Die Häufigkeit der Störung des Sozialverhaltens in einer Einrichtung der Kinder- und Jugendhilfe

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1 1 Die Häufigkeit der Störung des Sozialverhaltens in einer Einrichtung der Kinder- und Jugendhilfe Diplomarbeit Universität Osnabrück Fachbereich Psychologie eingereicht am: Betreuer: Prof. Dr. H. Schöttke Prof. Dr. K.-H. Wiedl

2 2 Inhaltsverzeichnis I. Einleitung 1 II. Störung des Sozialverhaltens 3 II.1. Beschreibung der Störung 3 II.2. Kategorien in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen 3 II.3. Diagnostisches Statistisches Manual 6 III. Epidemiologie 8 IV. Differentialdiagnostik und Komorbidität 10 IV.1. Affektive Störungen 10 IV.1.1. Depression und Angststörungen 11 IV.2. Hyperkinetische Störungen 11 IV.3. Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen 12 IV.4. Tiefgreifende Entwicklungsstörungen 12 IV.5. Schizophrenie 13 IV.6. Störung mit oppositionellem Trotzverhalten 13 IV.8. Störung des Sozialverhaltens und antisoziale Persönlichkeitsstörung 13 V. Verlauf 14 V.1. Verlauf in der Kindheit 15 V.1.1. Altersspezifische Symptomverteilung 16 V.2. Verlauf bis in das Erwachsenenalter 17 V.3. Der Einfluß von Therapie auf den Verlauf der Störung 20 VI. Risikofaktoren 21 VI.1. Geschlecht 21 VI.2. Frühes Verhalten 22 VI.3. Familiäre Faktoren 23 VI.3.1. Psychische Auffälligkeiten der Eltern 23 VI.3.2. Eltern-Kind-Interaktionen 23 VI.3.3. Eheliche Disharmonie und Broken homes 25 VI.4. Biologische Einflüsse 25 VI.5. Religiosität 26 VI.6. Fernsehkonsum 26 VI.7. Kognitive Faktoren 27 VI.7.1. Intelligenz 27 VI.7.2. Informationsverarbeitung 28 VI.8. Soziale Schicht 29 VI.9. Kulturelle Unterschiede 29 VI.10. Schulische Faktoren 30

3 3 VI.11. Adoption 30 VII. Erklärungsansätze 31 VII.1. Personenspezifische, biologische Prädispositionen 31 VII.2. Genetische Einflüsse 32 VII.2.1. Chromosomale Abweichungen 33 VII.2.2. Biochemische Unterschiede 33 VII.3. Lerntheoretische Erklärungen 33 VII.4. Antisoziales Verhalten als Kompetenz 34 VII.5. Fazit 35 VIII. Geschlechtsunterschiede 35 IX. Fragestellung 41 X. Methoden 42 X.1. Erhebungsinstrumente 42 X.1.1. Kinder-DIPS 42 X.1.2. Child Behavior Checklist 44 X.1.3. Erhebung der Risikofaktoren 44 X.1.4. Durchführungsbedingungen 45 X.2. Darstellung der Stichprobe 45 X.2.1. Die Einrichtung 45 X.2.2. Ausschlußkriterien für eine Aufnahme in die Einrichtung 45 X.2.3. Die Stichprobe 46 X.2.4. Statistische Auswertung 46 XI. Ergebnisse 46 XI.1. Deskriptive Daten der Stichprobe 46 X Alter und Geschlecht 46 X Anzahl der Geschwister und Rangstellung innerhalb der Geschwister 46 X Schulform 47 X Religionszugehörigkeit 47 X Soziodemographische Daten der Eltern 47 XI Familienstand der Eltern 47 XI Alkoholkrankheit der Eltern 47 XI Soziale Schichtzugehörigkeit der Eltern 47 XI.2. Auftretenshäufigkeit der erhobenen Störungsbilder im Kinder-DIPS 48 XI.2.1. Übereinstimmung zwischen den Diagnosen nach Angaben der Kinder und der Erzieher im Kinder-DIPS 48 XI.3. Auftretenshäufigkeit der Störung des Sozialverhaltens 49 XI.3.1. Ergebnisse des Kinder-DIPS 50 XI Akute Diagnose 50

4 4 XI Frühere Diagnose 51 XI Störung des Sozialverhaltens und Geschlecht 52 XI Beginn der Störung des Sozialverhaltens 52 XI Schweregrad der Störung des Sozialverhaltens 52 XI Gruppenzugehörigkeit und Störung des Sozialverhaltens 53 XI.3.2. Ergebnisse der Child Behavior Checklist 54 XI.3.3. Diagnose SSV im Kinder-DIPS und Werte in der CBCL 54 XI SSV in der Kinderversion des DIPS und Werte in der CBCL 54 XI SSV in der Erzieherversion des DIPS und Werte in der CBC 55 XI Zusammenfassung des Zusammenhangs zwischen SSV im Kinder-DIPS und CBCL in einer Tabelle 56 XI Multivariater Hotelling T 2 -Test zur Überprüfung eines Unterschieds zwischen Kindern mit einer dissozialen Störung und ohne nach dem Kinder-DIPS bezüglich der internalen und externalen Störung in der CBCL 56 XI.3.4. Auftretenshäufigkeit der im Kinder-DIPS angegebenen Symptome der Störung des Sozialverhaltens 59 XI.4. Komorbidität der Störung des Sozialverhaltens mit anderen Störungsbildern 61 XI.5. Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer Störung des Sozialverhaltens und dem Auftreten bestimmter Risikofaktoren 65 XII. Diskussion 66 XIII. Zusammenfassung 70 XIV. Literaturverzeichnis 71

5 5 I. Einleitung In dieser Arbeit geht es um die Störung des Sozialverhaltens (SSV) bei Kindern. Nach den emotionalen Störungen sind Störungen des Sozialverhaltens die zweithäufigste Diagnose in der kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik (Steinhausen, 1996). Bei der SSV handelt es sich um Verhaltensweisen, mit denen altersgemäße Normen, Regeln und Rechte anderer beeinträchtigt werden. Entsprechend bezeichnet man sie auch als Dissozialität oder antisoziales Verhalten. SSV gehören zu den gängigsten Gründen für Eltern, Schulen und Gerichte, Kindern und Jugendlichen professionelle Hilfe zukommen zu lassen (Alexander & Pugh, 1996). Wenn Kinder antisoziale Verhaltensweisen zeigen, ist es unwahrscheinlich, daß sich solches Verhalten im Laufe der Zeit auswächst. Kinder und Jugendliche, die in der Kindheit oder Adoleszenz eine SSV aufweisen, sind stärker gefährdet, im Erwachsenenalter psychiatrische Erkrankungen, Alkoholabhängigkeit, kriminelles Verhalten und insbesondere eine antisoziale Persönlichkeitsstörung zu entwickeln. Schätzungen zufolge, weisen bis zu 50% der Kinder, bei denen eine SSV diagnostiziert wurde, im Erwachsenenalter eine antisoziale Persönlichkeitsstörung auf (Hersen & Last, 1990, Möller-Nehring, Moach, Castell, Weigel & Meyer, 1998). Anfang des 20. Jahrhunderts war es durchaus noch üblich, auch Kinder mit dem Begriff Psychopathie zu beschreiben, wie z. B. in der Arbeit von F. Kramer und R. v. d. Leyen Entwicklungsverläufe anethischer, psychopathischer, gemütloser Kinder (1934). Mc Cord und Mc Cord definierten dabei den Begriff Psychopath folgendermaßen: Der Psychopath ist eine asoziale, höchst impulsive Person, die geringe oder überhaupt keine Schuldgefühle entwickelt und außerstande ist dauerhafte Gefühlsbeziehungen zu anderen Menschen herzustellen (zitiert aus Remschmidt, 1978). Kramer und v. d. Leyen (1934) spekulierten dazu, daß das Fehlen eines Gewissens Ausdruck eines Abwehrvorgangs ist. Sie schrieben in ihrem Artikel: Gerade die Sensivität der Kinder ist als der Grund anzusehen, daß sie der Unerträglichkeit der Situation gegenüber keinen anderen Ausweg finden, als sich in sich abzusperren und in die Unempfindlichkeit zu flüchten. Heute benutzt man den Begriff der Psychopathie nicht mehr bei Kindern, weil es dem Entwicklungsgedanken widerspricht. Die Störung des Sozialverhaltens ist ein schwerwiegendes Problem, denn zum einen gibt es immer mehr Kinder und Jugendliche, die unter dieser Störung leiden. Zum anderen ist die Prognose ungünstig. Es fehlen effektive Interventionsmaßnahmen sowie eine eindeutig zuzuordnende Ätiologie für dieses Störungsbild (Atkins & Osborn, 1993). Eine dissoziale Störung verläuft nicht selten chronisch und wird oftmals über Generationen weitergegeben (Craig & Pepler, 1997). Die Störung hat weitreichende Auswirkungen auf Geschwister, Eltern, Lehrer, aber auch Fremde, die unter den antisozialen und aggressiven Handlungen der betroffenen Kinder zu leiden haben (Craig & Pepler, 1997). Desweiteren sind die

