Klinfor update Impfungen (Teil Erwachsene) Thema / Bereich / Anlass. Frühsommer-Meningo-Enzephalitis FSME

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1 1 Klinfor 2011 update Impfungen (Teil Erwachsene) Allgemeines zu Impfplan, Impfungen, Masern, MMR FSME Pertussis Varizellen Pneumokokken Impfen bei Frühgeborenen Influenza Praktische Tips Ängste, Skepsis 4 Frühsommer-Meningo-Enzephalitis FSME Epidemiologie Wie gefährlich ist die Erkrankung? [BAG Bulletin 13 BAG wöchentliche Fallzahlen ] 5 6 FSME auf dem Vormarsch Neu seit 1998 in Südnorwegen Finnland Anstieg Schweden seit 1990, Neu seit 200 auch nordöstlich Dänemark nur auf Bornholm Mittelhessen, Thüringen Zürichsee, Thurgau, Chur, FL Oesterreich neu: Vorarlberg Einzelfälle Norditalien

2 2 7 8 FSME in Deutschland FSME und RSSE [RKI 4/2011] [Dumpis et al Clinical Infectious Diseases 1999;28:882 90] 9 10 Vorkommen FSME und RSSE Epidemiologie FSME: Kinder / Erwachsene Jährliche Inzidenz FSME CH ( ): 6/ Einwohner im Endemiegebiet, aktuell abnehmend Kinder: 10-15% der gemeldeten Fälle 90% >4a (= 2 Kinder <5a/Jahr) FSME FSME und RSSE RSSE FSME Altersverteilung Fragen ans Publikum: Wie gefährlich ist FSME? Die meisten Zecken von Endemiegebieten sind mit FSME infiziert. Die Zeckenentfernung innert den ersten Stunden nach Stich garantiert eine fehlende Virusübertragung. Nach Zeckenstich erkranken die meisten. Bleibende neurologische Schäden sind beim Kind ab dem Kindergartenalter die Regel. [Kaiser R. et al., Brain 1999; 122: ]

3 3 14 Wald im Endemiegebiet gestochen Zecken zu 1% infiziert werden mit FSME infiziert adaptiert gem. Katia.Boggian@kssg.ch erkranken Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene Risiko einer Erkrankung Menschen von infizierter Zecke gestochen Wald im Endemiegebiet gestochen Zecken zu 1% infiziert adaptiert gem. Katia.Boggian@kssg.ch merken nichts 900 sind danach wieder fit und haben keine Symptome mehr werden febril Nur 100 entwickeln das Vollbild FSME 1 stirbt adaptiert gem. Katia.Boggian@kssg.ch 1000 erkranken grippal werden mit FSME infiziert 100 entwickeln neurologische Symptome 1 stirbt Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene FSME 1) Vektor (Zecke) 2) Krankheitserreger (FSME-Virus) 3) Krankheit (FSME = TBE) RNA-Virus Gruppe Flaviviren Lebt in der Zecke im Speichel Braucht Zelle, um zu überleben

4 FSME Klinik Symptome (/Befunde) bei Spitaleintritt Temperaturverlauf C Virämie Inkubation 7-14 Tage 2-6 Tage 2-8 Tage Unterschiedliche Ausprägung der Symptomatik [Schwanda et al SMW 2000;130: ] 21 Erwachsene mit neurologischen Symptomen 7% Restitutio nach 2 Wochen 36-82% postenzephalitisches Syndrom mit Konz.Schwäche, Müdigkeit, Stressintoleranz, psychomot. Verlangsamung, Kopfschmerzen ca. 13 Wochen (100% AUF von ca. 9 Wochen) 2-10% bleibende neurologische Ausfälle 0.5-2% letaler Verlauf Neurologie Kinder / Erwachsene [Lämmli et al SMW 2000;130: U. Dumpiset al. CID 1999;28: ] [Kaiser R. Dtsch Med Wochenschr 2000; 125: 1147] Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene Einige Wochen nach Spitalaustritt... Verlauf und Prognose [Lämmli et al SMW 2000;130: ] [Schwanda et al SMW 2000;130: ]

