Update FSME- und Pneumokokken- Impfung. Tino F. Schwarz Zentrallabor und Impfzentrum Stiftung Juliusspital Würzburg

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1 Update FSME- und Pneumokokken- Impfung Tino F. Schwarz Zentrallabor und Impfzentrum Stiftung Juliusspital Würzburg

2 FSME-Virus Familie: Flaviviridae Genus: Flavivirus Subtypen: europäischer Subtyp (übertragen durch Ixodes ricinus) fernöstlicher Subtyp (übertragen durch Ixodes persulcatus) (Russische Frühsommer-Enzephalitis)

3 FSME-Risikogebiete in Europa Stand April 2014 Schweden Finnland Dänemark (Bornholm Baltikum Deutschland Frankreich (Elsass) Italien (Toskana) Österreich Schweiz Ungarn Polen Slovakische Republik Slovenien Kroatien Tschechische Republik Ehem. GUS-Staaten Balkan-Staaten Rot: FSME-Risikogebiete in Europa (entsprechend den Angaben der nationalen Gesundheitsbehörden)? In diesen Gebieten ist mit FSME-Erkrankungen zu rechnen. Eine genaue Dokumentation der einzelnen Erkrankungen liegt nicht vor. Gelb: Für Deutschland (lt. RKI) FSME-Einzelfälle Quelle Grafik: Pfizer Zurück zur Übersicht Quelle: 1) Süss J. Epidemiology and ecology of TBE relevant to the production of effective vaccines. Vaccine 2003:S1/ ) Süss J. Tickborne encephalitis 2010: Epidemiology, risk areas, and virus strains in Europe and Asia-An overview. Ticks Tick Borne Dis 2011;2:2-15. (3) Amato-Gauci AJ et al. Tick-borne encephalitis joins the diseases under surveillance in the European Union. Euro Surveill. (2012); 17(42)

4 FSME-Risikogebiete

5 FSME-Risikogebiete in Deutschland Stand 2015 Endemie-Karte: Risikogebiet ab 1 FSME-Fall auf Einwohner Neue Stadt- und Landkreise: 2007: : : : : : : : 3 Robert Koch-Institut (RKI), Epi. Bull. 21/2015

6 Übertragungswege der FSME Zeckenstich Februar bis November, Temperaturen >10 o C nicht-pasteurisierte Milch (Kuh, Ziege, Schafe)

7 FSME Übertragung ist in allen Stadien der Entwicklung der Zecke möglich - Larve - Nymphe - Adultus Infektion erfolgt sofort beim Beginn des Saugaktes (Virus in den Speicheldrüsen)

8 FSME Inkubationszeit: 7 bis 14 (2 bis 28) Tage Manifestationsrate: 10% (vermutlich noch höher)

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10 Verlaufsformen der neurologischen Krankheitsphase 50% Hirnhautentzündung Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteifigkeit 40% Gehirnentzündung Zusätzlich: Bewusstseinsstörung, Lähmungen, Koordinationsstörung, Atemstörung 10% Rückenmarkentzündung Zusätzlich: Schlaffe Lähmungen, Delirien, Reflexausfall, Schmerzen, Blasenstörung Kaiser, R. Langzeitprognose bei primär myelitischer Manifestation der FSME, Der Nervenarzt, 2011

11 FSME bei Kindern Klinische Verläufe insgesamt nicht so schwer wie bei Erwachsenen, jedoch durchaus Meningitis Enzephalitis Meningoenzephalitis Konvulsionen Neurologische Residuen Kognitive Störungen möglich Sundin M et al. Eur J Pediatr 171: (2012): Engman ML et al. Pediatr Infect Dis J 31: (2012); Fowler A et al. J Pediatr 163: (2013)

12 FSME pro Einwohner, RKI: Infektiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Erkrankungen für 2014

13 FSME nach Alter/Geschlecht, 2014 RKI: Infektiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Erkrankungen für 2014

14 Gemeldete FSME-Fälle 2014

15 Aktive Impfung FSME-Immun R : ab vollendetem 16. Lebensjahr FSME-Immun junior R : ab vollendetem 1. bis 16. Lebensjahr Encepur R Erwachsene (ab vollendetem 12. Lebensjahr) Encepur R Kinder (ab vollendetem 1. bis zum vollendeten 12. Lebensjahr)

