Verbessern der Implantation: theoretisch ja, praktisch...? Dr.med. Simone Kobler, Kinderwunschzentrum

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Verbessern der Implantation: theoretisch ja, praktisch...? Dr.med. Simone Kobler, Kinderwunschzentrum"

Axel Weiner
vor 7 Jahren
Abrufe

1 Verbessern der Implantation: theoretisch ja, praktisch...? Dr.med. Simone Kobler, Kinderwunschzentrum

2 Fallbeispiel 35j Patientin Primäre Infertilität seit 8/12 St.n. Abort 2013 (medikamentös) PA: Depression 2006, seither stabil Bisherige Therapie: 2xIUI, 3. abgebrochen bei sehr wenig Spermien Partner: OAT

3 Entscheid zum ICSI Fallbeispiel Langes Schema, Downregulation mit Zoladex Stimulation läuft ordentlich, Punktion: 5 reife Eizellen, Endometrium sonographisch schön aufgebaut mit 10mm 2 Embryonen von guter Qualität transferiert, 3 Zygoten kryokonserviert Aber: Blutung bereits 9 (!) Tage nach Transfer trotz Lutealphasenunterstützung nach Schema (Utrogestan 600mg/d vaginal)

4 Am Embryo? Woran liegt es? Oder am Endometrium?

5 Woran liegt es? Bisheriger Fokus der Wissenschaft eher auf den Embryonen (Scores, Time lapse imaging, Morphokinetik,... -> mögliche Hinweise für Genetik/ Entwicklungspotential) Was tun wenn die Embryonen mehrmals top sind und sich trotzdem keine SS einstellt? Was macht man bei recurrent implantation failure (RIF) oder habituellen Aborten ohne eigentliche Ursache?

6 Therapieoptionen Hormone: E2, Progesteron, GnRH-Agonisten ASS Steroide TCM -> Dr. Nordin Psychologische und psychotherapeutische Verfahren Immunologische Therapieansätze Verbesserung der uterinen Rezeptivität, z.b Scratching Lifestyle

7 Aber hilft es wirklich?

8 Additive hormonelle Therapie Estradiol (oral oder transdermal) In Lutealphase (im Frischzyklus): keine Verbesserung Implantations- oder klinischer Schwangerschaftsrate Gelbaya TA, Kyrgiou M,... (2008) A systematic review and meta-analyssis; Fertil Steril auch kein Effekt bei poor response

9 Progesteron Obligat in stimulierten ART-Zyklen. Kein Unterschied ob intramuskulär oder vaginal (und ob Kapseln oder Gel) Metaanalyse 6 Studien: kein Unterschied ob Ende der Applikation 11-16d nach Transfer oder in SSW Linden M van der (2011) Luteal phase support for assisted reproduction cycles. Cochrane Database Orale Gabe ist unterlegen! (First pass effect der Leber, zu geringe Bioverfügbarkeit)

10 GnRH Agonisten 6 Tage nach OPU im Agonisten- als auch Antagonistenprotokoll: whs kein Benefit (sog Einnistungsspritze ) Cave: OHSS Risiko

11 ASS Aspirin cardio 100mg nach Follikelpunktion -> keine Evidenz! Low-dose aspirin does not improve ovarian responsiveness or pregnancy rate in IVF and ICSI patients: a randomized, placebocontrolled double-blind study M. Päkkilä1,5, J. Räsänen1, S. Heinonen3, H. Tinkanen4, L. Tuomivaara2, K. Mäkikallio1, 1 Department of Obstetrics and Gynecology, University of Oulu, 2 Infertility Clinic, Family Federation of Finland, Oulu, Aspirin in women undergoing in vitro fertilization treatment: a systematic review and meta-analysis Mohammed Khairy, M.B.Ch.B., Kaberi Banerjee, M.B.Ch.B., M.D., Tarek El-Toukhy, M.B.Ch.B., M.D., Arri Coomarasamy, M.D., Yakoub Khalaf, M.B.Ch.B., M.D. Received: August 17, 2006; Received in revised form: December 9, 2006; Accepted: December 13, 2006; Published Online: May 16, 2007

12 Psychologische und psychotherapeutische Verfahren eine Erhöhung der Schwangerschaftsrate ist nicht zu erwarten (ausser bei verhaltensbedingter Fertilitätsstörung) Der negative Einfluss von Stress auf die Fruchtbarkeit wird meist deutlich überschätzt Betroffene Paare sind dahingehend aufzuklären dass es viele paramedizinische Angebote gibt, deren Effektivität (oder auch Risiken und Nebenwirkungen) noch nie wissenschaftlich überprüft worden sind. Paaren kann ergänzend eine qualifizierte psychosoziale Beratung oder Psychotherapie zur emotionalen Entlastung angeboten werden

13 Immunologische Therapieansätze Trotz optimaler Embryonen werden 20-30% der Paare nach mehreren Versuchen nicht schwanger... Immunologika werden v.a. bei Frauen mit RIF oder habituellen Aborten angewendet TNF Inhibitoren G-CSF (Granulozyten Kolonie stimulierender Faktor) Immunglobuline Lipidemulsionen