5 Langzeitfolgen Erwachsene nach FSME Arbeitsunfähigkeit 53 Fälle KS Winterthur [Lämmli et al SMW 2000;130: ] [Lämmli et al SMW 2000;130: ] FSME: neurologische Symptomatik Kinder 70-80% virale Meningitis (Fieber, Meningismus, Erbrechen) 30% Meningo- / Meningomyeloencephalitis (Bewusstseinstrübung, Krämpfe, Paresen...) bleibende Paresen 0.5% seltenst letal Erwachsene 40-50% Meningitis 50% zusätzlich Encephalitis od. Myelitis bleibende Paresen ca. 5% Letalität 1% Impfempfehlung BAG Personen, die sich in Endemiegebieten aufhalten (mit Expositionsrisiko), ab 6 Jahren Impfempfehlung Expositionsrisiko v.a. Frühjahr und Herbst, bis 1000m Höhe Laub- und Mischwälder mit üppigem Unterholz (verstrauchte und vergraste Waldränder, Waldlichtungen, -Wege, Hecken, hohes Gras- und Buschland Spaziergänger (36%), beruflich Exponierte inkl. Landwirte (20%), Wanderer (11%), Jogger (8%), Pfadfinder / Zeltler (4%) vor Gebrauch gut schütteln, i.m. (OAK: s.c.) [Pediatrica 22(1) 2011]

6 Booster-Effekt FSME: Impfnutzen nach 3-maliger Impfung hohe Antikörpertiter (95-99%), Serokonversion zu 95% ab 14d nach 2. Impfung Effektivität gem. deutlichem Erkrankungsrückgang am Beispiel Oesterreich mit hoher Durchimpfungsrate (90%) Beginn Impfkampagne Impfnebenwirkungen / -Komplikationen gehäufte Meldung von (inkl. neurologischen) Impfkomplikationen bis 2005 (SANZ, 10% aller Impf- NW Paul-Ehrlich-Institut D) mittlerweile nicht bestätigt meist milde Impfnebenwirkungen (häufig {bis 25%} Kopfund Gliederschmerzen, meist nach 1. Impfung) selten schwergradige neurolog. Nebenwirkungen (1: ), reversibel Pneumokokkenimpfung Für wen und womit: Erwachsene Unterschiede Kind - Erwachsene Reife des Immunsystems Impfstrategien mit unterschiedlicher Immunogenität: Konjugat- vs. Polysaccharidimpfstoffe Wovon schützt eine Pneumokokken-Impfung? invasive vs. nicht invasive Pneumokokkenerkrankungen Invasive Pneumokokkenerkrankungen Bakteriämien Meningitiden Pneumokokken an vormals sterilen Orten Letalität alle Altersgruppen: 11% Letalität bei >64a: 15-20%!! [BAG Bulletin 42, 2000]

