Aus der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität zu Köln Direktor: Universitätsprofessor Dr. med P.

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1 Aus der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität zu Köln Direktor: Universitätsprofessor Dr. med P. Mallmann Einfluss der aktiven Immuntherapie mit Partnerlymphozyten auf Habituelle Aborte und Sterilität Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Sabine Katharina Börsig aus Freiburg i. Br. promoviert am 15. Juli 2015

2 Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h. c. Th. Krieg 1. Universitätsprofessor Dr. med. P. Mallmann 2. Universitätsprofessor Dr. med. H. Abken Erklärung Ich erkläre hiermit, dass die vorliegende Dissertationsschrift ohne unzulässiger Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskriptes habe ich Unterstützungsleistungen von Herrn Prof. Dr. Mallmann und Frau Dr. Holst erhalten. Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe einer Promotionsberaterin/eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwertige Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertationsschrift stehen. Dieser Dissertationsschrift wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt. Köln, den 16. Januar 2015

3 Die dieser Arbeit zugrunde liegenden Daten wurden von mir, Sabine Katharina Börsig, an der Frauenklinik und Poliklinik der Universität zu Köln ermittelt.

4 Danksagung Zuerst danke ich meinem Doktorvater, Herrn Prof. Dr. Mallmann, für die Bereitstellung des Themas, sein Interesse an meiner Promotionsarbeit und seine fachlichen Anregungen. Des Weiteren möchte ich mich bei Frau Dr. N. Gottschalk und Frau Dr. D. Holst bedanken, die mir vor allem zu Beginn meiner Dissertation mit Ratschlägen und Korrekturen zur Seite standen. Ein großer Dank geht an all die Paare bzw. Frauen, die bereit waren, meine Fragebögen zu beantworten und ohne deren Beitrag meine Dissertation nicht möglich gewesen wäre. Bedanken möchte ich mich auch bei meiner Familie, meiner langjährigen Studienfreundin Elisabeth Kremer und meinem Mann David Ramírez für ihre Unterstützung.

5 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1. Einleitung Definition und Epidemiologie Genetische Faktoren Anatomische Faktoren Endokrine Faktoren Hämostaseologische Faktoren Mikrobiologische Faktoren Immunologische Faktoren Th1-Th2-Balance HLA-System NK-Zellen Regulatorische T-Lymphozyten Antipaternale leukozytotoxische Antikörper und blockierende Antikörper H-Y-Hypothese Exogene Faktoren Psychische Faktoren Aktive Immunisierung Zielsetzung Material und Methodik Patientenkollektiv Auswahlkriterien Labordiagnostische Verfahren Ablauf der Immuntherapie Virologische Untersuchung Bestimmung lymphozytotoxischer Antikörper Immunisierung mit paternalen Lymphozyten Auswertung Statistik Ergebnisse... 36

6 3.1. Ergebnisse der Patientinnen mit mehr als zwei Aborten in der Vorgeschichte (Gruppe 1) Anzahl der Aborte vor Immunisierung bezogen auf unterschiedliche Altersgruppen Schwangerschaftsrate und Lebendgeburtenrate nach Immunisierung mit paternalen Lymphozyten Schwangerschaftsrate und Lebendgeburtenrate bezogen auf das Alter der Patientinnen Schwangerschaftsrate und Lebendgeburtenrate bezogen auf die Anzahl der Aborte vor Immunisierung Schwangerschaftsrate und Lebendgeburtenrate bezogen auf den Anteil der Frauen mit einer erfolgreichen Schwangerschaft vor Immunisierung Schwangerschaftsrate und Lebendgeburtenrate bezogen auf die Anzahl der erhaltenen Immunisierungen Schwangerschaften, Geburten und Aborte nach der Immunisierung mit paternalen Lymphozyten Sterilitätstherapie im Vorfeld Ergebnisse der Patientinnen mit einem Abort sowie primärer bzw. sekundärer Sterilität in der Vorgeschichte (Gruppe 2) Schwangerschaftsrate und Lebendgeburtenrate nach Immunisierung mit paternalen Lymphozyten Schwangerschaftsrate und Lebendgeburtenrate bezogen auf die Anzahl der Aborte vor Immunisierung Schwangerschaften, Geburten und Aborte nach der Immunisierung mit paternalen Lymphozyten Sterilitätstherapie im Vorfeld Ergebnisse des Gesamtkollektivs (n=61) Komplikationen während der Schwangerschaft und während der Geburt Zwillinge Auffälligkeiten bei der kindlichen Entwicklung bzw. Besonderheiten nach Behandlung mit paternalen Lymphozyten Nebenwirkungen der Immunisierung mit paternalen Lymphozyten Diskussion Immuntherapie mit paternalen Lymphozyten Methodische Limitierungen der Studie... 51

7 4.3. Diskussion der Ergebnisse der Patientinnen mit mehr als zwei Aborten in der Vorgeschichte (Gruppe 1) Auswirkung des Alters auf die Geburtenrate Auswirkung der Anzahl der Aborte auf die Geburtenrate Auswirkung einer erfolgreichen Schwangerschaft im Vorfeld auf die Geburtenrate Auswirkung der Anzahl der Immunisierungen auf die Geburtenrate Diskussion der Ergebnisse der Gruppe mit weniger als zwei Aborten in der Vorgeschichte (Gruppe 2) Nebenwirkungen des Gesamtkollektivs nach Immunisierung mit paternalen Lymphozyten Schwangerschaftskomplikationen und kindliche Entwicklung des Gesamtkollektivs nach Immunisierung mit paternalen Lymphozyten Schlussfolgerungen Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang Fragebogen Lebenslauf... 84

8 Abkürzungsverzeichnis Ag AI AK ANA APC-Resistenz APS aptt ASRM ASS BMI B-Zelle CD CMV DC DIR ELISA ESHRE EUG FOXP3 GnRH HAV HBV HCV HIV HLA H-Y-Antigen ICSI IDO IFN IgG IgM IL Antigen Aktive Immuntherapie Antikörper Antinukleäre Antikörper Aktivierte-Protein-C-Resistenz Antiphospholipid-Syndrom Aktvierte partielle Thromboplastinzeit American Society for Reproductive Medicine Acetylsalicylsäure Body-Mass-Index bone-marrow -Zelle Cluster of Differentiation Cytomegalievirus Dendritische Zelle Deutsches IVF-Register Enzyme Linked Immunosorbent Assay European Society of Human Reproduction and Embryology Extrauteringravidität Forkhead-Box-Protein P3 Gonadotropin-Releasing-Hormon Hepatitis A Virus Hepatitis B Virus Hepatitis C Virus Humanes Immundefizienz-Virus Humanes Leukozytenantigen Histokompatibilität-Y-Antigen Intrazystoplasmatische Spermieninjektion Indolamin-2,3-Dioxygenase Interferon Immunglobulin G Immunglobulin M Interleukin

