fachpsychotherapeut für Traumatherapie Clienia Littenheid AG Fallvignette Frau R. H. 54 Jahre: Anamnese: PTBS - Symptome: Flashbacks Numbing wechselnd mit emotionaler Überflutung, Hyperarousal, Konstriktion Schmerzen im Nacken und vor allem der LWS mit Ausstrahlung in das rechte oder linke Bein, dann Taubheitsgefühl des gleichseitigen Unterschenkels und Fußes. Dauer der Attacken ca. 2 Stunden, Auslöser oft durch psychische Belastungen

2 Fallvignette Frau R. H. 54 Jahre: Biographie: Vater bedrohlich( Exekutive der Mutter ) Zwillingsschwester als Verbündete gegen Eltern Grosseltern als Bezugspersonen verstorben als sie 11 Jahre alt war Trauma-Anamnese: Emotional kalte und nur auf Leistung ausgerichtete Atmosphäre im Elternhaus Jahrelange z. T. sexuelle Gewalttätigkeit ihres Ex-Mannes, verbal abwertend und tätlich, Missbrauch ihrer Schwester und deren Tochter durch ihren Ex-Mann 2005 Tankstellenüberfall Klinische Symptomatik der komplexen PTBS Flashbacks (visuell, auditiv, somatisch), Übererregung (Schlafstörungen, Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit, Affektintoleranz, Konzentrationsstörungen) Vermeidungsverhalten (Rückzug, Interesselosigkeit, Teilnahmslosigkeit) Dissoziative Symptome Emotionale Taubheit (reduzierte oder aufgehobene Gefühlswahrnehmung) Somatisierungsstörung / -neigung, körperliche Erkrankungen Reviktimisierungsneigung und Triggerung Beeinträchtigtes Identitätsgefühl, Sinnverlust Ersatzhandlungen: Sucht (stoffgebunden, nicht stoffgebunden, Essstörungen) Selbstverletzungen Hermann 1993, Boos 2005

3 Anhaltende Somatoforme Schmerzstörung ICD 10:F45.40 Die vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen körperlichen Prozess oder eine körperliche Störung nicht hinreichend erklärt werden kann. Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf, denen die Hauptrolle für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen zukommt. Die Folge ist meist eine beträchtlich gesteigerte persönliche oder medizinische Hilfe oder Unterstützung. Anhaltende Somatoforme Schmerzstörung Symptomatik Die häufigsten Symptome Rückenschmerzen 30% Kopf- und Gesichtsschmerzen 19% Völlegefühl, Blähungen 13% Bauchschmerzen 11 % Palpitationen 11 % Gleichgewichtsstörungen 9% Schweißausbrüche 9% Leichte Erschöpfbarkeit 8% (repräsentative Stichprobe der deutschen Allgemeinbevölkerung, Rief et al. 2001)

4 Fallvignette Frau R. H. 54 Jahre Somatische Diagnostik: NMR: Leichte degenerative Veränderungen der HWS und LWS Orthopädisches Konsil: Leichtes HWS- und LWS- Syndrom mit leichten altersentsprechenden degenerativen Veränderungen und Myogelosen Neurologisches Konsil: Kein pathologischer Befund Labor: CRP 7,5 mg/dl Prävalenz PTBS Nach Kriegserlebnissen: 50-60% Nach Vergewaltigungen und sexuellem Missbrauch: 50-55% Nach Verkehrsunfällen: 3-11% Nach Natur-, Brand- und Feuerkatastrophen: 5% Nach Zeugenschaft von Unfällen und Gewalthandlungen: 2-7% Diese Prävalenz ist in allen Ländern etwa gleich gross. Maerker 2007

5 Prävalenz Schmerzstörung Sexuelle/körperliche Misshandlung in Kindheit erhöht die Wahrscheinlichkeit von chronischen Schmerzen um 4-5x 1 Bei Fibromyalgie 37% sexueller Missbrauch in Kindheit/Jugend 2 Bei somatoformen Schmerzpatienten schlechte emotionale Bindung zu Eltern; in 16% schwerer sexueller Missbrauch vor dem 15 Lj, 33% regelmässige körperliche Misshandlung 3 65% der Patienten mit atypischem Gesichtsschmerz zeigen gestörtes Bindungsverhalten im AAI 4 30% der High Health Care User berichten Kindheitstraumata 5 1: Linton et al 1997; 2: Boisset-Pioro et al. 1995; 3: Egle et al 1998; 4: Slawsby 1995; 5: Heim et al 2009 Zusammenhang Schmerz und PTBS Schmerzen können bei komorbider PTBS im Rahmen von Intrusionen auftreten Schmerzen können umgekehrt auch Intrusionen auslösen Hyperarousal wirkt schmerzverstärkend und chronifizierend Vermeidung erschwert Schmerzbewältigung und Aktivitätsaufbau Bei Typ II Traumatisierung sind zusätzlich somatoforme Schmerzen und dissoziative Symptome häufig Köllner 2014

6 PTBS und körperliche Erkrankungen - Relatives Risiko für Herzinfarkt und letale KHK bei PTBS um 1,26 erhöht (bedingt durch verlängerte endokrine Stressreaktion) 1 - Signifikant häufigeres Auftreten von immunologisch bedingten Erkrankungen wie Asthma, Arthritis und Ekzem 2 - Intensivere Symptomatik des Schädel Hirntrauma bei Vorliegen einer PTBS 3 1: Kubanski et al 2007; 2: Quershi et al 2009; 3: Bryant et al : Hart,Gieler Emotionale Deprivation in Kindheit und Jugend psychogener Schmerzpatienten Egle et al 1991