6 6 Kosten, die dadurch verursacht werden immens hoch. Zum einen sind immer neue Systeme an der Diagnostik und Intervention beteiligt (z.b. Gesundheitssystem, spezielle Erziehungseinrichtungen, Jugendgerichtsbarkeit usw.) (Craig & Pepler, 1997) und zum anderen durch konkret verursachte Schäden, die die Kinder anrichten (Frick, 1998). Ein weiterer Aspekt dieses Störungsbildes ist, daß in erster Linie nicht die Kinder selber unter ihren dissozialen Verhaltensweisen leiden sondern andere. Dies führt zu einem Mangel an Interesse, das Verhalten zu ändern und damit zu einer schlechten therapeutischen Prognose (Kolko, 1994). Zur Epidemiologie der Störung liegen unterschiedliche Angaben vor. Es wird gesagt, daß die Auftretenshäufigkeit bei klinischen Stichproben zwischen einem Drittel und der Hälfte liegt (Coid, 1993). Dagegen gibt es nur wenige Studien, die sich mit der Auftretenshäufigkeit in Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe beschäftigen, obwohl sich vermuten läßt, daß gerade in einer solchen Einrichtung das Störungsbild besonders häufig zu finden ist. Denn Kinder einer solchen Einrichtung sind (bzw. waren) in der Regel einer erhöhten Anzahl von Risikofaktoren ausgesetzt. Mit diesem Thema beschäftigt sich die vorliegende Diplomarbeit. Es werden Kinder und Jugendliche, die sich in einer privaten Einrichtung der Kinder- und Jugendhilfe befinden, daraufhin untersucht, ob sie eine Störung des Sozialverhaltens aufweisen. Es wird außerdem untersucht, ob andere Störungen überzufällig häufig mit dem Auftreten einer Störung des Sozialverhaltens einhergehen. Desweiteren wird überprüft, ob bestimmte familiäre Risikofaktoren in signifikantem Zusammenhang zum Auftreten einer Störung des Sozialverhaltens stehen. Zur Beantwortung dieser Fragestellungen werden sowohl die Kinder und Jugendlichen der Einrichtung mit Hilfe des Kinder-DIPS befragt als auch deren pädagogischen Betreuer. Das Kinder- DIPS erfragt Störungsbilder, die im Kindes- und Jugendalter auftreten. Zusätzlich bearbeiten die pädagogischen Betreuer einen Fragebogen zur Verhaltensbeurteilung von Kindern und Jugendlichen. In der vorliegenden Arbeit wird zunächst die Störung des Sozialverhaltens anhand der Klassifikationssysteme DSM-IV und ICD-10 vorgestellt (Kapitel II). In Kapitel III wird aufgezeigt, wie verbreitet die Störung des Sozialverhaltens ist. Da eine dissoziale Störung nicht immer eindeutig von anderen Störungen abzugrenzen ist, wird in Kapitel IV auf die Komorbidität und Differentialdiagnostik eingegangen. Kapitel V beschreibt den Verlauf der Störung innerhalb der Kindheit und bis in das Erwachsenenalter. Mit Kapitel VI werden Risikofaktoren aufgezeigt, die zur Entstehung und Persistenz der Störung beitragen. In einem eigenen Kapitel wird dann kurz auf die möglichen Wirkmechanismen eingegangen (Kapitel VII). Hier wird unter anderem auf die Anlage-Umwelt-Kontroverse Bezug genommen. Die Störung wird bei Jungen häufiger diagnostiziert als bei Mädchen. In Kapitel VIII wird daher die Frage behandelt, ob dies tatsächlich die Verteilung wiedergibt oder ob, wie einige Autoren vermuten, Mädchen antisoziales Verhalten anders ausleben als Jungen. Kapitel IX beschäftigt sich mit der Fragestellung, die in dieser Diplomarbeit untersucht wird. In Kapitel X werden die Methoden, die zur Untersuchung der

7 7 Fragestellung benutzt werden, beschrieben. Kapitel XI beschäftigt sich mit den Ergebnissen der Untersuchung. In Kapitel XII werden die gefundenen Ergebnisse kritisch gewürdigt und diskutiert. Kapitel XIII enthält eine kurze zusammenfassende Darstellung der Fragestellung, Methoden und Ergebnisse dieser Arbeit. In Kapitel XIV findet sich das Literaturverzeichnis. II. Störung des Sozialverhaltens II.1. Beschreibung der Störung Störungen des Sozialverhaltens (SSV) umfassen ein breites Spektrum antisozialer Verhaltensweisen wie Aggressivität, Diebstahl, Vandalismus, Brandstiftung, Lügen, Schulschwänzen und Fortlaufen von zu Hause, Substanzmißbrauch, Wutausbrüche, Schlägereien, Waffengebrauch, gestörte Beziehungen, Mangel an Empathie, Mangel an Schuldbewußtsein, Grausamkeiten gegenüber Menschen und Tieren sowie sexuelles Fehlverhalten. Die Definitionen der Diagnosesysteme ICD-10 und DSM-IV unterscheiden sich voneinander. Im ICD-10 wird zwischen einer auf den familiären Rahmen beschränkten Störung (F91.0), der SSV bei fehlenden sozialen Bindungen (F91.1), der SSV bei vorhandenen sozialen Bindungen (F91.2), der SSV mit oppositionellem, aufsässigen Verhalten (F91.3), den sonstigen SSV (F91.8) und der nicht näher bezeichneten Störung des Sozialverhaltens (F91.9) unterschieden. Das DSM-IV listet eine Reihe von Symptomen auf, von denen mindestens drei während der letzten zwölf Monate und mindestens ein Kriterium in den letzten sechs Monaten aufgetreten sein müssen. II.2. Kategorien in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (Dilling, Mombour und Schmidt (Hrsg.), ICD-10, Kapitel V (F), 1993) F91 Störungen des Sozialverhaltens Allen gemeinsam ist ein sich wiederholendes und andauerndes Muster dissozialen, aggressiven oder aufsässigen Verhaltens. Dieses Verhalten beinhaltet in seinen schwersten Formen gröbste Regelverletzungen altersentsprechender sozialer Erwartungen. Es soll aber schwerwiegender sein als gewöhnlicher kindischer Unfug oder jugendliche Aufmüpfigkeit. Einzelne solcher Handlungen allein sind jedoch kein Grund für die Diagnose. Beurteilungen über das Bestehen einer Störung des Sozialverhaltens müssen das Entwicklungsniveau des Kindes berücksichtigen. Wutausbrüche sind beispielsweise bei Dreijährigen eine normale Erscheinung und begründen nicht die Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens. Beispiele im ICD- 10, die ausreichen für die Bennenung einer Störung des Sozialverhaltens, sind ein