7 Frage ans Publikum: wer soll geimpft werden? Patienten mit COPD Stattgehabte invasive Pneumokokken-Infektionen Eben nicht die, mit stattgehabten Pneumokokken- Infektionen Alle ab 65 Jahren Ich würde gerne empfehlen, alle >65-Jährigen zu impfen, aber leider ist dies nicht kassenpflichtig [BAG Bulletin 47, 2010] Pneumokokkenimpfung Erwachsene: Indikationen Alter > 64a Chronische Erkrankungen Funktionelle od. anatomische Asplenie Sichelzellanämie / andere Hämoglobinopathien Hyposplenismus / Asplenie exponiertes Laborpersonal Erwachsene: chronische Erkrankungen Immungesunde Chron. Niereninsuffizienz Chron. Herzerkrankung (inkl. hypertensiv) Chron. Pneumopathie (Asthma {OR 2.4}*, COPD, Emphysem) Chron. Hepatopathien Diabetes mellitus Cochleaimplantat, Missbildungen Schädelbasis, Liquorfistel (Raucher) {OR 4.1}* (Aethylismus)* [BAG Impfplan 2011 *ACIP 2010, MMWR 2010; 59(34): ] Erwachsene: chronische Erkrankungen Häufigkeit prädisponierender Grunderkrankungen Immunkompromittierte (congenitale od.) erworbene Immundefizienz HIV Leukämien Lymphome (NHL und M. Hodgkin) Carzinome Multiples Myelom Erkrankungen mit Langzeitimmunsuppr. od. Bestrahlungstherapie Autoimmunerkrankungen / rheumatische Erkrankungen M. Crohn / Colitis ulcerosa Gehirntumore etc. [ACIP 2010, MMWR] [BAG Bulletin 47, 2010]

8 Pneumokokkenimpfung Adulte: wie / wann / womit? Alter > 64a (ohne Co-Morbidität) Chronische Erkrankungen Funktionelle od. anatomische Asplenie Sichelzellanämie / andere Hämoglobinopathien Hyposplenismus / Asplenie Polysaccharid 23-v PPSV23 (z.b. Pneumovax ) 1x 1x (1x Wiederholung nach 5a falls 1. Dosis vor dem 65. LJ) 2x (1x Wiederholung nach 5a) Injektion: Mindestens 15d vor medikament. Immunsuppression od. Splenektomie im od sc Pneumokokken-Impfung (23-v PS): Nebenwirkungen 1. Gabe: zu 30% Lokalreaktion gemeinsam mit Influenza-Impfung am anderen Arm: 40% 2. Gabe: zu 60-70% Lokalsymptome / leichtes Fieber Keine schwerwiegenden Komplikationen nach 1. Gabe od. nach Auffrischimpfung Wirksamkeit: 40-80% betreffend invasiver Pneumokokkenerkrankungen Abgedeckte Serotypen PCV13 PCV7 [MMWR 2010 / 59(34); ] [Bulletin 51, BAG 2010] Herdimmunität USA ( vs. 2007) Inzidenz invasiver Pneumokokkenerkrankungen Alle Altersklassen zusammen: Abnahme der Inzidenz invasiver Pneumokokkenerkrankungen um 45% innert 12a Reduktion der Inzidenz um 18-49a: 40%, 50-64a 18%, >64a 37% Grund: Herdimmunität: Reduktion invasiver Pneumokokkeninfektionen der in PCV7 enthaltenen Impfung! [MMWR 2010;59(23): ] [BAG Bulletin 47, 2010]

9 Varizellenimpfung Varizellen: Form und Verlauf Varizellen Primoinfektion i.d. Regel harmlos bei Kindern schwergradige Erkrankung beim Erwachsenen und Immunsupprimierten Für wen? Pro und Contra [Oxman MN CID 2010; 51(2): ] Herpes zoster <40a od. mehrsegmental: Ausschluss Immunsuppression i.d. Regel gute Prognose postherpetische Neuralgie Varizellen: Epidemiologie hoch kontagiös 96% der Adoleszenten weisen Antikörper auf 4% aller Infektionen im Erwachsenenalter oft auch Pat. aus Nicht-Endemiegebieten (z.b. Asien) gehäuft Hospitalisationen (Faktor 16) gehäuft Todesfälle (Faktor 40) Komplikationen: Pneumonie, Meningo-Encephalitis / Cerebellitis, sekundäre bakt. Infektion H. zoster: Epidemiologie kumulatives Risiko / Leben: 25% 2/3 der Erkrankten >50a Inzidenz i. Alter zunehmend (ab 85a: 50%) 5% der Erkrankten erkranken mehrfach Letalität: nahezu 0% Komplikationen postherpetische Neuralgie (i. Alter zunehmend, Inzidenz 33% ab 80a mit Erkrankungdauer >30d) Trigeminus 1: Augenbefall rasche Behandlung VZV-Encephalitis (isoliert od. mit Gürtelrose) Dissemination (selten, hohe Mortalität) Impfempfehlung Varizellen (BAG 2011) Kinder von 1-10a mit Risikofaktoren (RF) Leukämie / Malignom (Impfung während Remission) vor immunsuppressiver Behandlung u.o. Organtransplantation HIV-Infektion schwergradige Neurodermitis nephrotisches Syndrom Personen im gleichen Haushalt von Kindern mit RF und von Frühgeborenen (<33. SSW / <1500g) ab 11-Jährige mit neg. Varizellen-Anamnese Medizinalpersonal 2 Dosen im Abstand von mind. 4 Wochen 53 Wer könnte am ehesten von einer HZV-Impfung profitieren? 80-jährige Pat. ohne Enkelkinder, noch nie Zoster gehabt 80-jährige Pat. mit vielen Enkelkindern, noch nie Zoster gehabt 80-jährige Pat. mit vor 3a stattgehabtem Zoster, langdauernde postherpetische Neuralgie gehabt 54

