Demenz Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten

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1 Demenz Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch Leiter Memory Clinic, Universitäre Altersmedizin Felix Platter-Spital, Basel

2 Inhalte 1. Was ist Demenz? 2. (Vor) Abklärung beim Hausarzt 3. Diagnostik und Therapie in der Memory Clinic a) Die Alzheimer Krankheit b) Neuropsychologische Untersuchung c) Bildgebung d) Medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie

3 Altersprofil der Schweiz % 2% 12% 5% 16% 12% 6.2 Millionen (Gesamtbevölkerung) 7.7 Millionen (Gesamtbevölkerung) >9.0 Millionen (Gesamtbevölkerung) 0-64 Jahre Jahre 80+ Jahre Bundesamt für Statistik, 2010

4 Häufigkeit der Demenz 40 Demenz 36 Häufigkeit (%) Alzheimer Alter (Jahre) Jorm et al. Acta Psychiatr Scand 1987;76(5): Bachman et al. Neurology 1992;42(1):115-9.

5 Aktuelle Zahlen für die Schweiz 120'000 Menschen mit Demenz 28'000 Neuerkrankte pro Jahr 60'000 leben zu Hause (50%) 350'000 betroffene Angehörige 300'000 beruflich Betroffene Höchstens die Hälfte aller Menschen mit Demenz haben eine Diagnose! Schweizerische Alzheimervereinigung Kraft et al., Swiss Med Wkly 2010;140:w13093.

6 Eckdaten (Schweiz) 60% der Patienten werden Zuhause gepflegt 350'000 betroffene Angehörige Gesundheitsprobleme der Angehörigen: - 44% Angstzustände - 20% Depressionen - 70% körperliche Probleme Schweizerische Alzheimervereinigung, 2006

7 Definition "Demenz" (neuer Begriff: neurokognitive Störung) Demenz (= Entgeistigung) ist eine Hirnleistungsstörung, die nach zunächst normaler Entwicklung im Alter auftritt. Es gibt etwa 150 verschiedene mögliche Ursachen. Die wichtigste, weil häufigste Ursache ist die Alzheimer Krankheit. Unterschied Demenz Alzheimer: Demenz ist der Oberbegriff. Alzheimer ist eine mögliche Ursache. Nicht alle Menschen mit Demenz haben Alzheimer, aber alle Menschen mit einer Alzheimer Krankheit entwickeln eine Demenz.

8 Diagnostische Herausforderungen Stigmatisierung durch die Diagnose (Ärzte, Patienten, Angehörige); Ärzte/Gesundheitssystem sorgen sich um Zeit und Kosten, die für Untersuchung und Betreuung nötig sind; Bescheidene Erfolge durch aktuelle Medikamente. Bradford et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 2009;23: Justiss et al. Int J Geriatr Psychiatry 2009;24: Borson et al. Alzheimers Dement 2013;9(2):

9 Ein Kontinuum Kognitiv Gesund Kognition Subjektive kognitive Abnahme (SCD) mit Sorgen / ohne Sorgen Leichte neurokognitive Störung (MCI) Schwere neurokognitive Störung (Demenz) Zeit

10 Kognitives Altern (Längsschnittdaten) - Hirnleistung + Induktives Denken/Abstrahieren Räumliches Denken Verarbeitungsgeschwindigkeit Rechnerisches Denken Sprachliches Verständnis Verbal-episodisches Gedächtnis Alter Hedden & Gabrieli. Nat Rev Neurosci 2004;5: Schaie W. Intellectual Development in Adulthood. Cambridge Press

11 Kognitive Reserve Gedächtnisleistung geringe kognitive Reserve Protektion + Kompensation Demenzschwelle grosse kognitive Reserve Alzheimer Neuropathologie Stern Y. Neuropsychologia 2009;47: siehe auch: Meng X & D Arcy C. PLoS ONE 2012;7(6):e38268.

12 Neurokognitive Störung aufgrund einer Alzheimer Krankheit, einer Levy Körperchen Krankheit, etc. Leichte Kognition: -1 SD - -2 SD Kompensation möglich unabhängig Schwere Kognition: < -2 SD Kompensation nicht möglich abhängig leicht mittelschwer schwer American Psychiatric Association. DSM Author.

13 Visuokonstruktivperzeptuelle Fähigkeit Zeichnen, visuelle Perzeption Sprache Expressive Sprache (inkl. Benennen, Fluenz, Syntax), rezeptive Sprache Exekutive Funktionen Planen, Entscheiden, Arbeitsgedächtnis, Fehlerkontrolle, mentale Flexibilität, etc. Neurokognitive Störung Lernen und Gedächtnis Immediatgedächtnis, Kurz- /Langzeitgedächtnis (inkl. freier Abruf, Hinweise, Wiedererkennen) Komplexe Aufmerksamkeit Vigilanz, selektive A., geteilte A., Verarbeitungsgeschwindigkeit Soziale Kognition Emotionen erkennen, "theory of mind", Verhaltenskontrolle American Psychiatric Association. DSM Author.