9 IVF MHC MTHFR NK-Zellen PCO-Syndrom PIBF RMITG RPMI RSA TCR TGF Th TNF TORCH Treg TRH TSH T-Zelle Upm WHO In-vitro-Fertilisation Major Histocompatibility Complex Methylentetrahydrofolat-Reduktase Natürliche Killerzellen Polyzystisches Ovarialsyndrom Progesteroninduzierter Blockierungsfaktor Recurrent Miscarriage Immunotherapy Trialist Group Roswell Park Memorial Institute Rezidivierende Spontanaborte T-Zell-Rezeptor Transforming Growth Factor T-Helferzellen Tumor-Nekrose-Faktor Toxoplasmose, Others, Röteln, Cytomegalie, Herpes simplex Regulatorische T-Zellen Thyreotropin Releasing Hormon Thyreoida-stimulierendes Hormon Thymus-Zelle Umdrehungen pro Minute Weltgesundheitsorganisation

10 1. Einleitung 1.1.Definition und Epidemiologie Der Begriff Abort wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert als das frühzeitige Absterben bzw. die Entfernung einer Leibesfrucht vor seiner Lebensfähigkeit bis zu einem Geburtsgewicht von 500 g. Wird ein lebendiger oder toter Fetus mit einem Gewicht über 500 g ausgestoßen, wird dies als Geburt bzw. Totgeburt bezeichnet. Es wird zwischen Früh- und Spätabort unterschieden. Als Frühaborte werden Schwangerschaften bezeichnet, die bis zur Schwangerschaftswoche enden. Schwangerschaftsverluste nach der 14. Schwangerschaftswoche werden als Spätaborte bezeichnet. Von habituellen Aborten wird gesprochen, wenn drei konsekutive Schwangerschaften in einem Abort vor der 20. Schwangerschaftswoche enden. Von einigen Autoren wurde der Terminus auf Frauen mit zwei konsekutiven Spontanaborten erweitert (73). Des Weiteren wird zwischen primär und sekundär habituellen Aborten unterschieden. Konnte bisher keine Schwangerschaft bis zur Lebensfähigkeit des Kindes ausgetragen werden, wird dies als primär habitueller Abort bezeichnet. Wenn im Vorfeld mindestens eine Schwangerschaft bis zur Lebensfähigkeit des Kindes ausgetragen wurde und im Anschluss drei konsekutive Aborte folgen, wird dies dementsprechend als sekundärer Abort definiert. Habituelle Aborte treten mit einer Häufigkeit von 1-2% der Paare mit Kinderwunsch auf (35, 100). Außerdem enden ungefähr 15-20% der klinischen (sonographisch nachweisbaren) Schwangerschaften und sogar 60-70% aller präklinischen (nur biochemisch nachweisbaren) Schwangerschaften in einem Abort (104). Der Großteil der Aborte, ca. 80%, tritt während des ersten Trimesters auf und das Risiko nimmt mit zunehmendem Gestationsalter ab (104). Das Risiko für eine erneute Fehlgeburt nach einem Abort beträgt zwischen 13-26%, nach zwei Aborten 17-35% und nach drei oder mehr Aborten 10

11 zwischen 25-46% (120). Das Risiko für einen erneuten Abort nimmt folglich mit jeder weiteren Fehlgeburt zu. Eine diagnostische Abklärung beider Partner wird spätestens nach drei aufeinander folgenden Aborten empfohlen (15) Abortursachen Die Ursachen für habituelle Aborte sind vielfältig. Es wird bei Frauen mit rezidivierenden Spontanaborten (RSA) von mehreren möglichen Abortursachen ausgegangen, die erst bei vorliegender Disposition der Patientin und in ihrem Zusammenspiel zu einer Fehlgeburt führen (15, 120). Als mögliche Ursachen werden genetische Abweichungen, anatomische Veränderungen, endokrine Störungen, hämostaseologische und mikrobiologische Faktoren sowie immunologische Geschehen in Betracht gezogen. Außerdem werden exogene sowie psychologische Faktoren diskutiert. Bei etwa 50 % der Paare bleibt die Ätiologie unklar und diese mehrheitlich als idiopathisch bezeichnet (130) Genetische Faktoren Genetische Faktoren spielen bei habituellen Aborten eine eher untergeordnete Rolle. Es findet sich häufiger ein normaler embryonaler Karyotyp (55, 90). Unterschieden werden muss zwischen chromosomalen Aberrationen und monogenen Defekten. Im Vergleich zur Normalbevölkerung mit 0,2% kann bei Paaren mit RSA eine chromosomale Aberration bei 4% nachgewiesen werden (71). Von Bedeutung sind dabei reziproke balancierte Translokationen, Robertson-Translokationen (zentrische Fusion von zwei akrozentrischen Chromosomen zu einem großen), Inversionen sowie Mosaike, wobei balancierte Translokationen die häufigste Form darstellt. Um die weniger häufig auftretenden monogenen Defekte abzuklären, bedarf es einer sorgfältigen Anamnese und Stammbaumanalyse (130). 11

12 Im Gegensatz zu RSA sind Chromosomenaberrationen eine der Hauptursachen für sporadische Aborte. Bei Aborten im ersten Trimenon lassen sich bei 50% und im zweiten Trimenon bei 20% der Fälle chromosomale Veränderungen nachweisen (129). Dabei spielen vor allem Trisomien, darunter die Trisomie 16, sowie X-Monosomien und Polyploidien eine Rolle. Die Wahrscheinlichkeit für chromosomal bedingte Aborte nimmt mit Zunahme des Gestationsalters ab. Zudem besteht eine positive Korrelation mit dem mütterlichen Alter. Mit zunehmendem Alter der Schwangeren häufen sich chromosomal bedingte Fehlgeburten, wobei vor allem Trisomien an Häufigkeit zunehmen (129) Anatomische Faktoren Angeborene uterine Fehlbildungen aufgrund von Fusionsstörungen der Müllerschen Gänge bzw. ausbleibender Rückbildung uteriner Septen treten mit einer Prävalenz von 10-15% bei Patientinnen mit habituellen Aborten auf (55). Das Abortrisiko hängt von der zugrunde liegenden Anomalie ab. Mit einem Risiko von 26-94% (je nach Autor) trägt der Uterus septus/subseptus das höchste Abortrisiko und stellt mit 55% aller Anomalien die am häufigsten diagnostizierte Fehlbildung dar (102, 127). Daneben kommen dem Uterus unicornis mit einem Abortrisiko von 41-62%, dem Uterus bicornis mit 28-35% und dem Uterus duplex mit 32-52% eine Bedeutung als Ursachen für rezidivierende Spontanaborte zu (102). Ob der Uterus arcuatus eine uterine Anomalie oder vielmehr eine anatomische Variation darstellt, ist ungeklärt. Eine Abortrate von ca. 15% wurde beschrieben (106). Zu den erworbenen intrauterinen Anomalien zählen Myome, Polypen sowie intrauterine Synechien. Myome betreffen 20-50% der weiblichen Bevölkerung und sind damit der häufigste gutartige Tumor der Frau im gebärfähigen Alter (40, 76). Sie werden in subseröse, intramurale und submuköse Myome eingeteilt. In Abhängigkeit von ihrer Größe und anatomischen Lokalisation können sie zu einem Abortgeschehen beitragen. Submukös gelegene Myome spielen dabei die bedeutendste Rolle. Möglicherweise können sie auch zu einem geringer vaskularisierten Endometrium führen und eine Implantation 12