8 8 extremes Maß an Streiten oder Tyrannisieren, Grausamkeit gegenüber anderen Menschen oder Tieren, erhebliche Destruktivität gegen Eigentum, Feuerlegen, Stehlen, häufiges Lügen, Schulschwänzen und Weglaufen von zu Hause, ungewöhnlich häufige oder schwere Wutausbrüche und Ungehorsam. Allerdings gilt auch hier wieder, daß eine erhebliche Ausprägung vorhanden sein muß. Isolierte Handlungen genügen nicht für eine Diagnose. Eine Störung des Sozialverhaltens tritt oft zusammen mit schwierigen psychosozialen Umständen wie unzureichenden familiären Beziehungen und Schulversagen auf. Sie wird bei Angehörigen des männlichen Geschlechts häufiger gesehen. Die Forschungskriterien der ICD-10 (Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort, 1994) verlangen das Vorliegen von mindestens drei der folgenden Symptome: 1. für das Entwicklungsalter der Kindes ungewöhnlich häufige und schwere Wutausbrüche 2. häufiges Streiten mit Erwachsenen 3. häufige aktive Ablehnung und Zurückweisung von Wünschen und Vorschriften Erwachsener 4. häufiges, offensichtlich wohlüberlegtes Ärgern anderer 5. häufig verantwortlich machen anderer, für die eigenen Fehler oder für eigenes Fehlverhalten 6. häufige Empfindlichkeit oder Sichbelästigtfühlen durch andere 7. häufiger Ärger oder Groll 8. häufige Gehässigkeit oder Rachsucht 9. häufiges Lügen oder Brechen von Versprechen um materielle Vorteile und Begünstigungen zu erhalten oder um Verpflichtungen zu vermeiden 10. häufiges Beginnen von körperlichen Auseinandersetzungen (außer Geschwisterauseinandersetzungen) 11. Gebrauch von gefährlichen Waffen (z.b. Schlagholz, Ziegelstein, zerbrochene Flasche, Messer, Gewehr) 12. häufiges Draußenbleiben in der Dunkelheit, entgegen dem Verbot der Eltern 13. körperliche Grausamkeit gegenüber anderen Menschen (z.b. Fesseln, ein Opfer mit einem Messer oder mit Feuer verletzen) 14. Tierquälerei 15. absichtliche Destruktivität gegenüber dem Eigentum anderer (außer Brandstiftung) 16. absichtliches Feuerlegen mit dem Risiko oder der Absicht, ernsthaften Schaden anzurichten 17. Stehlen von Wertgegenständen ohne Konfrontation mit dem Opfer, entweder Zuhause oder außerhalb (z.b. Ladendiebstahl, Einbruch, Unterschriftenfälschung) 18. häufiges Schuleschwänzen 19. Weglaufen von den Eltern oder elterlichen Ersatzpersonen, mindestens zweimal oder einmal länger als eine Nacht (außer dies geschieht zur Vermeidung körperlicher oder sexueller Mißhandlung)

9 9 20. jede kriminelle Mißhandlung, bei der ein Opfer direkt angegriffen wird (einschließlich Handtaschenraub, Erpressung, Straßenraub) 21. Zwingen einer anderen Person zu sexuellen Aktivitäten 22. häufiges Tyrannisieren anderer (z.b. absichtliches Zufügen von Schmerzen oder Verletzungen - einschließlich andauernder Einschüchterung, Quälen oder Belästigung) 23. Einbruch in Häuser, Gebäude oder Autos. Die Symptome 11., 13., 15., 16., 20., 21. und 23. brauchen nur einmal aufgetreten zu sein, um das Kriterium zu erfüllen. In den einzelnen Subkategorien werden genaue Angaben gemacht welche Symptome erfüllt sein müssen, um die jeweiligen Kriterien für die Untergruppe zu erfüllen. F91.0 Auf den familiären Rahmen beschränkte SSV Die auf den familiären Rahmen beschränkte Störung des Sozialverhaltens umfaßt dissoziales Verhalten, das fast ausschließlich auf den häuslichen Rahmen oder auf Interaktionen mit Mitgliedern der Kernfamilie bzw. der unmittelbaren Lebensgemeinschaft beschränkt ist. Diese Kategorie fordert, daß keine dissozialen Handlungen außerhalb des familiären Rahmens auftauchen. F91.1 SSV bei fehlenden sozialen Bindungen Die Kategorie Störung des Sozialverhaltens bei fehlenden sozialen Bindungen ist charakterisiert durch die Kombination von andauerndem dissozialen Verhalten mit einer deutlichen und umfassenden Beeinträchtigung der Beziehungen des betroffenen Kindes zu anderen. Dabei ist das Hauptunterscheidungsmerkmal gegenüber den sozialisierten SSV das Fehlen einer wirksamen Einbindung in eine Peer Group. Gestörte Beziehungen zu Gleichaltrigen zeigen sich hauptsächlich in Isolation, Zurückweisung oder durch Unbeliebtheit bei anderen Kindern, weiter durch ein Fehlen enger Freunde oder dauerhafter, einfühlender wechselseitiger Beziehungen zu Gleichaltrigen. Die Beziehungen zu Erwachsenen zeichnen sich meist durch Unstimmigkeiten, Feindseligkeit und Verärgerung aus. F91.2 SSV bei vorhandenen sozialen Bindungen Störung des Sozialverhaltens bei vorhandenen sozialen Bindungen bedeutet, daß die Kinder andauernde dissoziale Verhaltensweisen zeigen, aber dabei gut in ihre Altersgruppe eingebunden sind. Das heißt die Kinder haben angemessene, andauernde Freundschaften mit etwa Gleichaltrigen. Oft besteht diese Bezugsgruppe aus delinquenten oder dissozialen Kindern und Jugendlichen. Beziehungen zu Autoritätspersonen sind häufig schlecht, jedoch kann zu einigen Erwachsenen ein gutes Verhältnis bestehen. Diese Form kann auch den familiären Rahmen betreffen, ist aber nicht darauf begrenzt. F91.3 SSV mit oppositionellem, aufsässigen Verhalten

