Proktologie. Die Proktologie ( proktos griech. = After, Steiß ) befasst sich mit Erkrankungen des Rektums (Mastdarmes) und des Anus (Afters).

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1 Proktologie Die Proktologie ( proktos griech. = After, Steiß ) befasst sich mit Erkrankungen des Rektums (Mastdarmes) und des Anus (Afters). Das sehr komplizierte Kontinenzorgan (Beckenbodenmuskulatur, Schließmuskel, Schwellkörper, Mastdarmreservoir, verschiedene Nervensysteme) ermöglicht uns die kontrollierte Stuhlentleerung. Die verschiedenen Erkrankungen beruhen auf dem speziellen anatomischen Aufbau dieses Organs

2 Proktologie Proktologische Erkrankungen sind Volkskrankheiten. Ca. 70% der deutschen Bevölkerung werden im Laufe ihres Lebens mit einer Erkrankung im Analbereich konfrontiert. Man kann diese Erkrankungen in folgenden Formenkreise aufteilen: - Hämorrhoiden - Abszesse und Fisteln - Stuhlentleerungsstörungen (Inkontinenz u. Obstipation) - Schmerzsyndrome und Juckreiz - Tumoren und tumorartige Veränderungen

3 Proktologie Im Alltag führen i. d. Regel die Hauptsymptome Blutung, Schmerz und Funktionsstörung oft erst sehr verzögert zur Behandlung. Dabei finden sich nicht nur bei Tumoren Befunde, die bei einer frühzeitigen Entdeckung und Behandlung zu vermeiden wären - Schmerzen im Analbereich - Starker Juckreiz - Schleimhautvorfall und Schwellungen - Schleimabgang und - Stuhlschmieren - Blutabgang - Eiterabgang -Stuhlentleerungsstörungen - Unwillkürlicher Stuhlabgang - Tumoren

4 a) Schnitt durch das Anorektum b) Myofasziale Gliederung des Anorektums

5 a) Arterielle Versorgung des Plexus haemorrhoidalis b) Muskeln des Beckenbodens

6 Blutung Kontaktblutungen Dermatosen Analcarcinom Analfissur Thrombo se Peranale Blutungen, leicht Analfissur Hämorrhoide n Adenome Carcinome Proktitis Peranale Blutungen, schwer Hämorrhoiden Divertikel Colitis ulcerosa Angiodysplasien Adenome Carcinome Ischämische Colitis postoperativ

7 Schmerzursachen Paraanal Intraanal Pelvirektal Carcinom Carcinom Beckenbodeninsuffizienz Rhagaden Kryptitis Proktitis Fisteln Analstenose Abszess Coccygodynie Abszess Fissur Inkarzerierte Hämorrhoiden Gynäkologische und Urologische Affektionen Abszess Proktalgia fugax

8 Ursachen des Pruritus ani Proktologische Erkrankungen Hämorrhoiden, M. Crohn, Marisken, Inkontinenz, Karzinom Perianale Dermatosen Psoriasis, Ekzeme, Mykosen, >M. Bowen, M. Paget u. a. Konstitutionelle Faktoren Trichteranus, Behaarung, Adipositas, Schwitzen, Analhygiene Unverträglichkeiten Kaffee, Alkohol, Salben, Puder, Kosmetika, Vorlagen, Waschmittel Intestinale Erkrankungen Diarrhoe, Mykosen, Allergien, Parasitosen Allgemeinerkrankungen Diabetes mellitus, Kollagenosen, Medikamente Psychogen (Pruritus sine materia)

9 Inkontinenz Ursachen der Inkontinenz Sensorisch Anodermblockierung Anodermverlust Irritation Reservoirverlust Muskulär Sphinkterläsion Sphinkterlähmung Descending-perineum-Syndrom Agenesie Neurogen peripher, proximal, zentral Mechanisch Drainagerinnen Angulationsverlust Bypass Gemischt psychoorganisch Schweregrade der Inkontinenz Grad I Nässen, Schmieren, Verschmutzen Grad II Kontrollverlust für Winde und flüssigen Stuhl Grad III Totaler Kontrollverlust