13 erschweren. Über eine Endometritis können sie zudem die Migration von Spermien, einer Eizelle oder eines Embryos behindern. Es konnte gezeigt werden, dass nicht nur submukös, sondern auch intramural gelegene Myome mit einer Größe über 30 mm die Implantationsrate bei IVF-Patientinnen senken und daher ein Abortrisiko darstellen können (40, 121). Das Abortrisiko beim Vorliegen von Myomen wird mit bis zu 60% angegeben (72). Intrauterine Verwachsungen oder komplette Obliterationen (Asherman- Syndrom) treten gehäuft nach fieberhaften Aborten und Abortkürettagen auf. Sie nehmen an Häufigkeit mit der Anzahl stattgefundener Kürettagen zu. Nach ein bis zwei Eingriffen liegt die Inzidenz kleiner Verwachsungen bei ca. 15% und nach drei oder mehr sogar bei 30% (130). Es wird davon ausgegangen, dass diese Adhäsionen das funktionelle Volumen des Cavum uteri verringern, eine Entzündung und Fibrosierung des Endometriums hervorrufen und über eine Plazentainsuffizienz zu einem Schwangerschaftsverlust führen können (102). In einer Studie konnten eine Abortrate von 40% und eine Frühgeburtlichkeit von 23% gefunden werden (40, 117). Die Zervixinsuffizienz gilt als Ursache für habituelle Spätaborte. Es kommt dabei zu einer vorzeitigen Verkürzung der Cervix uteri bei gleichzeitiger Eröffnung und Erweichung des Muttermundes. Bei Patientinnen mit RSA liegt sie bei einer Inzidenz von 13% und nimmt altersabhängig ab dem 35. Lebensjahr zu (9) Endokrine Faktoren Zu den endokrinen Ursachen für Aborte zählen ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Schilddrüsendysfunktionen, eine Hyperprolaktinämie, ein PCO-Syndrom, Adipositas und eine Störung der Lutealfunktion. Ein gut eingestellter Diabetes mellitus bei Schwangeren gilt nicht als Risikofaktor für RSA, jedoch muss er als Risikofaktor für Schwangerschaftskomplikationen angesehen werden (71, 115). Dazu gehören 13

14 das vermehrte Auftreten fetaler Anomalien, einer Makrosomie sowie eines Polyhydramnions. Bei einer schwangeren Diabetikerin mit einem schlecht eingestellten Glukosespiegel ist jedoch das Risiko für eine Fehlgeburt erhöht (77). Bei den Schilddrüsendysfunktionen gilt vor allem die Hypothyreose als Ursache für habituelle Aborte. Dabei scheinen sogar latente Hypothyreosen mit einem grenzwertigen TSH-Anstieg das Abortrisiko zu erhöhen und sollten deshalb therapiert werden (130). Inwieweit Hyperthyreosen mit Aborten assoziiert sind, bedarf weiterer Abklärung (130). Erhöhte Spiegel von Autoantikörpern gegen Schilddrüsengewebe lagen häufiger bei Patientinnen mit RSA vor als in der Kontrollgruppe (103). Erhöhte Prolaktinwerte bewirken eine Abnahme der GnRH-Pulsatilität und der hypophysären Gonadotropinsekretion, was in einer Follikelreifestörung und folglich auch in einer Reifestörung des Endometriums resultiert. Bei einer Hypothyreose, die zu einem kompensatorischen Konzentrationsanstieg des TRH führt, wird neben einer Erhöhung der TSH-Sekretion auch eine Erhöhung der Prolaktinsekretion bewirkt (70). Die Schilddrüsenfunktion sowie die Prolaktinsekretion sind somit über das Peptidhormon TRH eng miteinander verknüpft. Das Abortrisiko konnte in einer randomisiert kontrollierten Studie durch eine Behandlung mit Bromocriptin bei einer manifesten sowie einer latenten Hyperprolaktinämie gesenkt werden und ist daher als mögliche Ursache von RSA zu sehen (56). Des Weiteren stellt das Polyzystische Ovarialsyndom (PCO-Syndrom) einen Risikofaktor für habituelle Aborte dar und ist außerdem die häufigste Ursache für eine anovulatorische Infertilität. Es gehört zu den häufigsten Endokrinopathien der Frau im gebärfähigen Alter und tritt mit einer Prävalenz von 6-15% auf (42). Nach den Rotterdamer Kriterien von 2003, die in einer Konferenz von der ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) und der ASRM (American Society for Reproductive Medicine) herausgearbeitet wurden, müssen eine kongenitale adrenogenitale Hyperplasie sowie Tumoren ausgeschlossen werden. Weiterhin müssen zwei der folgenden 14

15 drei Kriterien erfüllt sein: Polyzystische Ovarien im Ultraschallbefund, Zyklusstörungen aufgrund von Oligo- oder Anovulation oder ein Hyperandrogenismus (20). Patientinnen mit einem PCO-Syndrom leiden häufig an einer Insulinresistenz, die wiederum bei Frauen mit RSA beobachtet wurde und mit einem erhöhten Abortrisiko assoziiert ist (37). Eine Lutealphaseninsuffizienz als ätiologischer Faktor für habituelle Aborte sowie der Nutzen einer Progesteronsubstitution sind bisher nicht gesichert und werden kontrovers diskutiert (5, 49, 55). Dagegen gilt ein erhöhter Body-Mass- Index (BMI) als Risikofaktor für RSA (115) Hämostaseologische Faktoren Angeborene und erworbene Thrombophilien haben einen großen Anteil an den Ursachen von RSA (130). So konnte bei 65% der Patientinnen mit pathologischen Schwangerschaftsverläufen eine Hyperkoagulabilität nachgewiesen werden (67). Neben Aborten können außerdem eine Präeklampsie, intrauterine Wachstumsretardierungen sowie ein intrauteriner Fruchttod als Komplikation auftreten. Als Risikofaktoren werden die Faktor-V- Leiden-Mutation, die Prothrombin-Mutation, die aktivierte Protein-C (APC)- Resistenz, der Protein-S- und Protein-C-Mangel, der Antithrombin-III-Mangel sowie die angeborene und erworbene Hyperhomocysteinämie diskutiert. In einer Metaanalyse von Rey et al. wurde der Einfluss diverser thrombophiler Störungen untersucht (114). Es konnte nachgewiesen werden, dass der Faktor- V-Leiden-1691-A-Polymorphismus signifikant mit habituellen Frühaborten assoziiert ist und eine noch stärkere Assoziation mit sporadischen Spätaborten aufweist. Auch für eine Protein-C-Resistenz als Risikofaktor für rezidivierende Frühaborte und den Faktor-2-Prothrombin-G20210A-Polymorphismus als Risikofaktor für rezidivierende Früh- und Spätaborte konnte ein signifikanter Zusammenhang mit RSA gezeigt werden. Des Weiteren wurde der Protein-S- Mangel in einem signifikanten Zusammenhang mit RSA gefunden. Ein nichtsignifikantes Ergebnis wurde für den homozygoten MTHFR-C677T- Polymorphismus und den Protein-C- und Antithrombin-Mangel angegeben. Eine 15