16 FSME-Auffrischimpfung Erste Auffrischimpfung bei beiden Impfstoffen nach 3 Jahren nach der Grundimmunisierung empfohlen Dann Auffrischimpfungen in Abständen von 3 Jahren (Alter >50 Jahre bei Encepur bzw. >60 Jahre bei FSME-Immun) Auffrischimpfungen in Abständen von 5 Jahren (Alter <50 Jahre bei Encepur bzw. <60 Jahre bei FSME- Immun) RKI: Infektiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Erkrankungen für 2014

17 FSME-Durchimpfungsraten unzureichend Impfquoten bei Schulanfängern Bis 2009/10 ansteigend, danach abnehmend Durchimpfungsraten bei Erwachsenen tendenziell noch schlechter Zurück zur Übersicht Robert Koch-Institut (RKI), Epi. Bull. 21/2015

18 Hohe Durchimpfungsraten sinkende Fallzahlen Die Durchimpfungsraten sind insgesamt unzureichend Max. 36,3% bzw. 21,6% mit vollständiger Grundimmunisierung in den am stärksten betroffenen Bundesländern Bayer und Baden- Württemberg Hohe Durchimpfungsraten können die Fallzahlen senken Beispiel Österreich: Durchimpfungsrate hoch (85%!) Fallzahlen niedrig

19 FSME in Österreich, Tschechien und Slovenien: Altersverteilung Altersverteilung der FSME- Patienten zwischen (gepunktete Linien, offene Kreise) und (durchgezogene Linien, geschlossene Kreise) in Österreich (rot), Tschechien (grün) und Slovenien (blau). Für Slovenien gilt die rechte Achse. Heinz FX et al. Emerg Infect Dis 19:69-76 (2013)

20 Klassifizierung der Pneumokokkenerkrankungen IPD*: Hohe Mortalitätsrate IPD* % der betroffenen Erwachsenen % bei den älteren Erwachsenen ( 65 Jahre) invasiv Pneumokokken -erkrankungen Nicht invasiv Meningitis Bakteriämie Pneumonie Andere nicht invasive Erkrankungen CAP** nosokomial * IPD invasive Pneumokokkenerkrankungen **CAP ambulant erworbene Pneumonie 1) WHO, Position paper, 2008

21 Pneumokokken-Polysaccharid (PPSV)- und Pneumokokken-Konjugat (PCV) Impfstoffe - enthaltene Serotypen Pneumovax 23 (PPSV23) 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F Synflorix (PCV10) 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F Prevenar13 (PCV13) 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F

22 Impfkalendar 2015

23 CAP-Fälle in Deutschland CAPNETZ: Jährliche Inzidenz der CAP: 3,7-10,1/1000 Einwohner Entsprechende Hochrechnung für Deutschland: (geschätzt auf Basis der o.a. Daten) neue CAP-Fälle/Jahr BQS/Aqua-Institut: Erwachsene Patienten mit CAP stationär 2012 in D 1 : CAP-Fälle gesamt ( CAP-Fälle 2 ) Letalität im Krankenhaus: 12,9% der CAP-Fälle gesamt (8,7% CAP-Fälle 2 ) 1 BQS/Aqua-Inst.: Zusatzdiagnosen, die eine Schwächung des Immunsystems oder eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie anzeigen, führen zum Ausschluss aus der Dokumentationsverpflichtung. 2 Ausschluss: Patienten mit dokumentierter Therapieeinstellung Schnoor et al., J. Infect. 55 (3): , 2007 Aqua Qualitätsreport 2012 (publiziert 2013)

24 S. pneumoniae ist mit Abstand der häufigste Erreger der CAP in Deutschland Streptococcus pneumoniae Influenza A-Viren Mycoplasma pneumoniae Legionella sp. Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Escherichia coli Respiratory syncytial Viren Enteroviren Chlamydia pneumoniae Klebsiella pneumoniae (25-75% Quantil); =mean line, =Datenpunkt 0% 10% 20% 30% 40% 50% Alle Altersgruppen; basierend auf CAPNETZ

25 Phänomene der Pneumokokken-Impfung Hyporesponsiveness Herdenimmunität Serotypen-Replacement

26 GMC µg/ml Verminderte Immunantwort nach Revakzination mit 23-valenter Pneumokokkenvakzine 1. Impfung 23vPS Alter 69 J. (50-82 J.) p < 0, Jahre (4-7 J.) n=61 2. Impfung 23vPS Alter 75 J. (56-88 J.) GMC (µg/ml) to Serotypen 1,4,7F,14,18C,19 Törling J. et al. Vaccine 2003 (22)

