HABITUELLER ABORT. Wie Abklären? Wie Therapieren? Bruno Imthurn. Klinik für Reproduktions-Endokrinologie UniversitätsSpital Zürich STS 560

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1 HABITUELLER ABORT Wie Abklären? Wie Therapieren? Bruno Imthurn Klinik für Reproduktions-Endokrinologie UniversitätsSpital Zürich STS 560

2 DEFINITION Habitueller Abort: 2 aufeinanderfolgende Aborte klinischer Schwangerschaften Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2013;99: Seite 1

3 HÄUFIGKEIT Betrifft ca. 1% aller Kinderwunschpaare Seite 2

4 RISIKOFAKTOREN - Mütterliches Alter - Vorangegangene Aborte - Familiäre Häufung Seite 3

5 ABORTRISIKO in Abhängigkeit zum mütterlichen Alter 45% 30% 14% 12% 10% Jahre Warburton D et al. New York Academic Press 1986; Seite 4

6 TRISOMIE-INZIDENZ BEI ABORTIERTEN FETEN in Abhängigkeit zum mütterlichen Alter Hassold T et al. Nat Rev Genet 2001;2: Seite 5

7 URSACHENGRUPPEN Ursachengruppen Häufigkeit Abklärung Genetisch hoch fetal hoch* (möglich) parental selten möglich Nicht-genetisch mässig möglich Idiopathisch hoch* nicht möglich * >50% aller habitueller Aborte müssen als idiopathisch klassifiziert werden und beinhalten auch die meisten fetalen Karyotyp-Aberrationen! Seite 6

8 URSACHEN 1. Gesicherte Ursachen 2. Wahrscheinliche Ursachen 3. Mögliche Ursachen 4. Unwahrscheinliche Ursachen Achtung: Mehrere diskrete, für sich alleine unproblematische Faktoren können kumuliert die Ursache für einen habituellen Abort darstellen! Seite 7

9 URSACHEN gesichert - Toxine: Alkohol (>3 Drinks/Tag), Lösungsmittel, Schwermetalle - Parenterale chromosomale Anomalien (5%; meist balancierte Translokationen) - Fetale de-novo-aneuploidien (50-70%; meist Trisomien) - Antiphospholipid-Syndrom (APS) - Uteruspathologie (z.b. submuköse Myome, Uterus subseptus) - PCO-S (evtl. sekundär wegen Adipositas?) - Adipositas (BMI>30) Seite 8

10 ABORTRISIKO in Abhängigkeit zum BMI Bellver J et al. Fertil Steril 2003;79: Seite 9

11 URSACHEN wahrscheinlich - Toxine: Nikotin Koffein (>5 Tassen/Tag) - Pathologische Gerinnungsfaktoren (v.a. bei Spätaborten) Faktor V Leiden Protein C Protein S Antithrombin III - Endokrine Dysfunktionen: Hypothyreose Hyperprolaktinämie Diabetes mellitus Seite 10

12 URSACHEN möglich - Hoher Stress (physisch und/oder psychisch) - Immunologische Faktoren*: Natürliche Killerzellen (NK-Cells) Mannan-bindendes Lectin (MBL) HLA-G - Homocysteinämie* - Aspirin (!) zur Konzeptionszeit * Abklärung nur im Rahmen von Studienprotokollen gerechtfertigt Seite 11

13 URSACHEN unwahrscheinlich* - Endokrine Dysfunktionen: Lutealinsuffizienz Erhöhte LH-Spiegel Hyperandrogenämie - Immunologische Faktoren: Antithyreoidale AK Antinukleäre AK (ANA) - Zytokine: Interleukine Interferon-γ LIF - Infekte (ausserhalb akuter Phase): TORCH Myko-/Ureaplasmen * Abklärung nicht gerechtfertigt Seite 12

14 BASISABKLÄRUNGEN - Eigen- und Familien-Anamnese - Toxine: Alkohol, Nikotin, Koffein, Lösungsmittel, Schwermetalle - Alter - BMI - Labor: Hb/Hk, Blutbild; TSH, Prl; Hb A1c ; Anticardiolipin-Antikörper (ACL), Lupus Anticoagulans (LAC), Anti-β 2 Glycoprotein1 (AGP1); Gerinnungsfaktoren (falls Aborte >10 SSW) - Karyotyp des Paares und der abortierten Feten - Ultraschall: Vaginaler Basisultraschall; Hystero-Hydrosonografie adaptiert nach: Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2012;98: ; ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy. Hum Reprod 2006;21: Seite 13

15 WEITERE ABKLÄRUNGEN nur im Rahmen von Studienprotokollen - Feto-plazentarer Karyotyp - Natürliche Killerzellen (NK-Cells) - Mannan-bindendes Lectin (MBL) - Homocystein - Folsäure - Maternale HLA-G-Typisierung adaptiert nach: Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2012;98: ; ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy. Hum Reprod 2006;21: Seite 14

16 THERAPIEN 1. Effekt gesichert 2. Datenlage ungesichert 3. Nachweisbar kein günstiger Effekt Seite 15

17 THERAPIE Effekte gesichert - Therapie der Grunderkrankung: Hypothyreose Diabetes mellitus - Gewichtsreduktion - Verzicht auf Nikotin, Alkohol, Koffein - Tender Loving Care (TLC; bei ungeklärter Ursache) Seite 16

18 THERAPIE Datenlage wenig/ungesichert - Hysteroskopische Septumresektion primär bei dünnem Septum - Konservative Myomenukleation bei cavumverdrängenden Myomen, bei grossen vorwiegend intramuralen Myomen - Folsäuretherapie bei Homocysteinämie - Metformin bei PCO-S - Aspirin+Heparin bei erhöhten ACL/LAC/AGP1 bei pathologischen Gerinnungsparametern - Polkörperdiagnostik (PKD) bei ungeklärter Ursache - Progesteron bei Frühstaborten ungeklärter Ursache Seite 17

19 POLKÖRPERDIAGNOSTIK (PKD) Seite 18

20 GENETISCHE ANALYTIK EINES POLKÖRPERS FISH-Darstellung der 5 normalen Chromosomen 13, 16, 18, 21 und 22 FISH: Fluoreszenz-In-Situ-Hybridisierung

21 GENETISCHE ANALYTIK EINES POLKÖRPERS Micro-Array-CGH aller 23 Chromosomen Verlust von Chr. 15 und 19, zusätzliches Chr. 21 CGH: Comparative genomic hybridization Seite 20

22 THERAPIE nachweisbar kein günstiger Effekt - Immunisierung: Immunglobuline Paternale Leukozyten - Präimplantationsdiagnostik (PID) am Embryo - Glucocorticoide in der Frühschwangerschaft - Multivitamine Seite 21

23 SCHLUSSFOLGERUNG Ursachen: Ein habitueller Abort ist häufig multifaktoriell bedingt. Abklärung: Die Abklärung muss deswegen immer umfassend sein und alle gesicherten und wahrscheinlichen Ursachen einbeziehen. Therapie: Therapien, welche nachgewiesenermassen keine günstige Effekte haben, sollten nicht angewendet werden Seite 22

24 GEBURTSCHANCE bei ungeklärter Abortursache in Abhängigkeit zur Anzahl vorangegangener Aborte und zum mütterlichen Alter Anzahl Aborte Alter (Jahre) Geburtschance in % Brigham SA et al. Hum Reprod 1999;14: Seite 23