10 Untersuchungsmethoden Inspektion (äußerliche Betrachtung) Digitale Untersuchung (Austastung mit dem Finger) Proktoskopie (Inspektion des Analkanals durch ein kurzes röhrenförmiges Proktoskop mit gesonderter Lichtquelle) Rektoskopie (Inspektion des Mastdarmes durch ein längeres röhrenförmiges Rektoskop mit gesonderter Lichtquelle und unter Entfaltung des Darmes durch Luftinsufflation) Manometrie (Druckmessung des Schließmuskels) Endosonographie (Bildliche Darstellung des Schließmuskels und von Tumoren) Defäkographie (Röntgendarstellung der Stuhlentleerung und ihrer Störungen) Kernspintomographie (Darstellung von Muskeln, Schleimhaut, Tumoren und Nachbarorganen) Spezielle neurophysiologische Untersuchungen der Nervenversorgung

11 Untersuchungen Inspektion Digital Spreizspekulum Proktoskopie (Anoskopie) Rektosigmoideoskopie Koloskopie Röntgen Kolonkontrasteinlauf CT, NMR Fistulographie Defäkographie (Pyelographie) Sonographie Transkutane Sonographie Endosonographie Manometrie Elektromyographie Labor Analkanallänge 3-5 cm L. dentata abgrenzbar Kollaps der Rektumwand Kein Prolaps Statisch oder Perfusionsmanometrie Analer Ruhedruck mmhg Kneifdruck Rektale Kapazität

12 Lagerung zur proktologischen Untersuchung

13 Autonome Innervation des Beckenbodens Anorektale Funktionsdiagnostik

14 Hämorrhoiden I. Grades: Sie prolabieren nicht, sind also äußerlich nicht sichtbar. Hauptsymptom ist die hellrote Blutung, meist ausgelöst durch den Stuhlgang.Hämorrhoiden II. Grades: Beim Pressen (Stuhlgang) fallen sie vor, ziehen sich danach aber spontaner zurück. Auch sie können bluten. Der Vorfall führt zu Schleimabsonderungen und Stuhlschmieren mit Verschmutzung der Unterwäsche und Ekzemen mit Juckreiz, teilweise auch zu Schmerzen.Hämorrhoiden III. Grades: Der Vorfall bildet sich nicht spontane zurück, meist ist manuelle Reposition erforderlich. Die Symptome wie bei II. gradigen H. werden stärker.hämorrhoiden IV. Grades: Der fixierter Vorfall ist nicht mehr zu reponieren. Die Symptome werden stärker. Der Schließmuskel zeigt oft eine Schwächung.

15 Hämorrhoiden

16 a) Koagulationsnekrose nach Infrarotkoagulation b) Analdehner

17 Sklerosierungsbehandlung Technik nach Blond (a): mit je 0,2-0,3 ml Äthoxysklerol in jeden Hämorrhoidalknoten in bis zu Sitzungen Technik nach Bensaude (b): mit je 2-5 ml Phenolmandelöl ().

18 Ligaturbehandlung a) schematisch b) nekrotischer ligierter Hämorrhoidalknoten

19 Dopplersonographisch gesteuerte Hämorrhoidalarterienumstechung (HAL)

20 Laserhämorrhoidoplastie Hemorrhoid Laser Procedure (HeLP)

21 Laserhämorrhoidoplastie Hemorrhoid Laser Procedure (HeLP)

22 Hämorrhoidektomie analplastische Rekonstruktion nach Parks

23 Hämorrhoidektomie 1

24 Hämorrhoidektomie 2

25 Perianalthrombose Perianales Hämatom nach Trauma

26 Hämorrhoiden III

27 Hämorrhoidenoperation nach Longo (Staplerhämorrhoidopexie)

28 Hämorrhoidenoperation nach Longo (Staplerhämorrhoidopexie)

29 Periproktitischer Abszess

30 Analfisteln

31 Analfisteltherapie Fistulotomie: Schädigung des Schließmuskels, dafür geringste Rezidivgefahr Fistelexzision: Ausschneidung der Fistel mit Naht des Muskels u. evtl. der Schleimhaut schädigt den Schließmuskel weniger, hat aber eine hohe Rezidivrate. Lay-open-Technik: Die Beseitigung der Fistel nach Freilegung durch Spaltung des Muskels und anschließende Muskelnaht führt bei Heilungsstörung auch zur Schließmuskelschwächung. Analfistelplug: Der Verschluss der Fistel mit Plombe aus kollagenem Bindegewebe aus dem Schweinedünndarm schädigt den Schließmuskel nicht, ist aber sehr teuer und hat eine hohe Rezidivrate. Laserverödung: Neues Verfahren, befindet sich noch in der Erprobung. Anus praeter