10 10 Diese Art der Störung tritt charakteristischerweise bei Kindern unter neun oder zehn Jahren auf. Sie ist gekennzeichnet durch ein deutlich aufsässiges, ungehorsames, provokatives, feindseliges und trotziges Verhalten bei Fehlen schwerer dissozialer oder aggressiver Handlungen, die das Gesetz oder die Rechte anderer verletzen. Allerdings reicht nur mutwilliges oder unerzogenes Verhalten allein für die Diagnosestellung nicht aus. Kinder mit dieser Störung neigen oft dazu, häufig und aktiv Anforderungen oder Regeln Erwachsener zu mißachten und überlegt andere Menschen zu ärgern. Sie sind oft zornig, übelnehmerisch und verärgert über andere Menschen, welchen sie die Verantwortung für ihre eigenen Fehler oder Schwierigkeiten zuschreiben. Generell haben sie eine geringe Frustrationstoleranz und werden schnell wütend. Der Trotz, den sie zeigen, hat eine provokative Qualität, so daß sie Konfrontationen hervorrufen. Sie legen ein extrem hohes Maß an Grobheit, Unkooperativität und Widerstand gegen Autoritäten an den Tag. Dieses Verhalten ist häufig viel offensichtlicher bei Interaktionen mit Menschen, die das Kind gut kennt. Deshalb können während einer klinischen Untersuchung Hinweise auf das Vorliegen der Störung fehlen. Bei dieser Form der SSV treten Verhaltensweisen wie Verletzungen der Gesetze oder Rechte anderer (z. B. Diebstahl, Grausamkeit, Quälen, Vergewaltigung und Destruktivität) nicht auf. F91.8 Sonstige SSV Diese Form der Störung wird im ICD-10 nicht näher beschrieben. F91.9 Nicht näher bezeichnete SSV Hier handelt es sich um eine Restkategorie, der die Fälle zugeordnet werden sollen, die zwar die allgemeinen Kriterien der SSV erfüllen, bei welchen aber keine Kriterien für die Einordnung in eine Subgruppe erfüllt sind. Darüber hinaus gibt es im ICD-10 noch die kombinierten SSV. Diese sind gekennzeichnet durch die Kombination von andauerndem aggressiven, dissozialen oder aufsässigen Verhalten mit offensichtlichen und deutlichen Symptomen von Depression, Angst oder sonstigen emotionalen Störungen. II.3. Diagnostisches Statistisches Manual (Sass, DSM-IV, 1998) Diagnostische Kriterien für eine Störung des Sozialverhaltens (312.8) Kriterium A Es liegt ein repetitives und anhaltendes Verhaltensmuster vor, durch das die grundlegenden Rechte anderer und wichtige altersentsprechende gesellschaftliche Normen oder Regeln verletzt werden. Dies manifestiert sich durch das Auftreten von mindestens drei der folgenden Kriterien während der letzten zwölf Monate, wobei mindestens ein Kriterium in den letzten sechs Monaten aufgetreten sein muß:

11 11 Aggressives Verhalten gegenüber Menschen und Tieren bedroht oder schüchtert häufig ein, beginnt häufig Schlägereien, hat Waffen benutzt, die anderen schweren körperlichen Schaden zufügen können (z. B. Schlagstöcke, Ziegelsteine, zerbrochene Flaschen, Messer, Gewehre), war körperlich grausam zu Menschen, quälte Tiere, hat in Konfrontation mit dem Opfer gestohlen (z.b. Taschendiebstahl, Erpressung, bewaffneter Raubüberfall), zwang andere zu sexuellen Handlungen; Zerstörung von Eigentum beging vorsätzlich Brandstiftung mit der Absicht, schweren Schaden zu verursachen, zerstörte vorsätzlich fremdes Eigentum (jedoch nicht durch Brandstiftung); Betrug oder Diebstahl brach in fremde Wohnungen, Gebäude oder Autos ein, lügt häufig, um sich Güter oder Vorteile zu verschaffen oder um Verpflichtungen zu entgehen (d. h. legt andere herein ), stahl Gegenstände von erheblichem Wert ohne Konfrontation mit dem Opfer (z. B. Ladendiebstahl, jedoch ohne Einbruch, sowie Fälschungen); Schwere Regelverstöße bleibt vor dem Alter von 13 Jahren trotz elterlicher Verbote häufig über Nacht weg, lief mindestens zweimal über Nacht von zu Hause weg, während er/sie noch bei den Eltern oder bei einer anderen Bezugsperson wohnte (oder nur einmal mit Rückkehr erst nach längerer Zeit), schwänzt schon vor dem Alter von 13 Jahren häufig die Schule. Kriterium B Die Verhaltensstörung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funkionsbereichen. Kriterium C Bei Personen, die 18 Jahre oder älter sind, sind nicht die Kriterien einer antisozialen Persönlichkeitsstörung erfüllt. Weiterhin soll unterschieden werden zwischen dem Typus mit Beginn in der Kindheit, d. h. der Beginn mindestens eines der für die Störung charakteristischen Merkmale, soll vor dem Alter von zehn Jahren aufgetreten sein und dem Typus mit Beginn in der Adoleszenz, d. h. kein Kriterium tritt vor dem Alter von zehn Jahren auf. Bei dem Typus mit Beginn in der Kindheit sind die Betroffenen meist männlich.

12 12 Es besteht in diesem Fall eher die Wahrscheinlichkeit, daß die Störung längerfristig andauert und daß die Betroffenen im Erwachsenenalter eine antisoziale Persönlichkeitsstörung aufweisen. Bei dem zweiten Typ mit Beginn in der Adoleszenz, weisen die Betroffenen im Vergleich zur ersten Kategorie weniger aggressive Verhaltensweisen auf und haben ausgeglichenere Beziehungen zu Gleichaltrigen. Hier ist der Anteil der Jungen im Verhältnis zu Mädchen geringer als für den Typus mit Beginn in der Kindheit. Gleichzeitig soll noch der Schweregrad der Störung bestimmt werden. Leicht bedeutet, daß zusätzlich zu den für die Diagnose erforderlichen Symptomen wenige oder keine weiteren Probleme des Sozialverhaltens auftreten, und die Probleme des Sozialverhaltens fügen anderen nur geringen Schaden zu. Mittelschwer heißt, daß die Anzahl der Probleme des Sozialverhaltens und die Auswirkungen auf andere zwischen leicht und schwer liegen. Schwer meint, daß zusätzlich zu den für die Diagnose erforderlichen Symptomen viele weitere Probleme des Sozialverhaltens auftreten oder daß die Probleme des Sozialverhaltens anderen beträchtlichen Schaden zufügen. Auch wenn die beiden Diagnosesysteme unterschiedliche Einteilungen vornehmen, gehen sie doch von gleichen Symptomen aus. Auch der Tatsache, daß es nach Meinung verschiedener Autoren einen Unterschied macht, in welchem Alter die Störung beginnt (Robins, 1966, White, Moffitt, Earls, Robins und Silva, 1990), tragen sie Rechnung, wobei im ICD-10 eine eigene Untergruppe der Störung des Sozialverhaltens eingerichtet wurde (SSV mit oppositionellem, aufsässigen Verhalten), von der gesagt wird, daß sie charakteristischerweise bei Kindern unter zehn Jahren auftritt. Es wird die Meinung vertreten, daß dieses Verhalten eher eine leichtere Form der SSV darstellt als eine qualitativ unterschiedliche Form. Diese Einteilung schließt nicht aus, daß auch bereits jüngere Kinder andere Symptome zeigen können. Im DSM-IV dagegen wird die Störung unterteilt in die Störung mit oppositionellem Trotzverhalten (313.81) und die Störung des Sozialverhaltens (312.8). Weiterhin wird die Diagnose näher spezifiziert, dahingehend in welchem Alter die ersten Symptome aufgetreten sind. Dabei geht das DSM-IV davon aus, daß wenn die Störung bereits vor dem zehnten Lebensjahr beginnt, die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer antisozialen Persönlichkeitsstörung im Erwachsenenalter erhöht ist. Dieser Befund wurde in unterschiedlichen Untersuchungen verschiedener Autoren bestätigt (Robins, 1966, White, Moffitt, Earls, Robins und Silva, 1990). III. Epidemiologie Die Schätzungen, wie oft diese Störung in der Bevölkerung verteilt ist, unterscheiden sich stark. Dies beruht vor allem auf unterschiedlichen Definitionen, aber auch auf unterschiedlichen Altersgruppen die untersucht wurden. In einem Artikel von Offord, Alder und Boyle (1986) wird über die Isle of Wight -Studie berichtet, die sich