14 Inhalte 1. Was ist Demenz? 2. (Vor) Abklärung beim Hausarzt 3. Diagnostik und Therapie in der Memory Clinic a) Die Alzheimer Krankheit b) Neuropsychologische Untersuchung c) Bildgebung d) Medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie

15 Zentrale Rolle des Hausarztes (Jährliche) Routineuntersuchung Hinweise durch (a) Patient, (b) Angehörige oder (c) Hausarzt Case-finding, z.b. mit Watchful Waiting Weitere Abklärung Zuweisung an Memory Clinic, Spezialisten Weiter beim Hausarzt: Kognitive Testung (z.b. MoCA), MRI, Labor, etc. Siehe: Cordell et al. Alzheimers Dement 2013;9(2):

16 1. Information vom Patienten: 3 Fragen 2. Kurze formale kognitive Testung: Uhrentest 3. Information durch Angehörige: 7 Fragen

17 3 Fragen an den Patienten Haben Sie in der letzten Zeit erlebt, dass Ihre Fähigkeit sich neue Dinge zu merken, nachgelassen hat? Haben Angehörige oder Freunde Bemerkungen gemacht, dass Ihr Gedächtnis schlechter geworden sei? Sind Sie in Ihrem Alltag durch Gedächtnis- oder Konzentrationsschwierigkeiten beeinträchtigt? Ehrensperger et al. Alz Res Ther 2014, 6:69.

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19 7 Fragen an die/den Angehörige/n Im Vergleich zu vor 2 Jahren, wie gut kann der Patient Folgendes: (viel besser besser gleich gut schlechter viel schlechter) 1. Sich an Dinge erinnern, die Familienmitglieder und Freunde betreffen (z.b. Geburtstage, Adressen, Berufe). 2. Sich an vor kurzem stattgefundene Ereignisse erinnern. 3. Sich an vor einigen Tagen stattgefundene Unterhaltungen erinnern. 4. Wissen, welcher Tag und Monat es ist. 5. Sachen wiederfinden, die an einem anderen Ort als üblich aufbewahrt werden. 6. Neue Dinge im Allgemeinen zu lernen. 7. Finanzielle Dinge zu regeln wissen (Rente, Überweisungen, Bankgeschäfte usw.) Ehrensperger et al. Int Psychogeriatr 2010;22:1:

20 "BrainCheck" vermag in fast 90% zwischen Gesunden und Patienten mit Hirnleistungsstörungen zu trennen! Ehrensperger et al. Alz Res Ther 2014, 6:69.

21 Inhalte 1. Was ist Demenz? 2. (Vor) Abklärung beim Hausarzt 3. Diagnostik/Therapie in der Memory Clinic a) Die Alzheimer Krankheit b) Neuropsychologische Untersuchung c) Bildgebung d) Medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie

22 Wichtigste Demenzursachen 35% (reine) Alzheimer Krankheit Gemischt (degenerativ + vaskulär) Demenz mit Lewy Körperchen Vaskuläre Demenz Verschiedene Bewegungsstörungen Frontotemporale Lobärdegeneration - Verhaltensvariante FTD - Primär progressive Aphasie Verschiedene Ursachen (psychiatrisch, toxisch-metabolisch, infektiös, Normaldruckhydrozephalus, etc.) Mendez & Cummings (2003). Dementia. A clinical approach. 3rd Ed. Philadelphia: Butterworth Heinemann, Elsevier Science.

23 Alois Alzheimer ( ) Psychiater und Pathologe in Frankfurt u. München. Betreute Frau Auguste D., 51-jährig, die 4.5 Jahre später verstarb. Untersuchung des Gehirns und Publikation der Ergebnisse: Alzheimer A: Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde. Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin 1907; 64: Eckert A. Pharmazie in unserer Zeit 2002;31(4):

24 Auguste D.

25 β-amyloid in senilen Plaques Tau in den Tangles Bilder von Prof. M. Tolnay, Universität Basel

26 Bildung der Amyloid Plaques

27 β-amyloid in senilen Plaques Tau in den Tangles Bilder von Prof. M. Tolnay, Universität Basel

28 Bildung der Alzheimer Fibrillen in einer gesunden Nervenzelle Gesunde Nervenzelle in einer kranken Nervenzelle Kranke Nervenzelle Sterbende Nervenzelle Bildung von abnormen Taubündeln