14 Natural killer cells NK Zellen uterin idealerweise Zyklustag bestimmen (HSC oder Pipelle de cornier) Man postuliert eine Störung des Remoddelings der Spiralarterien -> hypoxische Umgebung für Embryo Patienten mit RIF oder habituellen Aborten haben teilweise auch peripher eine erhöhte Anzahl von NK-Cells

15 Natural killer cells Mögliche Therapien: Prednison, Intravenöse Immunglobuline, Lipidemulsionen, TNF,... KWZ bisher nur Prednison angewendet -> auch hier ist die Studienlage unsicher. Problem: man kennt das normale Level an NKcells nicht, Testmethoden bisher auch uneinheitlich Hum reprod 2011 natural killer cells and pregnancy outcome in women with recurrent miscarriage and infertility, a systematic review Human reprod 2014: Interventions to improve outcome in women with elevetad natural killer cells: a systematic review

16 TNF-Inhibitoren Bekannt von rheumathoider Arthritis und M. Crohn NW! (Hautreaktionen, Infekte, Lymphom) Patientinnen mit habituellen Aborten und erhöhter Anzahl von NK-Cells profitierten von TNF-Inhibitoren (bekamen zusätzlich NMH und iv IgG) -> mehr Lebendgeburten, keine vermehrten Fehlbildungen Es fehlen randomisierte Studien (es wurden immer mehrere Substanzen angewendet), daher Einsatz nur in Studien, auch wegen NW! Gynäkologische Endokrinologie 2014

17 Intravenöse Immunglobuline Bei erhöhten NK-Cells (bei RIF oder habituellen Aborten) Zusätzlich zu ASS Start 24h vor ET, dann bis zur SSW 3-4 wöchentlich (aktuelle Studie von Ramos Medina et al.) Lebendgeburtrate deutlich erhöht Eine andere Studie (Van den Heuvel et al) -> keine Verbesserung der LGR NW! (anaphylakt Schock, Fieber; Muskelschmerz) -> nur innerhalb Studien anwenden Gynäkoloische Endokrinologie 2014

18 Lipidemulsionen Bei erhöhter Anzahl NK Zellen (peripher oder uterin) Aber: Studienlage auch hier sehr uneinheitlich! -> nur in Studien anzuwenden! Lipidemulsionen wirken immunmodulatorisch NW: allergische Reaktionen Gynäkoloische Endokrinologie 2014

19 G-CSF Einige Studien Positiver Effekt bei RIF und habituellen Aborten Präzise Identifizierung der Pat die profitieren, steht noch aus NW gering Keine Fehlbildungen Gynäkoloische Endokrinologie 2014

20 Endometrial scratching = gezieltes Anritzen des Endometriums Geringe NW und Kosten, etwas unangenehm. Rezeptivität verbessern, Synchronisation Mechanismus noch unklar. Whs Einstrom Zytokine zur Wundheilung Metaanalyse 2012: Verbesserung durch Scratching, aber unterschiedliche Einschlusskriterien. Bei selektierten Patientenkollektiv kann pos Effekt vermutet werden Narakaver et al. Does local endometrial injury in the nontransfer cycle improve the outcome. Hum Repod.

21 Endometrial scratching 2014 Vieles ist und bleibt unklar -> Zeitpunkt, Art und Weise, Anzahl des Scratchings Bisher kein Benefit! Aber Schmerzen, daher routinemässig nicht zu empfehlen!

22 Endometrial receptivity assay Massnahme zur Bestimmung der individuellen endometrialen Rezeptivität Gene extrahiert (mittels Microarray): rezeptives vs nichtrezeptives Endometrium ERA-Chip -> Rezeptivitätsstatus Einmalige korrekte Bestimmung stimmt für Folgezyklen Bei RIF führte individualiserter Transferzeitpunkt zu vergleichbar hohen Schwangerschaften (Kontrollkollektiv mit ERA neg Endometrium am Tag LH+7) Diaz-Gimeno P et al (2011). Fertil Steril

23 Lifestyle Gewicht: bei Adipositas erniedrigte Implantationsund erhöhte Abortrate (whs wegen veränderter Rezeptivität) Sport: Mittelmass! Nikotin: verschlechterte Rezeptivität Alkohol: geringe Mengen whs nicht schädlich Koffein: nicht mehr als 3 Tassen/d

24 TAKE HOME Progesteron unumstritten, ggf kürzer anwenden (psychologischer Effekt?) Immunmodulatoren in kleinen Studien Benefit, uneinheitliche Studienanlagen -> Hinweise, dass Pat mit habituellen Aborten und RIF davon profitieren (off label) Bei RIF muss an eine gestörte Endometriumrezeptivität gedacht werden -> Therapie??? Anpassung von Lifestylefaktoren hat festen Platz in der Beratung von Paaren (auch Männer bzw Spermien profitieren)

Ähnliche Dokumente

Aktuelle Studien beschäftigen sich mit dieser Fragestellung.

Aktuelle Studien beschäftigen sich mit dieser Fragestellung. DE/GON/1117/0107, 02/2018 Merck Freeze all Ein neuer Trend in der IVF/ICSI-Therapie? Die Konzepte der Kryokonservierung von Gameten wurden in den letzten Jahren zunehmend erfolgreich weiterentwickelt und