13 13 beispielsweise nur mit der Altersgruppe der zehn- und elfjährigen Kinder beschäftigt. Die Studie findet eine Auftretensrate von insgesamt 4,2% in dieser Altersgruppe. Betrachtet man in dieser Studie Jungen und Mädchen getrennt, so sind 6,0% der Jungen und 1,6% der Mädchen von der Störung des Sozialverhaltens betroffen. Offord, Boyle und Racine (1991) berichten über Ergebnisse der Ontario Child Health Study (OCHS). In dieser epidemiologischen Studie wird untersucht, wieviele Kinder und Jugendliche zwischen vier und sechzehn Jahren eine Störung des Sozialverhaltens, eine Hyperaktivitätsstörung, eine emotionale Störung oder eine somatische Störung aufweisen. Desweiteren wird untersucht, welche soziodemographischen Zusammenhänge es mit der Störung des Sozialverhaltens gibt. Befragt werden die Kinder und Jugendlichen selbst sowie deren Eltern und Lehrer mit einer abgewandelten Form der Child behavior checklist (Achenbach & Edelbrock, 1981). Die Gesamtrate der Störung des Sozialverhaltens beträgt 5,5%, wobei die Rate bei den Jungen 8,1% beträgt und bei den Mädchen 2,8%. Desweiteren wird unterschieden zwischen der Altersgruppe der vier- bis elfjährigen und der zwölf- bis sechzehnjährigen. In der jüngeren Gruppe zeigen 6,5% der Jungen und 1,8% der Mädchen eine Störung des Sozialverhaltens, während es in der älteren Gruppe 10,4% der Jungen und 4,1% der Mädchen sind. Die größte Überschneidung hinsichtlich der Diagnosen ergab sich zwischen der dissozialen Störung und der Hyperaktivitätsstörung in der Gruppe der vier- bis elfjährigen Kinder. 58,7% der Jungen und 56,3% der Mädchen mit einer antisozialen Störung zeigen ebenfalls eine Hyperaktivitätsstörung. Bei den zwölf- bis sechzehnjährigen Jugendlichen sind es 30,5% der Jungen und 37,0% der Mädchen die beide Störungen aufweisen. Die Überschneidung zwischen der Störung des Sozialverhaltens und einer emotionalen Störung variiert zwischen 15,3% (in der Gruppe der vier- bis elfjährigen) und 18,6% (in der Gruppe der zwölf- bis sechzehnjährigen) bei Jungen und 31,3% und 48,1% bei Mädchen der entsprechenden Altersgruppen. Bei den soziodemographischen Daten zeigt sich der stärkste Zusammenhang zwischen antisozialem Verhalten und geringem Einkommen. Interessanterweise zeigt sich kein Zusammenhang zu übermäßigem elterlichen Alkoholkonsum. Andere Autoren sprechen von einer Häufigkeit von 4% bis 10% der Kinder in England und den USA (Wolff, 1993). Lösel und Bender (1997) gehen davon aus, daß 7% bis 10% aller Kinder zeitweise Antisozialitätsprobleme haben und daß Jungen sechs- bis neunmal häufiger eine Störung des Sozialverhaltens aufweisen als Mädchen. Jungen entwickeln demzufolge sehr viel häufiger eine dissoziale Störung als Mädchen. Steinhausen (1996) beispielsweise gibt an, daß aggressives und dissoziales Verhalten bei 4% bis 8% der zehn- bis zwölfjährigen Jungen vorkommt und daß Jungen bis zu dreimal häufiger auffällig sind als Mädchen. Anderen Angaben zufolge tritt die SSV bei 11% aller Jungen und Mädchen unter 18 Jahren auf, dabei sind 9% der Betroffenen Jungen und nur 2% Mädchen (Myschker, 1993).

14 14 International wird die Rate von Störungen des Sozialverhaltens für das gesamte Kindes- und Jugendalter auf 5% bis 15% geschätzt, wobei Jungen vier- bis fünfmal häufiger betroffen sind als Mädchen (Steinhausen, 1996). Insgesamt ist es schwierig, eine angemessene Schätzung anzugeben, weil zum einen die Definitionen nicht einheitlich sind, zum anderen aber auch sehr unterschiedliche Stichproben untersucht wurden (z. B. hinsichtlich des Alters oder des Geschlechtes). Man kann auch davon ausgehen, daß in klinischen Stichproben die Häufigkeit bei einem Drittel bis zu einer Hälfte liegt (Coid, 1993). In einer Studie von Möller-Nehring et al. (1998), die insgesamt 1076 Patienten der Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität Erlangen-Nürnberg untersuchte, die dort zwischen 1989 und 1994 behandelt wurden, wiesen 235 Patienten eine Störung des Sozialverhaltens auf. Das entspricht 21,8% der Gesamtstichprobe. Zusammenfassend läßt sich sagen, daß es Studien gibt, die sich mit der Auftretenshäufigkeit der Störung des Sozialverhaltens in der Bevölkerung beschäftigen und auch Studien, die untersucht haben wie häufig die Störung in klinischen Stichproben auftritt. Eine Studie, die sich unter anderem damit befaßt, wie häufig die Störung des Sozialverhaltens bei Kindern und Jugendlichen auftritt, die sich in einer Heimeinrichtung befinden, ist die Untersuchung von Hebborn-Brass (1991). Es handelt sich dabei um eine Längsschnittstudie, die alle 268 Kinder, die von 1968 bis 1985 in der Institution aufgenommen wurden, untersucht. Sie benutzt zur Diagnostik das Multiaxiale Klassifikationsschema für psychiatrische Erkrankungen im Kindesund Jugendalter von Remschmidt, Schmidt und Klipcera (1977). Die Diagnosestellung erfolgt in dieser Untersuchung durch zwei klinische Experten (Diplom-Psychlogin und Kinder- und Jugendpsychiater), die zunächst unabhängig voneinander für jedes Kind aufgrund persönlicher Kenntnis und nach Aktenstudium eine Diagnose erstellten, welche dann gemeinsam bis zum Konsens diskutiert wurde. Bei der Erfassung der Intelligenz und Entwicklungsrückständen wurden zusätzlich Tests gemacht. In Ergänzung dazu wurde ein psychologischer Verhaltensbeurteilungsbogen eingesetzt, der verschiedene Dimensionen abdeckt (einschließlich des Sozialverhaltens). 78 Kinder (29%) weisen eine dissoziale Störung auf, davon sind 55 Jungen und 23 Mädchen. Sie bilden in dieser Untersuchung aber nur die zweitgrößte Gruppe. Die zahlenmäßig größte Syndromgruppe stellt die der prognostisch günstigen neurotisch-emotionalen Störungen mit 102 Kindern (38% der Gesamtstichprobe) dar. 50 Kinder (19% der Stichprobe) werden als hyperaktiv diagnostiziert. Die Frage wie oft eine solche Störung in einer privaten Einrichtung der Kinder- und Jugendhilfe auftritt, wird in dieser Diplomarbeit untersucht. IV. Differentialdiagnostik und Komorbidität Im ICD-10 wird eine Überschneidung der SSV mit anderen Störungen eingeräumt. Zu den Ausschlußdiagnosen gehören affektive Störungen (F30-39), hyperkinetische