29 Zentrale Rolle des Hausarztes (Jährliche) Routineuntersuchung Hinweise durch (a) Patient, (b) Angehörige oder (c) Hausarzt Case-finding, z.b. mit Watchful Waiting Weitere Abklärung Zuweisung an Memory Clinic, Spezialisten Weiter beim Hausarzt: Kognitive Testung (z.b. MoCA), MRI, Labor, etc. Siehe: Cordell et al. Alzheimers Dement 2013;9(2):

30 Inhalte 1. Was ist Demenz? 2. (Vor) Abklärung beim Hausarzt 3. Diagnostik/Therapie in der Memory Clinic a) Die Alzheimer Krankheit b) Neuropsychologische Untersuchung c) Bildgebung d) Medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie

31 Multidimensionale, interdisziplinäre Untersuchung in der Memory Clinic Körperliche Untersuchung Labor Ganganalyse Patient Angehörige Bildgebung (MRI) Psychopathologie (z.b. Depression) Neuropsychologie Monsch & Kressig. Eur Geriatr Med 2010;1(2):

32 Memory Clinic 1. Früheste mögliche Diagnose 2. Diagnostik und Therapie seltener Ursachen der Demenz

33 National Institute on Aging Alzheimer's Association Kriterien Besteht tatsächlich eine kognitive Störung? Was ist die wahrscheinlichste Ursache? Albert et al. Alzheimer's & Dementia 2011;7: McKhann et al. Alzheimer's & Dementia 2011;7: Sperling et al. Alzheimer's & Dementia 2011;7:

34 Diagnostische Schritte an der Memory Clinic Basel 1. Neuropsychologische Untersuchung 2. Medizinisch-neurologische Untersuchung, (evtl. inkl. Ganganalyse) 3. Laboruntersuchung 4. Bildgebung (üblicherweise MRI) 5. Interdisziplinäre Diagnosekonferenz * 6. Diagnosegespräch (mit der Familie) 7. (Nachkontrolle) * evtl. weitere Untersuchungen Monsch AU & Kressig RW. Eur Geriatr Med 2010;

35 Beitrag der Neuropsychologie Quantifizierung der Hirnleistung - Frühdiagnose (Demenz: ja / nein) Beitrag zur Differentialdiagnose - verschiedene kognitive Ausfallsmuster Dokumentation - Verlauf, Therapie(miss)erfolg Herausarbeitung intakter Fähigkeiten - Milieutherapie, Pflege, Angehörige

36 Deutsche Übersetzung der C onsortium to E stablish a R egistry for A lzheimer's D isease -Plus Neuropsychologischen Testbatterie

37 CERAD-Plus: Kognitive Bereiche Tiere aufzählen Bilder benennen Mini-Mental Status Wortliste - Lernen Figuren - Abzeichnen Wortliste - Abrufen Wortliste - Wiedererkennen Figuren - Abrufen S-Wörter Trail Making Test Verbale Flüssigkeit (sem.) Visuelles Benennen Verschiedene (kurz) Lernen, Speichern Visuo-konstruktive Fähigkeit Verbales Gedächtnis Wiedererkennen Nonverbales Gedächtnis Verbale Flüssigkeit (phon.) Geschwindigkeit / exek. Fkt. CERAD = Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease

38 Erarbeitung von Normwerten

39 Normierung Welche Werte erreichen gesunde Personen? Wie werden diese Resultate durch das Alter, die Ausbildung, das Geschlecht beeinflusst? Korrektur für die Praxis Berres et al. Stud Health Technol Inform 2000;77:195-9.

40 Normierungsstichprobe N = Geschlecht (F/M) Alter (Jahre) Jahre Ausbildung Mini Mental-Status 1' / ± ± ± 1.1

41 2 Patienten erzielen folgende Resultate: Variable Wert Maximum Tiere aufzählen 17 n/a Boston Naming Test MMSE Wortliste - Total Wortliste - Durchgang Wortliste - Durchgang Wortliste - Durchgang Wortliste - Verzögertes Abrufen 4 10 Wortliste - Intrusionen 1 0 Wortliste - Behaltensrate, % Wiedererkennen, % Figuren - Kopieren Figuren - Verzögerter Abruf 7 11 Figuren - Behaltensrate, % S - Wörter 7 n/a Trail Making Test, Part A (sec) 55 n/a Trail Making Test, Part B (sec) 190 n/a Trail Making Test, B/A 3.5 n/a

42 Patient 1: Mann, 88 Jahre alt, 9 Jahre Ausbildung Tiere aufzählen Boston Naming Test MMSE Wortliste - Total Wortliste - Durchgang 1 Wortliste - Durchgang 2 Wortliste - Durchgang 3 Wortlist - Verzögertes Abrufen Wortliste - Intrusionen Wortliste - Behaltensrate, % Wiedererkennen, % Figuren - Kopieren Figuren - Verzögerter Abruf Figuren - Behaltensrate, % S - Wörter Trail Making Test, Part A (sec) Trail Making Test, Part B (sec) Trail Making Test, B/A Standardwerte