27 Erste Anzeichen eines Herdenimmunitätseffektes in Deutschland Prozentzahl Impfstoffund Nicht- Impfstoff- Serotypen vaccine types (%) non-vaccine types (%) 74,9 66,6 51,5 48,5 57,1 58,9 52,9 53,3 47,1 46,7 42,9 41,1 33,4 25, IPD bei Erwachsenen, Deutschland, Van der Linden et al., Nationales Referenzzentrum, 2009

28 Pneumokokken-Replacement Starke Zunahme des Serotyps 3 bei Erwachsenen; jetzt der häufigste Serotyp van der Linden M et al.(2015) PLoS ONE 10(7): e doi: /journal.pone Signifikante Zunahme der Serotypen 10A, 12F, 23B, 24F and 38 bei Kindern. Zunahme der Serotypen 6C, 12F, 15A, 22F und 23B Erwachsenen

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30 RKI, Epidemiologische Bulletin Nr. 34, 24. August 2015 STIKO-Empfehlungen ab August 2015 Einmalige Impfung mit einem Polysaccharid-Impfstoff

31 Pneumokokken-Impfung GBA 2012 Obwohl die STIKO noch keine ausreichende Evidenzgrundlage fu r eine A nderung ihrer geltenden Empfehlung zur Pneumokokkenimpfung von Personen ab 60 Jahren gesehen hat, kommt der Gemeinsame Bundesausschuss zu der Auffassung, dass vor dem Hintergrund der bestehenden Zulassung des 13- valenten Konjugatimpfstoffes bei den 50 -Ja hrigen fu r die Indikation Pra vention von invasiven Erkrankungen, die durch Streptococcus pneumoniae verursacht werden die letztlich durch eine la nger zuru ckliegende Zulassung des Polysaccharid-Impfstoffs bedingte Einschra nkung des Anspruches fu r Leistungen durch eine Schutzimpfung gegen Pneumokokken auf einen konkreten Impfstoff nicht mehr gerechtfertigt ist. Gültige SiRL ab

32 Pneumokokken-Impfung bei Menschen mit chronischen Erkrankungen (STIKO 2012) Wiederholungsimpfung bei bereits mit PPSV23 geimpften Personen kann mit PCV13 erfolgen. Die Kostenerstattung ist mit der jeweiligen Krankenkasse bzw. -versicherung individuell zu klären.

33 Pneumokokken-Impfung bei Menschen mit chronischen Erkrankungen STIKO 2015 Falls nach einer Impfung mit Pneumokokken- Konjugatimpfstoff eine zusätzliche Impfung mit Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff in Betracht gezogen wird, soll laut Fachinformationen ein Mindestabstand von 2 Monaten eingehalten werden. Protokoll 80. STIKO- Sitzung: Zur sequentiellen Impfung gibt es keine Evidenzdaten* *CDC: MMWR 64: (2015)

34 USA: ACIP Empfehlung

35 USA: Aktualisierte ACIP-Empfehlung (Stand: Sep 2015) Immunkompetente Personen 65 Jahre: Zuerst PCV13, gefolgt von PPSV23 nach 1 Jahr Personen mit Immunkompromittierung, Asplenie, Cochlea- Implantat oder Liquorfistel: Zuerst PCV13, gefolgt von PPSV23 nach 8 Wochen Personen 65 Jahre, die bereits PPSV23 erhalten haben, sollen eine Dosis PCV13 nach 1Jahr erhalten Es liegen keine Daten zur Wirksamkeit bei sequentieller Verabreichung beider Impfstoffe vor. CDC: MMWR 64: (2015)

36 Pneumokokken-Impfrate 1983 Impfung Risikogruppen mit PPSV Impfung ab dem 60. Lj. mit PPSV23 Wiederholungsimpfung bis 2007 nach 3/5 Jahren (K/Erw.) Ab 2007 Risiko/Nutzen-Abwägung empfohlen!» Wirkung IPD ja, CAP nicht belegt, fehlende T-Zell- Aktivierung Nachlassen des Schutzes trotz Wiederholungsimpfung, trotzdem kann bei bestimmten Personengruppen die Wiederholungsimpfung von Vorteil sein. (EB: 32, 10. August 2009)» Ab 2009 Wiederholungsimpfung nur bei definierten Risikogruppen Nur 20-51% der über 60jährigen in Deutschland sind geimpft! 1,2 1) RKI, Epid. Bull., 16/2002; 2) Theidel U et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(44):

37 Zusammenfassung Nur Impfen schützt vor FSME Nachweisbar hohe Krankheitslast in Deutschland bei Erwachsenen durch invasive und nicht-invasive Infektionen (IPD, CAP)