15 15 Störung des Sozialverhaltens (F90.1), kombinierte Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen (F92), tiefgreifende Entwicklungsstörungen (F84) und Schizophrenie (F20). Das DSM-IV faßt die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen und die Störungen des Sozialverhaltens zu einer Gruppe der Störungen der Aufmerksamkeit, der Aktivität und des Sozialverhaltens zusammen, um damit die engen Beziehungen zwischen diesen Störungen deutlich zu machen. Die Diagnosekriterien für die SSV entsprechen sich in beiden Systemen weitgehend. In diesem Kapitel wird auf das gemeinsame Auftreten und die Differenzierung von anderen Störungen näher eingegangen. IV.1. Affektive Störungen Affektive Störungen können schon in der Kindheit und Jugend beginnen. Die Hauptsymptome bestehen in einer Veränderung der Stimmung oder der Affektivität, die meist mit einem Wechsel des allgemeinen Aktivitätsniveaus einhergehen. Diese gesteigerte körperliche und psychische Aktivität kann bei einzelnen Störungsbildern zu Reizbarkeit, Mißtrauen, Selbstüberschätzung und flegelhaftem Verhalten, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsdefiziten sowie starker Ablenkbarkeit, einem impulsiven, unkontrollierten Interesse an neuen Unternehmungen, zum Verlust sozialer Hemmungen, Aggression und Gewalttätigkeit führen. Die einzelnen Episoden stehen oft in Zusammenhang mit belastenden Ereignissen oder Situationen. Dabei handelt es sich dann häufig um eine Reaktion auf belastende Faktoren wie Trennungserfahrungen, intrafamiliäre Spannungen bzw. deren Folgen sowie Erziehungs- und Bindungsdefizite (Steinhausen, 1996). VI.1.1. Depression und Angststörungen Untersuchungen weisen darauf hin, daß auch Depression und Angststörungen als internalisierende Störungen mit aggressivem Verhalten einhergehen können. Demnach sei angstmotivierte Aggression das Mittel, um sich bei anderen Respekt zu verschaffen und die eigene Unsicherheit zu verringern (Petermann & Warschburger, 1996). Andererseits könne die Depression als sekundäres Problem angesehen werden, entstanden durch die negativen Rückmeldungen in bezug z. B. auf schulische Leistungen und deren schädliche Auswirkungen auf die Selbstachtung. Es wurde festgestellt, daß Jungen ohne Angstsymptomatik mehr und schwerwiegendere Aggressionssymptome zeigen als überängstliche verhaltensgestörte Jungen (Petermann & Warschburger, 1996). Andere Autoren berichten, daß Depression ein Vorläufer oder eine Begleiterscheinung bei der Störung des Sozialverhaltens mit Beginn in der Adoleszenz sein kann (Craig & Pepler, 1997). Desweiteren gehen sie davon aus, daß die Kombination der Störung des Sozialverhaltens mit Depression ein erhöhtes Suizidrisiko für die Betroffenen darstellt.

16 16 Auch Schleiffer (1988) verweist darauf, daß Kinder und Jugendliche neben externalisierten Symptomen auch eine charakteristische Labilität im Sinne von Beziehungs- und Belastungsschwäche aufweisen, die auf die Nähe zwischen depressiven Störungen und der dissozialen Störung schließen lassen. Verschiedene Autoren berichten, daß Kinder mit einer dissozialen Störung stärker gefährdet sind ebenfalls eine depressive Störung und/oder eine Angststörung zu entwickeln als Kinder ohne eine solche Störung (Kolko, 1994, Craig & Pepler, 1997, Frick, 1998). IV.2. Hyperkinetische Störungen Hyperkinetische Störungen treten zusammen mit den Störungen des Sozialverhaltens in kinder- und jugendpsychiatrischen Einrichtungen am häufigsten auf. In einer kinderpsychiatrischen Inanspruchnahmepopulation besaß die Hälfte aller als hyperkinetisch gestört diagnostizierten Kinder und Jugendlichen zusätzlich eine dissoziale Störung. Umgekehrt wurde in 17,4% der Fälle eine SSV ohne hyperkinetische Störung diagnostiziert (Döpfner, 1996). Nach den Ergebnissen mehrerer Studien sieht es so aus, daß bei 30% bis 90% der Kinder, die in einer der beiden Störungskategorien klassifiziert waren, auch in der anderen Kategorie eine Diagnose gestellt wurde. Sind zusätzlich zu den Kriterien für eine SSV auch die Kriterien für eine hyperkinetische Störung erfüllt, sollte die Diagnose hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1) lauten. Dabei wird dem dissozialen Verhalten eine sekundäre Stellung zugewiesen, das hyperkinetische Verhalten stellt das Hauptproblem dar (geringere Ausprägungen von Überaktivität und Unaufmerksamkeit sind allerdings bei SSV üblich, die Hyperaktivität sollte deshalb umfassend und schwerwiegend sein). Nach ICD-10 wird eine hyperkinetische Störung mit Priorität vor einer SSV diagnostiziert. Verschiedene Autoren (Steinhausen, 1996, Döpfner, 1996) weisen sogar darauf hin, daß die Gültigkeit des Konzeptes des hyperkinetischen Syndroms bzw. eine Differenzierung dieser Störungen in Frage gestellt ist, angesichts der Koexistenz von dissozialen Störungen mit Aufmerksamkeitsdefiziten und Hyperaktivität. Kinder und Jugendliche, die beide Störungen aufweisen, zeigen in der Regel einen früheren Beginn und eine längere Persistenz der Verhaltensauffälligkeiten als diejenigen mit einer reinen Störung des Sozialverhaltens (Hirschberg, 1994, Steinhausen, 1996) oder diejenigen mit einer reinen hyperkinetischen Störung (Döpfner, 1996). Kinder und Jugendliche, die ausschließlich eine hyperkinetische Störung zeigen, haben die günstigste Prognose. Dies wird nach Auffassung verschiedener Autoren dadurch bedingt, daß erstere in der Regel mehr und schwerere Symptome von Verhaltensauffälligkeiten zeigen und damit psychisch stärker gestört sind als Jugendliche, bei denen nur eines der beiden Problemfelder besteht (Hirschberg, 1994, Döpfner, 1996). Andere Ergebnisse zeigen, daß das hyperkinetische Syndrom faktorenanalytisch von der SSV zu trennen ist (Hirschberg, 1994, Robins, 1991, Döpfner, 1996) und mit verschiedenen background characteristics und Prognosen verbunden ist (Kazdin, 1990), wenn