16 andere Metaanalyse konnte ein erhöhtes Abortrisiko bei einer Hyperhomocysteinämie feststellen (83). Eine Mutation des MTHFR-Gens ohne Hyperhomocysteinämie hat daher keinen Einfluss auf die Abortrate (54). Die Faktor-V-Leiden-Mutation stellt mit einer Prävalenz von 5-7% die häufigste thrombophile Störung in der mitteleuropäischen Bevölkerung dar, gefolgt von der Prothrombin-Mutation mit 2-3% und dem Protein-S-Mangel mit 0,1-0,2% (115). Inwieweit die Gerinnungsfaktoren VIII, XII und XIII sowie Polymorphismen des Plasminogen-Aktivator-Inhibitors 1 und des Angiotensin-Converting-Enzyms zu einem Abortgeschehen beitragen, kann aufgrund von fehlenden validen Daten noch nicht eingeschätzt werden (17, 51, 115). Das Antiphospholipid-Syndom (APS) stellt eine wichtige und behandelbare Ursache für RSA dar. Die Prävalenz von Antiphospholipid-Antikörpern bei habituellen Aborten wird zwischen 4,9% und 59,1% angegeben (52). Diese Variabilität könnte auf die unterschiedlichen Screeningmethoden zurückgeführt werden. Ein APS kann primär sowie sekundär im Zusammenhang mit anderen Autoimmunerkrankungen wie einer rheumatischen Arthritis oder einem systemischen Lupus erythematodes auftreten. Die Diagnose wird anhand internationaler Kriterien gestellt, die laborchemische und klinische Nachweise erfordern (80). Klinisch muss entweder mindestens eine Thrombose oder eine Schwangerschaftskomplikation aufgetreten sein. Laborchemisch muss in zwei Messungen im Abstand von mindestens zwölf Wochen entweder ein positiver Lupus-Antikoagulans-Test oder ein mittlerer bis hoher Titer von IgG- oder IgM- Anti-Cardiolipin-Antikörper oder von IgG- oder IgM-β2-Glykoprotein-1- Antikörper vorliegen. Das Lupus-Antikoagulans wird mittels der aptt und Antikörper gegen Cardiolipin oder β2-glykoprotein 1 werden mit Hilfe eines ELISA-Suchtests nachgewiesen. Bei 70% der Patienten werden sowohl Anti- Cardiolipin-AK wie auch das Lupus-Antikoagulans gefunden (16). Beim APS werden Antikörper gegen anionische Phospholipide, phospholipidhaltige Strukturen wie Phosphatidylserin, β2-glykoprotein, 16

17 Cardiolipin sowie gegen das Lupus-Antikoagulans gebildet. Inwiefern diese Antikörper zu Schwangerschaftskomplikationen und Thrombosen führen, ist noch weitgehend unklar. Es werden Mechanismen diskutiert, die über eine Interaktion mit Gerinnungsfaktoren und plazentaren Endothelzellen zu einer Thrombose der Plazentagefäße und so zu einer Plazentainsuffizienz führen sowie Mechanismen, die direkt mit Zellen des Zytotrophoblasten interagieren und auf diesem Weg eine Synzytialisierung und Invasion erschweren (16, 30). Neben Frühaborten werden Frühgeburtlichkeit, Plazentainsuffizienz, Präeklampsie, neonatale Thrombozytopenien sowie der intrauterine Fruchttod als weitere Schwangerschaftskomplikationen bei APS beobachtet (10, 16, 27, 52). Wenn ein Antiphospholipid-Syndrom bei einer Schwangeren vorliegt und unbehandelt bleibt, besteht ein Abortrisiko zwischen 50-90% (110). Bei adäquater Therapie in der Kombination von Heparin und niedrig dosierter ASS erreicht man dagegen Lebendgeburtenraten von ca. 71% (107) Mikrobiologische Faktoren Inwieweit Infektionen als Ursache für habituelle Aborte in Frage kommen, bleibt spekulativ (108). Diskutiert werden vor allem Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis und Toxoplasma gondii als ursächliche Erreger einer genitalen Infektion (79). Allerdings gibt es Hinweise, dass eine bakterielle Besiedlung während des ersten Trimenons ein möglicher Risikofaktor für Spätaborte und Frühgeburtlichkeit darstellt (71, 108). Li et al. untersuchten den Nutzen eines TORCH-(Toxoplasmose, Others, Röteln, Cytomegalie, Herpes simplex) Screenings bei 200 Patientinnen über einen Zeitraum von fünf Jahren, konnten jedoch keinen Vorteil feststellen (71). Letztendlich bleibt der Nutzen eines speziellen Infektionsscreenings bei Patientinnen mit rezidivierenden Aborten aufgrund unterschiedlicher Studienergebnisse fraglich (108). 17

18 Immunologische Faktoren Der Embryo erhält die eine Hälfte seiner Gene von der Mutter, die andere Hälfte vom Vater, ist somit ein semiallogenes Transplantat und müsste vom mütterlichen Immunsystem abgestoßen werden. Medawar entwickelte 1953 verschiedene Thesen, die die maternale Immuntoleranz gegenüber ihrem immunologisch fremden Feten erklären sollten (78): 1. Die Plazenta ist eine wirksame immunologische Barriere zwischen Mutter und Fetus. 2. Der Konzeptus ist nicht immunogen, er ruft daher keine Immunantwort hervor. 3. Die mütterliche Immunantwort wird durch die Schwangerschaft abgeschwächt. Ausgehend von der dritten These entwickelte sich die Vorstellung der schützenden Immunantwort (53): Der semiallogene Fetus wird vom mütterlichen Immunsystem als fremd erkannt, es kommt zu einer schützenden Immunantwort und eine Abstoßungsreaktion wird verhindert (11). Eine normal verlaufende Schwangerschaft basiert auf einer erfolgreichen, immunologischen Auseinandersetzung zwischen der mütterlichen Plazenta und den embryonalen Strukturen. Bei diesen komplexen immunologischen Vorgängen spielen immunkompetente Zellen, Zytokine und Chemokine eine entscheidende Rolle. Es werden verschiedene Theorien diskutiert, die zu einem Verlust der Schwangerschaft führen könnten. Zu den am häufigsten diskutierten Hypothesen zählen die Th1-Th2-Balance, die uterinen und peripheren natürlichen Killerzellen, das so genannte HLA-Sharing sowie das Fehlen antipaternaler leukozytotoxischer und blockierender Antikörper. In neuerer Zeit werden außerdem regulatorische T-Zellen im Zusammenhang mit RSA erforscht und ganz aktuell die H-Y-Hypothese als Ursache für sekundär habituelle Aborte Th1-Th2-Balance Zytokine sind lösliche Moleküle, die das Wachstum und die Differenzierung von Zellen im Organismus steuern. Sie werden aufgrund spezifischer Funktionen Gruppen zugeordnet. Produziert werden sie vor allem durch CD4+ T-Helfer- Zellen. Th1-Zellen produzieren Interferon-γ (IFN-γ), Interleukin-2 (IL-2) und 18

