Anmeldeformular Abklärung / Diagnostik in der Lebenswelt

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1 Anmlormulr Aklärung / Dignostik in r Lnswlt Pr Fx n Zustänig pr E-Mil n hristin.shmi@ikj.h Christin Shmi / Si könnn iss Formulr im Gspräh mit r Fmili möglihst vollstänig hnshritlih usülln un uns zukommn lssn. Nm Fmili: Arss: Zuwisn Stll: Kontktprson: Tlon: E-Mil: Tlon: Moil: Aritstg: Moil: Fx:: (wir von ikj usgüllt) Dtum Anmlung: Erstgspräh: Aklärn Fhprson: Bginn Aklärung: Moul: KOGU: Tl: En Aklärung:

2 Angn zur Fmili 1. Vornm, Nm r Muttr Arss Gurtstum Ausilung r Muttr Brulih Tätigkit r Muttr Ntionlität/Aus- Dutshknntniss länruswis Konssion in CH sit 2. Vornm, Nm s Vtrs Arss, (lls wihn von Muttr) Gurtstum Ausilung s Vtrs Brulih Tätigkit s Vtrs Ntionlität/Aus- Dutshknntniss länruswis Konssion in CH sit 3. Fmilinstn r Eltrn: vrhirtt Konkuint gtrnnt gshin 4. Witr Erwhsn in r Fmili Bzihung zur Fmili ln (Nm, Vornm) vrwitwt Gurtstum Gshlht ) ) 5. Wihtig Fmilinrigniss (Shiung, To, Migrtion u. ä.) 6. Kinr Gurtstum Gshlht Zuhus wohnn (/) Fokuskin (/) ) ) ) ) ) ) 7. Wlh r Kinr sin lilih Kinr r Muttr: 8. Wlh r Kinr sin lilih Kinr s Vtrs: 9. Mhn Si llällig Ergänzungn zur Fmilinzusmmnstzung, wnn si is is hir niht hinrihn rstlln konntn (vtl. u inm sprtn Bltt). Sit 2 von 5

3 10. Tgsstruktur r Kinr (Kripp/Kinrgrtn/Shul/Hort/ Mittgstish/Tgsmuttr/Plgpltz/Lhrtri) Kontktprson/Tl. ) ) ) ) ) ) 11. Wlh spzill Blstungn in r Fmili sin Ihnn knnt: psyhish Erkrnkung ins Eltrntils (wr, ws?) Suhtprolm ins Eltrntils (wr, ws?) physish / psyhish Gwlt (wr, ws?) nrs (wr, ws?) 12.Ökonomish Sitution r Fmili ökonomish Bsis usrihn Bsis knpp Bsis ungnügn Einkommnsqulln (Mhrhnnnungn) Erwrsinkommn (wr?) Aritslosnuntrstützung (wr?) Sozilhil (wr?) IV-Rnt (wr?) nrs (ws?) Sit 3 von 5

4 13. Bstht in Bsuhsrht? Wir i gtron Rglung inghltn/umgstzt? Wi lutt i Vrinrung (Zusmmnssung)? Grün ür i Anmlung un Grunlgn ür i Iniktion 14. Grün ür i Anmlung/ktull Prolm in r Fmili 15. Ws sin sonr Rssourn ür i Entwiklung r Kinr in isr Fmili? 16. Wlh Risikn shn Si ür i Entwiklung r Kinr in isr Fmili? 17. Ws ist i spzill Prolmtik s Fokuskins? 18. Wi urtiln Si i Sihrhit in r Fmili (Inormtionn/Vrmutungn ür körprlih Gwlt, Misshnlung, sxulln Missruh) 19. Wlh Intrvntionn g s rits in r Vrgngnhit (Stlln, Zitrum)? 20. Wur in r Vrgngnhit ins r Kinr rmpltzirt? Wnn : wlhs Kin: Wo un wi lng? 21. Wir ktull ür ins r Kinr in Frmpltzirung rwogn? Wnn : ür wlhs Kin: : 22. Sin ktull nr Fhlut ür i Fmili nggirt? Wnn : wlh un ür wn? 23. Sin i Eltrn(-til) ür i gplnt Aklärung inormirt? (inkl. inr llällig Frmpltzirung) Wnn : wi wr i Rktion r Eltrn? 24. Sin i Kinr (. 11 Jhrn) ür i gplnt Aklärung inormirt? (inkl. inr llällig Frmpltzirung) Wnn : wi wr i Rktion r Kinr? 25. Sit wnn sthn Si mit r Fmili in Kontkt? Wi vil Gspräh hn Si mit r Fmili gührt? Sit: C.: Dtum s ltzn Kontkts mit r Fmili: Sit 4 von 5

5 26. Gwünshtr Bginn r Aklärung: 27. Wlh Progrmmvrint KOFA ist us Ihrr Siht inizirt? KOFA-Aklärung: 4-wöhig mhrimnsionl Erssung r Lnsingungn un Entwiklungsvorusstzungn in r Fmili mit Emphlungn ür Anshlusshiln Mssgshnirts Moul: Dignostik in r Lnswlt nh r Mthoik KOFA Ort/Dtum Für i zuwisn Stll Nm/Untrshrit Ort/Dtum Für i Eltrn Nm/Untrshrit Sit 5 von 5

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