17 17 sich auch die Faktorensummen der beiden Dimensionen als hoch korreliert erwiesen. Zudem konnte gezeigt werden, daß besonders diejenigen Kinder mit einem hyperkinetischen Syndrom auch eine SSV aufweisen, deren hyperkinetisches Verhalten situationsunabhängig war (Hirschberg, 1994). IV.3. Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen Bei der kombinierten Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen (F92) kommen zusätzlich zu andauernden aggressiven, dissozialen oder aufsässigen Symptomen auch offensichtliche und deutliche Symptome von Depression, Angst oder sonstigen emotionalen Störungen hinzu. Trauer- und Verlustreaktionen gehen dabei mit isolierten dissozialen Verhaltensweisen bei Kindern einher, die ihre Verunsicherung durch aus der Umwelt stammenden Ängsten und Befürchtungen nach außen in aggressiven Handlungen ausagieren (Steinhausen, 1996). Nach ICD- 10 existieren keine ausreichenden Forschungsanstrengungen, die eine Trennung dieser Kategorie von den SSV im Kindesalter garantieren. Diese Trennung wurde aufgrund einer möglichen ätiologischen und therapeutischen Bedeutung und des Beitrags zur diagnostischen Zuverlässigkeit der Klassifikation vorgenommen. IV.4. Tiefgreifende Entwicklungsstörungen Wie auch bei der dissozialen Störung liegen bei tiefgreifenden Entwicklungsstörungen (F84) qualitative Beeinträchtigungen in gegenseitigen sozialen Interaktionen und Kommunikationsmustern vor. Außerdem tritt jedoch ein eingeschränktes, stereotypes, sich wiederholendes Repertoire von Interessen und Aktivitäten auf. Diese Störungen sind durch ein Verhalten definiert, das nicht dem Intelligenzalter des Individuums entspricht. IV.5. Schizophrenie Die Schizophrenie (F20) kann durch schwere Verhaltensstörungen, zu denen verantwortungsloses und unvorhersagbares Verhalten zählt, eine gewisse Inadäquatheit des Affekts sowie durch Störungen der Stimmung wie Reizbarkeit, plötzliche Wutausbrüche und Mißtrauen gekennzeichnet sein. Aggressivität mit möglicherweise erheblicher Selbst- und Fremdgefährdung oder eine aus der Antriebssteigerung bzw. Stimmungsveränderung resultierende aggressive Gespanntheit und Gereiztheit einschließlich aggressiver Akte bei den Manien kann häufig aus dem psychotischen Erleben von Angst oder aus Wahninhalten entstehen (Steinhausen, 1996). Die Hauptkennzeichen der schizophrenen Störungen sind grundlegende und charakteristische Störungen des Denkens und der Wahrnehmung sowie inadäquate oder verflachte Affektivität.

18 18 IV.6. Störung mit oppositionellem Trotzverhalten Im Gegensatz zur Störung des Sozialverhaltens werden bei der Störung mit oppositionellem Trotzverhalten nach DSM-VI (313.81) die grundlegenden Rechte anderer akzeptiert; die Betroffenen zeigen aber eine ablehnende, feindselige und trotzige Haltung, vor allem gegenüber vertrauten Personen. Verschiedene Ergebnisse legen nahe, aufgrund der enormen Komorbidität dieser Störungen, oppositionelles Trotzverhalten als Vorläufer einer SSV aufzufassen (Petermann & Warschburger, 1996). Gestützt wird diese Ansicht durch vergleichbare, wenn auch beim oppositionellen Trotzverhalten weniger stark belastete, familiäre Muster. Die ICD-10 weist diese Kategorie nicht als eigenständige Störung auf, sondern als Untergruppe der Störung des Sozialverhaltens (F91.3 SSV mit oppositionellem Trotzverhalten). IV.7. Störung des Sozialverhaltens und antisoziale Persönlichkeitsstörung Die antisoziale Persönlichkeitsstörung ist charakterisiert durch ein andauerndes Muster der Nichtachtung und Verletzung sozialer Rechte anderer Menschen seit dem 15. Lebensjahr, fehlendes Wahrheitsempfinden, Impulsivität, Reizbarkeit und Aggressivität, Verantwortungslosigkeit und fehlende Gewissensbisse. Die Diagnose einer antisozialen Persönlichkeitsstörung wird nicht vor dem 18. Lebensjahr gestellt; wobei die Diagnose durch das Vorliegen einer Störung des Sozialverhaltens in der Kindheit gestützt wird. Das beste Abgrenzungsmerkmal der beiden Störungen voneinander ist das Alter. Die SSV wird in der Regel nur bis zum 18. Lebensjahr diagnostiziert, eine Persönlichkeitsstörung erst ab dem 18. Lebensjahr. Eine Untersuchung von Eppright, Kashani, Robison und Reid (1993) befaßt sich trotzdem mit der Komorbidität der beiden Störungen. Die Autoren untersuchten 100 jugendliche Straftäter im Alter zwischen elf und siebzehn Jahren auf eine Störung des Sozialverhaltens und Persönlichkeitsstörungen. 87 Versuchspersonen erfüllten die Kriterien für eine Störung des Sozialverhaltens und 13 nicht. Sie fanden keinen Zusammenhang zwischen der Störung des Sozialverhaltens und Geschlecht oder Alter. 75 Probanden erfüllten die Kriterien für die Diagnose einer antisozialen Persönlichkeitsstörung, wobei die Autoren das Alter der Versuchspersonen außer acht ließen. Es konnten auch andere Persönlichkeitsstörungen festgestellt werden, aber die der antisozialen Persönlichkeitsstörung kam mit Abstand am häufigsten vor und war die einzige, bei der sich ein signifikanter Zusammenhang mit der SSV zeigte. Die Autoren weisen allerdings darauf hin, daß dieses Ergebnis nicht weiter verwunderlich ist, da die Kriterien der Störung im DSM-III-R sehr ähnlich sind.

19 19 Allgemein läßt sich feststellen, daß das Auftreten eines weiteren Störungsbildes die therapeutische Arbeit erschwert und deren Erfolg gefährdet (Petermann & Warschburger, 1996). Außerdem erkennen sowohl ICD-10 als auch DSM-IV an, daß sich aus einer Störung des Sozialverhaltens eine dissoziale (ICD-10) oder antisoziale (DSM-IV) Persönlichkeitsstörung entwickeln kann. Im folgenden werden der Verlauf einer SSV und die Risikofaktoren für die Entstehung und Vertiefung bzw. Persistenz der Störung sowie Erklärungsansätze näher erläutert. Die Frage welche Störungsbilder gemeinsam mit einer Störung des Sozialverhaltens auftreten, ist unter anderem Thema dieser Diplomarbeit. V. Verlauf In diesem Kapitel wird darauf eingegangen, wie eine Störung des Sozialverhaltens bei Kindern verläuft. Es wird gezeigt, daß Kinder unterschiedlichen Alters unterschiedliche Symptome zeigen. Weiterhin wird beschrieben, was aus den Kindern, die antisoziales Verhalten zeigen, im Erwachsenenalter wird. Dabei gibt es Hinweise darauf, daß antisoziales Verhalten stark abhängig ist vom Geschlecht. Die Störung des Sozialverhaltens ist eine schwerwiegende Verhaltensauffälligkeit, die als Vorbote von chronischem antisozialen Verhalten im Erwachsenenalter gesehen werden kann. Es gibt unterschiedliche Zahlen darüber, welcher Anteil derjenigen, die als Kind eine dissoziale Störung aufweisen, im Erwachsenenalter eine antisoziale Persönlichkeitsstörung haben. Robins (1966) fand in ihrer Studie, daß von allen Kindern, die wegen antisozialer Verhaltensweisen in die Klinik gekommen waren, 28% als Erwachsene die Diagnose Soziopathische Persönlichkeit erhielten. Frick (1998) geht davon aus, daß 40% der Kinder mit einer dissozialen Störung als Erwachsene eine antisoziale Persönlichkeitsstörung entwickeln. In der Untersuchung von Storm-Mathisen und Vaglum (1994) wird berichtet, daß 35% der Kinder, die eine Störung des Sozialverhaltens aufwiesen, zum Nachuntersuchungszeitpunkt 20 Jahre später die DSM-III-R Kriterien für eine antisoziale Persönlichkeitsstörung erfüllten, wobei Männer zu 47% die Diagnose erhielten, aber nur 23% der Frauen. Andere Autoren gehen davon aus, daß durchschnittlich 50% der Kinder mit SSV auch als Erwachsene antisoziale Verhaltensweisen zeigen (Möller-Nehring et al., 1998). V.1. Verlauf in der Kindheit SSV werden meist erst bei Kindern diagnostiziert, die bereits zur Schule gehen. In der Regel sind diese zwischen acht und zehn Jahren alt (Robins, 1991). Aber die Eltern dieser Kinder berichten oftmals über Reizbarkeit und Sturheit schon in