19 Tumor-Nekrose-Faktor-α (TNF-α) und führen zu einer Zell-vermittelten Immunantwort. Th2-Zellen produzieren Interleukin-4, -5, -6 und -10, aktivieren B-Zellen zur Produktion von Antikörpern und gehören damit zur Antikörpervermittelten Immunantwort. Die dritte Gruppe der Th-Zellen bilden die Th0- Gedächtnis-T-Zellen. Diese entstehen durch die Aktivierung von naiven CD4+ Zellen. Sie sind Vorläuferzellen, die zu Th1- oder Th2-Zellen differenzieren können. Zytokine werden außerdem von Makrophagen, Zellen des Endometriums und dem Zytotrophoblasten gebildet (69). Da Th-Zellen nur einen kleinen Anteil der Zellen an der fetomaternalen Grenzzone darstellen, können sie nicht für den Großteil der dort vorhandenen Zytokine verantwortlich sein (69). Dagegen nehmen uterine NK-Zellen den größten Anteil ein und könnten daher erheblich an der Zytokinantwort an der fetomaternalen Grenzzone beitragen (108). Für eine erfolgreich verlaufende Schwangerschaft soll eine Th2-Zytokinantwort notwendig sein (108, 128). Blockierende Antikörper sollen Trophoblastenantigene maskieren und so vor der Erkennung durch das Immunsystem schützen. Studien konnten zeigen, dass Frauen mit RSA sowohl während der Implantation als auch während der Schwangerschaft häufiger eine Th1-Typ-Immunantwort und dass Frauen mit einer normal verlaufenden Schwangerschaft einen Shift zugunsten der Th2-Zytokine aufwiesen (75, 108, 113). Diese Ergebnisse unterstützen die Auffassung, dass eine normale Schwangerschaft auf einer Veränderung der maternalen systemischen Immunantwort basiert, die zu lokalen Veränderungen an der fetomaternalen Grenzzone führt (113) HLA-System Haupthistokompatibilitätsantigene (MHC-Antigene) sind verantwortlich für die Abstoßung von Transplantaten bei genetisch nicht identischen Individuen. Sie werden auch als Humane Leukozyten-Antigene (HLA-Antigene) bezeichnet, da Antikörper gegen humane Leukozyten nach Transplantationen am einfachsten dargestellt werden konnten. Sie befinden sie sich nicht nur auf Leukozyten, sondern auf fast allen kernhaltigen Zellen des menschlichen Körpers. Kennzeichnend ist ein ausgesprochener Polymorphismus. An jedem Genort 19

20 liegen zahlreiche Allele vor, so dass eine Übereinstimmung von HLA-Antigenen zwischen nicht verwandten Personen sehr selten ist. Kodiert werden sie auf dem kurzen Arm des Chromosoms 6. Sie werden in Klasse-I-, Klasse-II- und Klasse-III-Antigene unterteilt. Zu Klasse-Ia-Antigenen gehören HLA-A, HLA-B und HLA-C. Zu Klasse-Ib-Antigenen zählen HLA-E, HLA-F und HLA-G. HLA- DR, HLA-DQ und HLA-DP bilden die Gruppe der Klasse-II-Antigene. Zudem befinden sich auf dem Chromosom 6 Gene für Komplementfaktoren, Th1- und Th2-Zytokine und TNF-α und-β. Sie gehören den Klasse-III-Antigenen an. Da das HLA-Gensystem für die Toleranz bzw. Abstoßung von Allotransplantaten eine entscheidende Rolle spielt, wurde seine Bedeutung auch im Rahmen von habituellen Aborten untersucht. Nach dem Konzept der schützenden Immunreaktion muss der Embryo als semiallogenes Transplantat von dem maternalen Immunsystem als fremd anerkannt werden, damit der mütterliche Organismus eine schützende Immunantwort induzieren und eine Abstoßung des Embryos verhindern kann (11). Besteht jedoch eine zu große Übereinstimmung der mütterlichen und fetalen HLA-Antigene, kann das maternale Immunsystem den Trophoblasten nicht als fremd identifizieren, die schützende Immunantwort mit Bildung von blockierenden Faktoren entfällt und der Embryo wird abgestoßen. Ein erhöhte Übereinstimmung von HLA- Antigenen (HLA-Sharing) bzw. eine HLA-Kompatibilität konnte bei Frauen mit RSA im Vergleich zu Frauen mit einer Lebendgeburt gefunden werden (11, 65, 88, 126). Dabei konnte die höchste Signifikanz beobachtet werden, wenn Paare identisch für den gesamten 16-Lokus-Haplotyp (Klasse-I-, -II- und -III-Antigene) waren (88). Daher wird vermutet, dass die Expression von HLA an der fetomaternalen Grenzzone eine wichtige Rolle für eine erfolgreich verlaufende Schwangerschaft spielen könnte (2, 14). Beydoun et al. verglichen 32 Studien mit der Fragestellung HLA-Sharing und RSA miteinander. Sie konnten ein HLA-Sharing zwischen Paaren weder in einem HLA-Lokus, noch in einem Allel finden (14). Außerdem untersuchten sie diese Fragestellung in einer Meta-Analyse von 13 Studien. Als Einschlusskriterien mussten die Studien folgende Merkmale aufweisen: 1. habituelle Aborte bei der zu untersuchenden Gruppe, 2. gesunde fertile Paare 20

21 als Kontrollgruppe sowie 3. HLA-Kompatibilität zwischen den Partnern in HLA- A, HLA-B, HLA-C, HLA-DR und HLA-DQ. Dabei stellten sie ein leicht erhöhtes aber signifikantes Risiko für RSA bei Paaren fest, die mindestens ein Allel auf dem HLA-DR Lokus teilten. Dieses Ergebnis konnte jedoch nicht auf die anderen HLA Loci erweitert werden. Neben der Schwierigkeit, die verschiedenen Studien aufgrund unterschiedlicher Methodik und kleiner Studienpopulationen zu vergleichen, stellt sich die Frage, inwieweit HLA- Sharing zwischen Partnern auf fetomaternales Sharing übertragen werden kann und ob die HLA-Antigene selbst die anfälligen Faktoren sind oder die Gene, an die sie gekoppelt sind, ursächlich für RSA sein könnten. Der Trophoblast exprimiert im Gegensatz zu anderen kernhaltigen Zellen nur HLA-C, HLA-G und HLA-E. Eine klassische Antigenerkennung über die klassischen MHC-Antigene bleibt daher aus. HLA-G und HLA-E sind weniger polymorph (98). Diese Erkenntnis bekräftigt die Hypothese, dass sie eine Funktion inne haben, die sich sehr von der der klassischen HLA unterscheidet. HLA-G ist eines der HL-Antigene, das an der fetomaternalen Grenzzone exprimiert wird. Es kann membrangebunden sowie in löslicher Form vorliegen. Eine Studie mit IVF-Patientinnen konnte zeigen, dass niedrigere Serumkonzentrationen von löslichem HLA-G mit einem erhöhten Abortrisiko nach IVF einhergingen im Vergleich zu Patientinnen mit höheren Konzentrationen (99). Niedrigere Konzentrationen von löslichem HLA-G konnten bei bestimmten HLA-G Genotypen gefunden werden. Diese Genotypen lagen in der RSA-Gruppe häufiger vor (98, 111). Eine mögliche Assoziation zwischen dem HLA-G Genotyp und habituellen Aborten wird daher vermutet NK-Zellen Die natürlichen Killerzellen (NK-Zellen) gehören zu den Lymphozyten und sind Teil des angeborenen Immunsystems. Auf ihrer Oberfläche befinden sich aktivierende sowie inhibierende Rezeptoren, die mit MHC-Klasse-I-Molekülen der Zielzellen interagieren. Fehlt dieser Nachweis auf einer Zelle, wird die NK- 21