32 Fistelexzision

33 Hohe transsphinktere Analfisteln

34 a) Komplette transsphinktere Analfistel b) ischiorektale Analfistel mit Abszesshöhle

35 Morbus Crohn

36 Morbus Crohn

37 a) pelvirektale Fistel bei Divertikulitis b) Fistelkarzinom

38 Rektovaginale Fistel

39 Pyodermia fistulans sinifica eine Analfistel vortäuschend

40 a) Pyodermia fistulans sinifica b) Pyodermie M. Verneuil c) Sinus pilonidalis

41 Inkontinenz durch Sphinkterschaden bei SSL

42 Inkontinenztherapie Biofeedbacktrainig: Stärkung des Schließmuskels durch ein gezieltes Training. Muskelrekonstruktion: Bei einem begrenzten Defekt in Folge einer Verletzung möglich. Sacralnervenstimulation: Stimulation des geschwächten Schließmuskels durch in den Bereich der unteren Wirbelsäule implantierte Elektrode. Schließmuskelersatz: Ersatz oder Verstärkung des Sphinkters durch andere Muskeln oder künstlichen Schließapparat.

43 Sphinkterrekonstruktion

44 Postanalrepair nach Parks

45 Obstipation Slow-Transit-Constipation: Passagestörung, träger Dickdarmes -> Transitzeitbestimmung Outle-Obstruction-Syndrom: Behinderung der Entleerung des Mastdarmes durch mechanische, funktionelle und psychische Störungen im Bereich des Beckenbodens. Komplexes Geschehen -> Defäkographie

46 Intussusception Rektumprolaps Ulcus recti

47 Therapie bei Outlet-Obstruction-Syndrom Thiersch-Ring Operation nach Rehn-Delorme Operation nach Altemeier STARR (Stapled transanal rectum resection) Trans-STARR Rektopexie Laparoskopische Sigmaresektion

48 Operation nach Rehn-Delorme

49 Schmerzsyndrome Urologischen, neurologische und gynäkologische Erkrankungen Eitrige Infektionen Thrombose und Einklemmung eines Hämorrhoidalknotens Tumoren im Analbereich Proktalgie (Proctalgia fugax) Kokzygodynie Pruritus ani Analfissur

50 a) Analfissur b) laterale Sphinkterotomier

51 a) chronische Analfissur mit inkompletter Fistel b) Fissurektomie

52 a) perianale Mykose b) Erythrasma

53 a) Psoriasis b) Kraurosis

54 Tumoren und tumorartige Veränderungen im Analbereich Rektumadenome Analpolypen Fibrome Marisken Condylomata acuminata Rektumkarzinom Analkarzinom

55 a) Mariske b) hypertrophe Analpapille ( Katzenzahn ) c) Kontaktdermatitis

56 Condylomata acuminata

57 T. Park-Simon, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Hannover

58 M. Bowen

59 Bowenoide Papulose

60 Plattenepithelkarzinom perianale Entzündungsreaktion

61 Plattenepithelkarzinom bei Lichen sclerosus

62 M. Paget

63 Basaliom des Analrandes

64 Exzision eines Analrandkarzinoms

65 Exzision eines Basalzellkarzinoms

66 Analkanal

67 CT bei Analkarzinom

68 Analkarzinom

69 Therapie des Analkarzinoms Vor 1974: Exstirpation mit Anlage eines AP 1974: praeoperative RT (30 Gy) plus MitoC und 5-FU mit 83% CR im OP-Präparat (Nigro et al, DisColonRectum 1974, 17: ) Bis 1996: Vorteil der RT-CTX gegenüber der OP nur in nicht randomisierten Studien bestätigt randomisierte Studien zeigen: - Vorteil der RT-CTX vs. RT (CR, lokale Kontrolle, ÜLR) - Vorteil von 5-FU+MitoC vs. 5-FU (RTOG:Lokalrezidivrate17%vs.36%) - Vorteil der simultanen vs. der sequentiellen RT-CTX (Bartelink et al, JCO 1996, 15: , UKCCR, Lancet 1996, 348: , Flam et al, JCO 1996, 14: )

70 Therapie des Analkarzinoms

71 3D-Bestrahlungsplanung und Zielvolumina beim Analkarzinom

72 Analkanalkarzinom