7 Bio-psychosoziale Mechanismen der Schmerzentstehung Egloff, Egle & von Känel 2009 Übersicht traumareaktiver Entwicklungen Flatten et al 2011: S3 Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung 2011

8 Trauma und Schmerz: Manual zur Behandlung traumatisierter Schmerzpatienten Neurobiologische Erklärungsmodelle Nach Kruse 2014

9 u. e g l k l i n i k k i n z i g t a l. d e STRESS UND ALLOSTASE (Sapolsky 1996; McEwen 2003) Eustress Hypothalamus CRH/AVP LC-NE HPA Amygdala, HYPERTROPHIE Hippocampus, Cortex DER AMYGDALA präfrontalis BD-NF Synaptogenese Disstress CRH/AVP Glukocorticoide Glukocorticoide E G L E Adrenalin Noradrenalin adaptives Verhalten Lernen Somatisierung

10 Das Perpetual Avoidance Model Liedl, Knaevelsrud 2008 Therapie MPTT Mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie 1 : PITT Psychodynamische imaginative Traumatherapie 2 Traumazentrierte Psychotherapie 3 Phasen der Traumatherapie: -I Stabilisierung -II Traumakonfrontation / Arbeit mit Inneren Anteilen -III Reintegration 1: Fischer et al 2009; 2: Reddemann 2004; 3: Sachsse 2004

11 I Stabilisierung -Stabile therapeutische Arbeitsbeziehung -Pharmakotherapie -Psychoedukation Information und Aufklärung -Imagination = Reaktivierung bekannter innerer Ressourcen (Innerer Sicherer Ort, Innerer Tresor, Innerer Helfer, Baumübung, etc.) -Skills, Achtsamkeitstraining -Flashback Management und Dissoziationsstopp II Traumaexposition Wirkprinzip: Traumasynthese durch Traumaexposition Defragmentierung der vormals dissoziierten Traumainhalte und Integration in die individuelle Biographie 1 Es zeigt sich hohe Wirksamkeit der Traumafokussierenden Verfahren ohne signifikante Unterschiede der einzelnen Verfahren (Metaanlysen 2, systematische Reviews 3 ). 1: Esslinger et al 1998; 2: Bradle et al 2005, Seidler et al 2006, Bisson et al 2007, 3: Cloitre 2009, Ponniah, Hollon 2009, Stein et al 2009

12 II Traumaexposition Sceentechnik (Bildschirmtechnik) 1 EMDR (Eye Movement Desensitation and Reprocessing) 2 Beobachtertechnik 3 : ähnlich Bildschirmtechnik NET (Narrative Expositionstechnik) 4 Imagery Rescripting and Reprocessing 5 Kognitive Therapie 6 Prolonged exposure therapy 7 Cognitive Processing therapy 8 1: Brom et al 1989, Sachsse et al 2006 modifiziert nach Besser 2009; 2: Shapiro 1998, Hoffmann 2009; 3: Reddemann 2004; 4: Lange et al 2003, Neuner et al 2004, Schmucker 1999, Hadouch, Steil 2014, 6: Ehlers, Clark 2000, 7: Eftekhari et al 2006 Foa et al : Resick et al 1993, 2007 III Reintegration Zeit für Trost, Abschied, Trauer und Neuorientierung Fähigkeit der Abgrenzung von Wünschen und Erwartungen Anderer Stärkung eigener Interessen, Sinnfindung Wenn nötig: Entlastung von Schuldgefühlen

13 Fallvignette Frau R. H. 54 Jahre: Therapeutisches Vorgehen: - Aufbau einer stabilen Arbeitsbeziehung - Reaktivieren der Stabilisierungs- und Distanzierungstechniken der ambulanten Phase Traumakonfrontation: - Auswahl einer Szene - Konfrontation durch Screentechnik Reintegration in der ambulanten Phase Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit matthias.kollmann@clienia.ch

14 Die Institutionen der Clienia-Gruppe. Unsere Kontaktdaten. Clienia Littenheid AG Privatklinik für Psychiatrie und Psychotherapie 9573 Littenheid Telefon +41 (0) Fax +41 (0) Clienia Schlössli AG Privatklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Schlösslistrasse 8, 8618 Oetwil am See Telefon +41 (0) Fax +41 (0) Clienia Bergheim AG Psychiatrische Langzeitpflege Holländerstrasse 80, 8707 Uetikon am See Telefon +41 (0) Fax +41 (0) Clienia Schlössli AG Psychiatriezentrum Männedorf Bergstrasse 34, 8708 Männedorf Telefon +41 (0) Fax +41 (0) Clienia Schlössli AG Psychiatriezentrum Uster Schachenweg 2, 8610 Uster Telefon +41 (0) Fax +41 (0) Clienia Schlössli AG Psychiatriezentrum Wetzikon Spitalstrasse 60, 8620 Wetzikon Telefon +41 (0) Fax +41 (0) Clienia Littenheid AG Psychiatriezentrum Frauenfeld Laubgasse 31, 8500 Frauenfeld Telefon +41 (0) Fax +41 (0) Clienia Littenheid AG Psychiatriezentrum Sirnach Wilerstrasse 18, 8370 Sirnach Telefon +41 (0) Fax +41 (0) Clienia Gruppenpraxen Hauptsitz Konradstrasse 15, 8400 Winterthur Telefon +41 (0) Fax +41 (0)