22 Zelle aktiv und zerstört sie. Zielzellen stellen Krebszellen sowie virusinfizierte Zellen dar. Auch dem Trophoblasten fehlen diese klassischen HLA-Antigene. Natürliche Killerzellen werden in periphere sowie in uterine NK-Zellen unterteilt. Sie unterscheiden sich strukturell wie auch funktionell voneinander. Beide tragen das Oberflächen-Antigen CD56, jedoch in unterschiedlicher Dichte. Des Weiteren exprimieren uterine im Gegensatz zu peripheren NK-Zellen nicht die Oberflächen-Antigene CD16 und CD3 (105). Uterine NK-Zellen nehmen mit 50-90% den größten Teil der Leukozyten im Endometrium ein (1). Ihre Anzahl unterliegt Schwankungen. Sie verändert sich während des Menstruationszyklus wie auch in einer Schwangerschaft. Während der frühen Schwangerschaft sind sie in hohen Zahlen vorhanden, nehmen ab der 20. Schwangerschaftswoche ab und sind am Ende der Schwangerschaft nicht mehr nachweisbar (109). Sie sind deutlich weniger zytotoxisch als periphere NK-Zellen. Ihre zytotoxische Aktivität wird im Endometrium während der Präimplantationsphase herunter reguliert (105). Dies geschieht möglicherweise über eine Interaktion zwischen Killer-Zell- Inhibitor-Rezeptoren und embryonalen HLA-Gruppen (131). Zudem sind sie sekretorisch sehr aktiv. Es wird vermutet, dass sie an der Kontrolle der Trophoblasteninvasion, der Zytokinantwort an der fetomaternalen Grenzzone teilhaben und mittels Ausschüttung von vaskulären Wachstumshormonen zur Angiogenese beitragen (81, 108). Es gibt Arbeiten, die zeigen konnten, dass bei Patientinnen mit RSA höhere Werte an uterinen NK-Zellen vorlagen (71, 108). Die genaue Funktion der CD56+ NK-Zellen an der fetomaternalen Grenzzone bleibt dennoch unklar (81). Die Bedeutung peripherer NK-Zellen im Abortgeschehen wird sehr kontrovers diskutiert (109). Aoki et al. konnten in einer Studie mit 68 Patientinnen, die in der Vorgeschichte mehr als zwei Frühaborte und keine Lebendgeburt hatten und einer Kontrollgruppe ohne vorausgegangene Aborte zeigen, dass die Patientinnen mit einer präkonzeptionell erhöhten Aktivität von NK-Zellen im Blut eine höhere Abortrate aufwiesen als diese mit einer normalen NK-Zell-Aktivität (3). Sie schlossen daraus, dass eine erhöhte Aktivität von NK-Zellen möglicherweise zur Identifikation alloimmunologischer Ursachen dienen könnte. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Yamada et al. (132). Sie fanden eine 22

23 präkonzeptionell erhöhte Aktivität und einen erhöhten Prozentsatz an NK-Zellen bei Patientinnen, deren folgende Schwangerschaft in einem Abort mit normalen Karyotypen endete. Eine andere Studie fand eine erhöhte Anzahl und Aktivität der peripheren CD56+ CD16+ NK-Zellen und einen gleichzeitigen Abfall der CD 56+ CD 16- NK-Zellen während der Schwangerschaft bei RSA-Patientinnen im Vergleich zur Kontrollgruppe (41). Jedoch konnten präkonzeptionell keine Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt werden. Eine weitere Arbeit konnte feststellen, dass die peripheren NK-Zell-Zahl im Blut nicht nur als Marker für den Schwangerschaftsausgang dienen, sondern sogar Veränderungen der uterinen NK-Zellen widerspiegeln könnten (97). Kwak et al. fassten in einer Übersichtsarbeit die Funktion von NK-Zellen während einer Schwangerschaft zusammen (68). CD56+ CD16- NK-Zellen sind sekretorisch aktiver und produzieren 25-fach mehr IL-10 als CD56+ CD16+ NK- Zellen. Daher wird von einer regulatorischen Aufgabe ausgegangen, die möglicherweise als Hauptfunktion die Unterstützung der fetalen Entwicklung beinhaltet. Der Synzytiotrophoblast und der Zytotrophoblast exprimieren neben HLA-E und HLA-G von den klassischen HL-Antigenen I nur HLA-C. Es wird vermutet, dass ein HLA-G vermittelter Mechanismus zur Resistenz gegen die zytotoxische Aktivität der NK-Zellen beitragen könnte. Des Weiteren wird ein HLA-unabhängiger Mechanismus diskutiert, der die Resistenz des Zytotrophoblastengewebes gegenüber NK-Zellen ermöglichen könnte (7). Eine systemische Regulation der NK-Zellen scheint essenziell für eine erfolgreiche Schwangerschaft zu sein. Auch bei IVF-Patientinnen konnte beobachtet werden, dass eine erhöhte NK-Zell-Aktivität mit einer geringeren Embryonenimplantationsrate assoziiert ist (44). Mechanismen, über die NK- Zellen am Implantationsgeschehen teilhaben könnten, sind vielfältig und bedürfen weiterer Untersuchungen. Außerdem sollten Daten von NK-Zell- Studien sorgfältig betrachtet werden, da häufig Unterschiede in Studien- und Kontrollgruppen sowie in Labortechniken vorhanden sind. King et al. konnten in einer der größten Studien über präkonzeptionelle periphere NK-Zellen bei RSA-Patientinnen nachweisen, dass bei habituellen 23

24 Aborten NK-Zell-Parameter im Blut signifikant verändert sind und eine erhöhte Aktivität aufweisen im Vergleich zur Kontrollgruppe (61). Der Unterschied mit der höchsten Signifikanz zwischen den Gruppen spiegelte sich im Prozentsatz der NK-Zellen an den Gesamtlymphozyten wider. Zudem wurde festgestellt, dass RSA-Patientinnen mit Antikardiolipin-Antikörpern im Blut einen erhöhten Prozentsatz und eine erhöhte Konzentration an NK-Zellen aufwiesen als RSA- Patientinnen ohne Antikardiolipin-Antikörper. Rai et al. beschäftigten sich mit der Frage, inwieweit die Testung peripherer NK- Zellen bei RSA-Patientinnen sinnvoll erscheint und ob sie Vorgänge an der fetomaternalen Grenzzone widerspiegeln können (109). Da sich periphere und uterine NK-Zellen jedoch phänotypisch sowie funktionell unterscheiden, neue labortechnische Messungen einen geringen wissenschaftlichen Wert aufweisen und vorhandene Studien in ihren Methoden sehr unterschiedlich arbeiteten, scheint eine diagnostische Messung der peripheren NK-Zellen wenig sinnvoll. Auch weitere Arbeiten konnten keine Korrelation zwischen peripheren und uterinen NK-Zellen finden, weshalb es fraglich bleibt, ob die Messung peripherer NK-Zellen als Prognosefaktor für eine folgende Schwangerschaft hilfreich sein könnte (15, 81, 108) Regulatorische T-Lymphozyten Gegenstand jüngster Forschungen sind die regulatorischen T-Zellen (Treg- Zellen). Sie gehören zu einer Subgruppe der T-Lymphozyten. Charakteristisch sind die Oberflächen-Antigene CD4+ und CD25+ sowie der intrazellulär vorkommende Transkriptionsfaktor FOXP3 (43). Im Gegensatz zu Th1- und Th2-Zellen, die für eine funktionierende Immunität zuständig sind, haben Treg- Zellen eine regulatorische Funktion und induzieren eine Immuntoleranz. Treg- Zellen entwickeln sich einerseits im Thymus, andererseits können sie peripher aus aktivierten CD4+ T-Zellen durch ein bestimmtes Milieu induziert werden (43). Guerin et al. fassten in einer Übersichtsarbeit die wichtigsten Merkmale und Funktionen der Treg-Zellen zusammen (48). Als eine ihrer wichtigsten Funktionen wird der Schutz vor einer unkontrollierten Immunantwort gesehen. 24