20 20 früherem Alter. In der Literatur finden sich Hinweise auf einen signifikanten Zusammenhang zwischen Unruhe im Alter von drei und fünf Jahren und antisozialem Verhalten im Alter von acht Jahren (White, Moffitt, Earls, Robins & Silva, 1990). In anderen Artikeln findet man ebenfalls Hinweise darauf, daß ein schwieriges Temperament in der Kindheit ein Prädiktor für späteres antisoziales Verhalten ist (Kazdin, 1990). Schwierige Kinder zeichnen sich eher durch schlechte Grundstimmung, schlechte Anpassung an Veränderungen und heftige Reaktionen auf neue Stimuli sowie aggressives Verhalten und Wutausbrüche aus, als sogenannte einfache Kinder. Die Symptome der Störung des Sozialverhaltens variieren mit dem Alter des Kindes, aber auch mit dem Geschlecht. In der jüngsten Gruppe nennen die Eltern oft Anzeichen wie Widerspenstigkeit, Auseinandersetzungen und Wutausbrüche. Als nächstes folgen oppositionelle, aufsässige Verhaltensweisen, gefolgt von Diebstahl und Brandstiftung. Als letztes tauchen Merkmale auf wie Schulschwänzen, Vandalismus und Substanzmißbrauch (Robins, 1991, Robins, 1986). Es werden allerdings keine konkreten Altersangaben für die einzelnen Gruppen gemacht. Steinhausen (1996) geht davon aus, daß aggressives Verhalten zunächst im Vorschulalter einen Höhepunkt erreicht und dann einen Häufigkeitsabfall zeigt, während verdecktere Formen aggressiven Verhaltens (z. B. Stehlen) zunehmen. Andere Studien kommen zu anderen Ergebnissen: Mit zunehmendem Alter nimmt die Häufigkeit aggressiven Verhaltens bei Kindern und Jugendlichen zu. Während bei Kleinkindern der Anteil der Betroffenen bei ca. 2% liegt, wird bei Jugendlichen von bis zu 10 % gesprochen. Längsschnittstudien belegen diese Angaben: Der Prozentsatz der aggressiven Kinder vervierfachte sich zwischen dem achten und dreizehnten Lebensjahr (Petermann & Warschburger, 1996). Jenkins und Glickman (1946) überprüften in einer Stichprobe eine Einteilung von Kindheitsstörungen, in der zwischen verschiedenen Typen von Kindern mit SSV unterschieden wurde. Dabei fanden sie für die jeweiligen Typen unterschiedliche geschlechtsspezifische Symptome heraus. Typ II bildete das unsozialisierte aggressive Kind, das generell charakterisiert wird durch ein Initiieren von Kämpfen, Grausamkeit, Trotz gegenüber Autoritäten, böswillig angerichtete Schäden und inadäquate Schuldgefühle. Dieser Typ wurde weiterhin als selbstbezogen, eifersüchtig, rachsüchtig und hinterlistig beschrieben. Außerdem soll das Kind anderen mißtrauen, einen profanen und obszönen Sprachgebrauch haben sowie frühzeitig an sexuellen Kontakten interessiert sein. Typ III wurde das sozialisierte delinquente oder pseudosoziale Kind genannt. Es zeichnete sich allgemein durch Stehlen in der Gruppe, heimliches Stehlen, gewohnheitsmäßiges Schulschwänzen, langes abendliches Wegbleiben, Weglaufen von zu Hause, schlechte Kameraden und Bandenaktivitäten aus. Nach ihrer Untersuchung wurden diese Typen durch Symptomkorrelationen bestätigt. Die Autoren gaben jedoch noch eine zusätzliche typisch weibliche Form des Typ II an, die sich generell durch mehr verbale Aggression und allgemeine Selbstbezogenheit definiert.

21 21 V.1.1. Altersspezifische Symptomverteilung In einer Studie von Blanz, Schmidt und Esser (1990) wurde in einer Querschnittanalyse die Verteilung der Diagnosen der SSV nach ICD-10 in einer Feldstichprobe untersucht. Die Gesamtzahl stieg in dieser Studie zwischen acht und dreizehn Jahren um mehr als das Doppelte an, während sie zwischen 13 und 18 Jahren nahezu konstant blieb. Die Diagnose F91.0 (auf den familiären Kontext beschränkte SSV) kam zu keinem Zeitpunkt vor. Die Diagnose F91.3 (SSV mit oppositionell-aufsässigem Verhalten) spielte numerisch eine sehr untergeordnete Rolle. Während bei den Achtjährigen die Diagnosen F91.1 (SSV bei fehlender Sozialisation) und F91.2 (SSV mit Sozialisation) etwa gleichhäufig vorkamen, verlor die Kategorie F91.1 bei den 13jährigen und noch deutlicher bei den 18jährigen relativ an Bedeutung, während SSV mit emotionalen Störungen über den Zehnjahreszeitraum zunahmen. Bei den kombinierten SSV nach F92 standen an emotionaler Symptomatik depressive Symptome und Angstsyndrome im Vordergrund. Die Symptombelastung als Parameter für den Schweregrad zeigte zwischen den Kategorien F91.1 und F91.2 bei den 13jährigen einen signifikanten Unterschied; sie lag höher für die Diagnose F91.1. In den anderen Altersgruppen zeigten sich keine Unterschiede bezüglich der beiden Kategorien. Die höchste Symptombelastung fand sich bei den acht- bis dreizehnjährigen in der Kategorie der kombinierten SSV mit emotionalen Störungen. Die Autoren gehen davon aus, daß dissoziales Verhalten altersabhängig variiert. So tendieren Kinder zu offensiveren dissozialen Aktionen wie aggressiven Auseinandersetzungen, während Jugendliche auch defensive dissoziale Symptome aufweisen können wie Diebstähle und Alkoholoder Drogenmißbrauch. Petermann und Warschburger (1996) schreiben in ihrem Artikel, daß sich dissoziales Verhalten über verschiedene Altersstufen hinweg in sehr unterschiedlichen Verhaltensweisen äußern kann, es sich jedoch immer um das gleiche, zugrunde liegende negative Verhaltensmuster handelt. Sie gehen von einem Risikomodell dissozialen Verhaltens aus, das schon bei prä- und perinatalen Faktoren ansetzt. In diesem Modell wird der ungünstigste Entwicklungsverlauf dargestellt, der beim delinquenten Verhalten des Jugendlichen endet. Eine solche Karriere kann schon vor der Geburt des Kindes beginnen, wenn beispielsweise die Mutter ihr Ungeborenes durch Alkohol- oder Drogenmißbrauch schädigt. Bei Kleinstkindern nehmen die Eltern ein schwieriges Temperament wahr, das sich mit zunehmendem Alter in hyperaktiven, trotzigen und aggressiven Verhaltensweisen bemerkbar macht. Zusätzlich können Schulleistungsprobleme sowie soziale und kognitive Defizite entstehen, die wiederum zu Problemen im Umgang mit Gleichaltrigen und Delinquenz führen können. Nicht alle Kinder durchlaufen die gesamte delinquente Karriere, da der Ein- und Ausstieg in jedem Alter erfolgen kann. Ein delinquenter Jugendlicher muß auch nicht die ganze Störungspalette mit sozialen Interaktionsproblemen und schulischen Schwierigkeiten aufweisen.