43 Patient 2: Frau, 60 Jahre alt, 20 Jahre Ausbildung Tiere aufzählen Boston Naming Test MMSE Wortliste - Total Wortliste - Durchgang 1 Wortliste - Durchgang 2 Wortliste - Durchgang 3 Wortlist - Verzögertes Abrufen Wortliste - Intrusionen Wortliste - Behaltensrate, % Wiedererkennen, % Figuren - Kopieren Figuren - Verzögerter Abruf Figuren - Behaltensrate, % S - Wörter Trail Making Test, Part A (sec) Trail Making Test, Part B (sec) Trail Making Test, B/A Standardwerte

44 National Institute on Aging Alzheimer's Association Kriterien Besteht tatsächlich eine kognitive Störung? Was ist die wahrscheinlichste Ursache? Albert et al. Alzheimer's & Dementia 2011;7: McKhann et al. Alzheimer's & Dementia 2011;7: Sperling et al. Alzheimer's & Dementia 2011;7:

45 Inhalte 1. Was ist Demenz? 2. (Vor) Abklärung beim Hausarzt 3. Diagnostik/Therapie in der Memory Clinic a) Die Alzheimer Krankheit b) Neuropsychologische Untersuchung c) Bildgebung d) Medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie

46 Bildgebung R L R L Gesunder Mann (77 J.) Patient (Mann, 77 J.) mit einer Alzheimer Krankheit Bilder von Dr. J. Lieb, Neuroradiologie, Universitätsspital Basel

47 FDG-PET Alzheimer Demenz Demenz mit Lewy Körperchen Frontotemporale Demenz Herholz K. Int Psychogeriatr 2011;23 (Suppl 2):25-31.

48 Krank Gesund Amyloid im Gehirn Brier et al. Science Translational Medicine 2016;May 11: 338ra66.

49 Krank Gesund Tau im Gehirn Brier et al. Science Translational Medicine 2016;May 11: 338ra66.

50 Inhalte 1. Was ist Demenz? 2. (Vor) Abklärung beim Hausarzt 3. Diagnostik/Therapie in der Memory Clinic a) Die Alzheimer Krankheit b) Neuropsychologische Untersuchung c) Bildgebung d) Medikamentöse nicht-medikament. Therapie

51 Multidimensionales Management (interdisziplinär) Information Planung der Zukunft Direkte medikamentöse Behandlung Milieutherapie Patient Angehörige Behandlung der Begleitsymptome Finanzen Unterstützung der Angehörigen

52 Was dürfen wir erwarten? NORMAL Heilung Stop Modifikation des Verlaufs Verzögerung der Verschlechterung Diagnose

53 Behandlungsziele Stabilisierung der Symptome Erhalt von Funktionen und Unabhängigkeit Verlangsamung des Verlaufs Verzögerung von Verhaltensstörungen Verzögerung der Institutionalisierung Verhindern zusätzlicher Krankheiten Alzheimer's Disease Management Council (USA), 2004.

54 Zwei Behandlungsschienen Medikamentöse Therapie Nicht-medikamentöse Therapie

55 Acetylcholinesterase-Hemmer

56 Pharmakologische Therapie Acetylcholin- esterase- Hemmer (MMS: 30-10) Aricept ä Exelon ä Reminyl ä MMSE leicht mittel schwer Demenzstadien 19 3 Memantine (MMS: 19-3) Axura ä Ebixa ä

57 Pharmakologische Therapie der Alzheimer Krankheit Krankheitsstadium Leichte neurokognitive Störung Medikamentöse Therapie Ginkgo Leichte Demenz Cholinesterasehemmer Klinische Verschlechterung Maximale Dosierung Mini Mental-Status < 20/30 Lebensende Memantine (Kombinationstherapie*) Stop * ChE-I + Memantine: zulässig, aber nicht kassenpflichtig Kressig RW. Ther Umschau 2015;72(4):233-8.

58 Möglichkeit zur Intervention z.b. durch Gedächtnistraining Hirnleistungsstörungen Möglichkeit zur Korrektur unangepassten Betreuerverhaltens Emotionale Reaktionen des Patienten Emotionale Reaktionen der Angehörigen

59 Belastung pflegender Angehöriger Veränderung der Beziehung Partnerverlust, Vereinsamung Rollentausch / Rollenwechsel Einschränkung des sozialen Lebens Dauerndes Angebundensein Gestörte Nachtruhe Finanzielle Not und Sorgen

60 Nicht-medikamentöse Intervention Gedächtnistraining für Menschen mit Demenz (stadiengerecht) Angehörigenberatung (so oft wie nötig) Angehörigengruppen (z.b. 1 x Monat) Alzheimer-Ferien Unterstützung/Hilfe bei der Organisation von Hilfe