25 Dendritischen Zellen (DC), die zur Gruppe der Antigen-präsentierenden Zellen gehören, wird eine wichtige Rolle bei der Aktivierung und Proliferation dieser Zellen zugeschrieben. Durch die Expression von Indoleamin-2,3-Dioxygenase (IDO) können DCs ruhende Treg-Zellen aktivieren. Für die Differenzierung von naiven T-Zellen zu Treg-Zellen sind neben der Bindung eines spezifischen verwandten Antigens an ihren T-Zell-Rezeptor (TCR) die Anwesenheit der Zytokine IL-2 und TGF-β notwendig. Auch Prostaglandin E2 wird dabei eine Funktion zugesprochen. Treg-Zellen können über verschiedene Mechanismen eine Immunsuppression bewirken. Sie können die Proliferation von B-Zellen sowie deren Immunglobulinproduktion unterdrücken, die zytotoxische Aktivität der NK-Zellen senken, die Proliferation und Zytokinproduktion von CD4+ und CD8+ Zellen hemmen sowie die Funktion der Antigen-präsentierenden Zellen beeinflussen. Um ihre vollständige Funktion zu entwickeln, müssen Treg-Zellen wie auch alle anderen T-Zellen über ihren TCR mit einem verwandten Antigen aktiviert werden. In der Schwangerschaft sollen sie an der maternalen Toleranz gegenüber ihrem semiallogenen Fetus entscheidend beteiligt sein. Es wird eine mögliche Interaktion mit Trophoblastenantigenen, besonders des HLA-Gs, angenommen. So konnte in Studien eine Assoziation zwischen einer verminderten Anzahl an Treg-Zellen und Schwangerschaftskomplikationen wie Infertilität, habituellen Aborten und Präeklampsie gefunden werden. CD4+ CD25+ Zellen vermehren sich während der Frühschwangerschaft, erreichen im zweiten Trimenon ihren Höchstwert und fallen zum Ende der Schwangerschaft wieder ab. Die erste Aktivierung der Treg-Zellen entsteht womöglich mittels paternaler Antigene im Sperma und bewirkt schon vor der Implantation des Embryos eine Aktivierung sowie Vermehrung der Treg-Zellen. Im Sperma konnten außerdem hohe Werte an TGF-β und Prostaglandin E2 gefunden werden, die für die Aktivierung von CD4+ CD25+ Zellen von Bedeutung sind. In einer anderen Studie von Sasaki et al. wurde das Verhältnis von dezidualen und peripheren CD4+ CD25+ bright -Treg-Zellen zwischen Frauen mit normal verlaufender Frühschwangerschaft und Frauen mit Spontanabort verglichen (116). CD4+ CD25+ T-Zellen wurden in bright- und dim-populationen unterteilt. Die Bezeichnungen bright und dim beziehen sich auf die Dichte der Expression von Rezeptoren an der Zelloberfläche. Treg-Zellen wurden den 25

26 CD25+ bright Zellen zugeordnet, da sie CD25 in einer hohen Dichte exprimieren (8). Sie stellten fest, dass der Prozentsatz von CD25+ bright T- Zellen an peripheren CD4+ T-Zellen bei schwangeren Frauen höher lag als bei Nicht-Schwangeren und dass der Prozentsatz von CD25+ bright T-Zellen an peripheren CD4+ T-Zellen bei Frauen mit Abort dem von Nicht-Schwangeren entsprach. Außerdem lag ein niedrigerer Wert an CD4+ CD25+ bright T-Zellen in der Dezidua von Frauen mit Spontanabort im Vergleich zu Frauen mit einer intakten Frühschwangerschaft vor. Bei den Schwangerschaften, die in einem Abort endeten, konnten zudem ein erhöhter Prozentsatz von CD8+ T-Zellen, C56+ CD16+ NK-Zellen sowie an CD56+ CD16- NK-Zellen an peripheren Lymphozyten gemessen werden. Sie schlossen daraus, dass eine verminderte Anzahl an Treg-Zellen zu einer Lymphozytenaktivierung führt, die wiederum eine Abstoßung des Feten bewirken könnte. Weiterhin konnten sie nachweisen, dass Treg-Zellen über eine anti-cd3-stimulation die Proliferation anderer CD4+ Zellen hemmen. Dies geschieht dosisabhängig von einem bestimmten Verhältnis der Treg-Zellen gegenüber CD4+ CD25- Zellen. Voraussetzung für diese Suppression war außerdem ein direkter Zell-zu-Zell-Kontakt. Aus ihren Ergebnissen schlossen Sasaki et al., dass Treg-Zellen für die Aufrechterhaltung der Schwangerschaft bedeutend sein könnten. Diese Annahme wurde von weiteren Studien bestätigt (6, 118, 133) Antipaternale leukozytotoxische Antikörper und blockierende Antikörper Es gibt Hinweise, dass maternale leukozytotoxische Antikörper und blockierende Antikörper an der Aufrechterhaltung und dem erfolgreichen Verlauf einer Schwangerschaft beteiligt sein könnten (96). Eine ausbleibende bzw. verminderte Bildung dieser Antikörper könnte möglicherweise auf ein erhöhtes HLA-Sharing zwischen den Partnern zurückgeführt werden (96). Maternale leukozytotoxische Antikörper richten sich gegen fetale MHC-Antigene und Nicht-MHC-Antigene (12, 13, 101). Sie werden häufiger bei Frauen mit einer normal verlaufenden Schwangerschaft als bei Frauen mit RSA beobachtet 26

27 (95). Ihr Auftreten wird als Hinweis auf die maternale immunologische Auseinandersetzung gegenüber paternaler Antigene gewertet. Eine kürzlich durchgeführte Studie kam jedoch zu einem gegensätzlichen Ergebnis. Sie konnte zeigen, dass maternale HLA-Antikörper in der Frühschwangerschaft mit einem erhöhten Risiko für eine Fehlgeburt assoziiert sind (85). Blockierende Antikörper richten sich gegen paternale Antigene, die auf dem Fetus exprimiert werden. Sie sollen eine zellvermittelte Immunantwort gegen fetales Gewebe verhindern (96). Patientinnen, die positiv für blockierende Antikörper waren, konnten häufiger eine Schwangerschaft erfolgreich austragen als Patientinnen, die negativ für diese Antikörper waren (86, 94). Die Meinungen bezüglich der Bedeutung antipaternaler Antikörper bleiben jedoch umstritten H-Y-Hypothese Aktuell wird die H-Y-Hypothese als ätiologischer Faktor für sekundäre habituelle Aborte diskutiert (84). H-Y-Antigene werden von Genen, die sich auf dem Y- Chromosom befinden, codiert. Diese geschlechtsspezifischen Minor- Histokompatibilitäts-Antigene werden von Zellen des fetalen Fetus exprimiert. Gelangen diese Zellen während der Schwangerschaft oder der Geburt in das mütterliche System, kann dies zu einer Immunisierung der Mutter führen wie dies auch beim Übertritt von fetalen Erythrozyten geschieht. Antikörper, die infolge der Immunisierung gegen H-Y-Antigene gebildet wurden, können in einer folgenden Schwangerschaft den Fetus, vor allem einen männlichen Fetus, schädigen und zu einem Abort führen. Daher wird davon ausgegangen, dass eine abweichende Immunität, die durch eine vorherige Schwangerschaft mit einem männlichen Fetus hervorgerufen wurde, verantwortlich für sekundäre RSA sein könnte. Christiansen et al. konnten in einer Studie zeigen, dass 74% der Patientinnen mit sekundären habituellen Aborten zuvor einen Jungen zu Welt gebracht hatten (31, 84). Weiterhin wurde festgestellt, dass maternale Träger von HLA- 27