10 10 55 Weshalb und ab wann kommt der Zoster? Varizellen / Zoster: Exposition (adaptiert nach [Arvin, NEJM, 2005]) Stumme Reaktivierungen durch Exposition Varizella-T-Zell-Immunität Herpes zoster VZV T Zellen VZV T Zellen Varizella Zoster Grenze Zoster Grenze Herpes zoster Alter abnehmende Varizellenimmunität / fehlende Re-Exposition zunehmende Lebenserwartung Immunsuppression (medikamentös, Erkankungen) Alter Matthias.Schlegel@kssg.ch VZV T Zellen Zoster Grenze Zoster Impfung Alter Alter 58 Auswirkung flächendeckender Varizellenimpfung USA Keine natürliche Reexposition Zunahme von Herpes zoster bereits vor 50. LJ. nach durchgemachten Varizellen wegen fehlender Reexposition und wegen schwindender Impf-Immunität Dafür mglw milderer (Impfstamm)-Zoster Gründe gegen Varizellen-Impfung im Kleinkindesalter in der CH Fehlende Reexposition Ungenügende Herdimmunität, Erkrankungen häufiger im Erwachsenenalter (Morbidität, Mortalität!) VZV-Impfstoff: Impfung ohne Empfehlung analog Varizellen-Impfstoff, höhere Konzentration von attenuiertem Lebendimpfstoff (Zostavax ) 1 x s.c., ca Fr. KI: medikamentöse Immunsuppression! gute Verträglichkeit Reduktion der Inzidenz Zoster um 64% bei > 60-69a, um 38% ab 70a postherpet. Neuralgie mind. um den Wert der Zosterreduktion (aber Dauer und Intensität nicht beeinflusst) Impfschutzdauer unklar (< 10a?) Impfempfehlung H. zoster (BAG 2011) ab 50. LJ zugelassen Nutzen für die öffentliche Gesundheit beschränkt kein optimaler individueller Wirksamkeitsgrad keine Gruppen mit erhöhtem Risikoprofil identifizierbar teurer Impfstoff, nicht konklusive Kosten- / Nutzen- Analyse Zoster-Impfung: mögliche Konklusion für die Praxis Eher impfen (nur Selbstzahler) Eher nicht impfen < 80 Jahre Sehr alte Patienten Geplante Immunsuppression Sozial Isolierte abnehmende Wirksamkeit im Alter zunehmende Erkrankungs-WK, ev. schwererer Verlauf Stattgehabter Zoster / Neuralgie Pat. mit gehäuftem Kinder-Kontakt Schutz durch rezidiv. Varizellen-Exposition geringe WK eines Rezidivs Wesentlich wichtiger ist die Pneumokokken- (und Influenza-) Impfung!!