28 Klasse-II-Allelen, die H-Y-Antigene präsentieren, mit einer reduzierten Lebendgeburtenrate sowie Schwangerschaftskomplikationen assoziiert waren. Auch Antikörper gegen H-Y-Antigene wurden bei Patientinnen mit sekundären RSA in einer höheren Anzahl gefunden als in Kontrollen. Diese Antikörper wiederum waren mit einer niedrigeren Lebendgeburtenrate sowie einem niedrigeren Verhältnis zwischen Jungen und Mädchen in einer folgenden Schwangerschaft assoziiert Exogene Faktoren Unter den exogenen Faktoren, die einen Einfluss auf eine erfolgreich verlaufende Schwangerschaft haben, werden vor allem Koffein, Nikotin sowie Alkohol diskutiert. Jedoch ist die Datenlage diesbezüglich sehr unklar (130). Es gibt Hinweise für ein erhöhtes Abortrisiko beim Konsum dieser Genussgifte, allerdings scheint das Risiko dosisabhängig zu sein (30, 45, 71). So wird für einen Koffeingenuss von 150 mg täglich kein erhöhtes Risiko für Aborte gefunden. Ab einem täglichen Koffeingenuss von über 300 mg steigt dieses jedoch an (45) Psychische Faktoren Frauen mit rezidivierenden Spontanaborten sind einer hohen psychischen Belastung ausgesetzt. Sie führen häufig zu Depressionen, Ängsten sowie zu Trennungen in Partnerschaften (108). Es wird vermutet, dass ein so genanntes psychoneuroendokrinologisches Netzwerk in das Abortgeschehen involviert ist und zu einem immunologischen Ungleichgewicht führen könnte. Bei Frauen mit sporadischen Fehlgeburten und einem hohen Stressniveau konnten im Endometrium vermehrt Tryptase-positive-Mastzellen, CD8+-T-Zellen und eine Erhöhung des TNFα festgestellt werden (4, 71, 108). In einer Studie mit 195 Patientinnen mit habituellen Aborten konnte durch das Therapiekonzept Tender loving care, das eine wöchentliche medizinische 28

29 Untersuchung sowie eine zusätzliche psychologische Unterstützung beinhaltet, eine Lebendgeburtenrate von 86,0% im Vergleich zu Kontrollgruppe mit nur 33,0% erreicht werden (122). Damit scheint eine psychologische Unterstützung als einzige Therapieform den Schwangerschaftsausgang signifikant beeinflussen zu können Aktive Immunisierung Es existieren verschiedene Formen der Immuntherapie. Neben der aktiven Immuntherapie mit paternalen Lymphozyten besteht die Möglichkeit der Immunisierung mit Drittspenderlymphozyten (Lymphozyten, die nicht vom Partner stammen) und der Immunisierung mit der Trophoblastenmembran von abortierten Embryonen einer vorherigen Schwangerschaft. All diesen Verfahren liegt die Annahme zugrunde, dass aufgrund immunologischer, noch nicht geklärter Phänomene, eine maternale protektive Immunantwort ausbleibt. Ein Hinweis für eine unzureichende Auseinandersetzung des mütterlichen Immunsystems mit dem sich implantierenden Embryo könnte die Abwesenheit von antipaternalen lymphozytotoxischen HLA-Antikörpern sein und wurde bei unseren Patientinnen als Indikation zur Durchführung der aktiven Immuntherapie aufgefasst. Als weitere Therapieoption existiert die passive Immunisierung, bei der die Schwangere mit Immunglobulinen beimpft wird. Dieser Therapieoption liegt die Annahme zugrunde, dass blockierende Faktoren zum Schwangerschaftserhalt notwendig und in von Spendern gewonnenen polyvalenten Immunglobulinen enthalten seien. Bei der von uns angewandten Therapieform der aktiven Immunisierung werden Lymphozyten des Partners auf die Patientin übertragen. Es wird von einer unzureichenden Erkennung des maternalen Immunsystems auf den sich einnistenden Embryo ausgegangen. Daher ist das Ziel dieser Therapie, eine maternale schützende Immunantwort zu induzieren, die die Abstoßung des Embryos, ein semiallogenes Transplantat, verhindern und zu einer erfolgreichen Austragung der Schwangerschaft führen soll. Die aktive Immunisierung unterliegt einer strengen Indikationsstellung und sollte erst nach 29

30 Ausschluss aller möglichen nicht-immunologischen Ursachen erwogen werden. Mögliche Mechanismen, über die die AI eine Immunmodulation erzielen könnte, sind eine Verringerung der NK-Zellen im peripheren Blut, Verschiebung der Th1-Th2-Balance zugunsten des Th2-Zytokinmusters sowie die Induktion zytotoxischer und blockierender Antikörper (131). Vermutlich kann sie außerdem eine Zunahme der Progesteronrezeptoren auf Lymphozyten bewirken und über die verstärkte Progesteronwirkung zu einer Senkung der peripheren NK-Zellen führen (131). Zudem gibt es Hinweise für einen Anstieg des progesteroninduzierten Blockierungsfaktors (PIBF) auf Lymphozyten als Folge der Immunisierung, was eine Th2-Akzentuierung fördert (131) Zielsetzung Zielsetzung dieser Arbeit war die Evaluation der AI als mögliche Therapieoption bei Patientinnen mit habituellen Aborten sein. Es sollten die Schwangerschaftsrate sowie die Geburtenrate nach der Immunisierung mit paternalen Lymphozyten bestimmt werden. Außerdem sollte die Erfolgsrate der aktiven Immunisierung abhängig von der Anzahl der Immunisierungen, vom Alter der Patientinnen, von der Anzahl der vorausgegangenen Aborte und von einer Lebendgeburt vor der Immuntherapie bestimmt werden. Weiterhin soll die AI als Behandlungsmöglichkeit für Frauen, die weniger als zwei Aborte im Vorfeld hatten sowie für Patientinnen mit primärer und sekundärer Sterilität untersucht werden. Mögliche Nebenwirkungen sollten erfasst werden. 2. Material und Methodik 2.1. Patientenkollektiv Das Patientenkollektiv stammte von zuweisenden Reproduktionsmedizinern, behandelnden Arztpraxen sowie der Poliklinik im Hause. Alle 153 Paare befanden sich zur Diagnostik und zur aktiven Immunisierung mit 30