Neuropsychologische Demenztests in der Praxis - Wann? Welche? Wie?
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- Silke Martin
- vor 6 Jahren
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1 Neuropsychologische Demenztests in der Praxis - Wann? Welche? Wie? Andreas Johnen Leitung Funktionsbereich Neuropsychologie Klinik für Allgemeine Neurologie Westfälische Wilhelms-Universität Münster
2 Was kann neuropsychologische Diagnostik im Idealfall leisten? 1. Objektivierung kognitiver Defizite und Schweregradeinschätzung / Alltagskompetenz 2. Hinweise auf die Lokalisation von Hirnschädigungen 3. Bewertung verschiedener Differentialdiagnosen (kognitives Profil typisch?) 4. Abgrenzung zu kognitiven Störungen im Rahmen psychischer Erkrankungen und nicht-authentischen Störungen der Hirnleistung
3 Was empfiehlt die S3-Leitline Demenzen? 1. Basisdiagnostik - Ökonomischen Kurztests für die Bestimmung von Demenzsyndromen und deren Schweregrad - Kurztests haben eine eingeschränkte Sensitivität und eignen sich nicht für die Differenzialdiagnostik 2. Vertiefte neuropsychologische Früh- u. Differenzialdiagnostik - Einsatz bei fraglicher und beginnender Demenz und komplexen Komorbiditäten - Zu berücksichtigende Bereiche: Lernen und Gedächtnis, Orientierung, Raumkognition, Aufmerksamkeit, Praxie, Sprache und Handlungsplanung, Soziale Kognition Herausgeber: DGPPN u. DGN (2009)
4 Idealer Ablauf neuropsychologische Diagnostik AD?! MCI? Anamnese und klinische Beobachtung Hypothesenbildung Testauswahl & Testdurchführung Testergebnis Einwirkung von... Leistungsbereitschaft Psychische Verfassung Motorische und perzeptuelle Fähigkeiten Medikation und Tagesverfassung Hirnfunktion Integration und Befund mit Bezug auf Hypothese
5 Neuropsychologische Anamnese 1. Alltagsnahe Beschreibungen der Symptomatik 2. Übersetzen und Einteilen der Symptomatik in neuropsychologische Domänen 3. Verlauf Hypothesenbildung der Symptomatik Schritt erfragen 1! und möglichst objektivieren Integrieren relevanter (Fremdanamnese Patienteninformationen oder Dokumente) 4. Klinische Beobachtungen (z.b. Orientierungsstörungen, Wortfindungsstörungen, Bagatellisierung und Dissimulation, Sozialverhalten)
6 Übersetzen von Symptomen in neuropsychologische Domänen 16 Visuokonstruktivperzeptuelle Fähigkeit Zeichnen, visuelle Perzeption Sprache Expressive Sprache (inkl. Benennen, Fluenz, Syntax), rezeptive Sprache Hypothesenbildung Schritt 2:! Abgleich mit diagnostischen Leitlinien Exekutive Funktionen Planen, Entscheiden, Arbeitsgedächtnis, Fehlerkontrolle, mentale Flexibilität, etc. Neurokognitive Störung Lernen und Gedächtnis Immediatgedächtnis, Kurz- /Langzeitgedächtnis (inkl. freier Abruf, Hinweise, Wiedererkennen) Komplexe Aufmerksamkeit Vigilanz, selektive A., geteilte A., Verarbeitungsgeschwindigkeit Testauswahl & Durchführung Soziale Kognition Emotionen erkennen, "theory of mind", Verhaltenskontrolle American Psychiatric Association. DSM Author.
7 Woran erkenne ich gute Tests? Validität! Test misst das, was er messen sollen Reliabilität! Test misst verlässlich und ohne Messfehler Standardisierung! Test wird immer gleich durchgeführt Praktikabilität! Test bietet Interpretationshilfe und Cut-Off Scores für die jeweilige Fragestellung Auslesefähigkeit! Sensitivität, Spezifität für bestimmte Erkrankung in einer bestimmten Population Normierung! Unter Berücksichtigung von Geschlechts- Alters- u. Bildungseffekten sowie Kultur Orientiert an aktuellen klinischen Leitlinien und Definitionen
8 Internationale Harmonisierung von Demenztests
9 Welche Tests werden aktuell verwendet? Häufigkeiten % Aus: Lohmann et al., Der Nervenarzt 2017
10 Mini Mental Status Examination (MMSE) Gedächtnis + Sprache + Visuokonstruktion + Aufmerksamkeit + Exekutivfunktionen Praxie - Auslesefähigkeit: Akzeptabel für DAT, niedrige Sensitivität für MCI (68-80%) Anwendung: Schweregradeinteilung bei bestehender Demenz Folstein et al. (1975) J Psychiat Res. 12: CAVE: Nicht geeignet bei sehr niedrigen oder sehr hohen Bildungsgraden
11 Uhrentest Gedächtnis (+) Sprache (+) Visuokonstruktion + Aufmerksamkeit - Exekutivfunktionen + Praxie - Auslesefähigkeit: Höhere Sensitivität für MCI ggü. MMSE (82 %), Sensitivität MMSE + UT höher als MMSE alleine bei MCI (86%) Shulman (2000) Int J Geriatr Psychiatry Jun;15(6): Anwendung: Verbesserung der Auslese in Kombination mit dem MMSE
12 DemTect Gedächtnis + Sprache + Visuokonstruktion - Aufmerksamkeit + Exekutivfunktionen + Praxie - Auslesefähigkeit: Höhere Sensitivität für MCI ggü. MMSE (85 90%) Höhere Sensitivität ggü. MMSE bei beginnenden Demenzen Kalbe et al. (2004) Int J Geriatr Psychiat 19, Anwendung: Basisdiagnostik Früherkennung MCI u. Demenz
13 Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Gedächtnis + Sprache + Visuokonstruktion + Aufmerksamkeit + Exekutivfunktionen + Praxie - Frei verfügbar in 12 Sprachen und 4 Parallelversionen Auslesefähigkeit: Vergleichbare Sensitivität für MCI ggü. DemTect ( 85 90%) Höhere Sensitivität ggü. MMSE bei beginnenden Demenzen Nasreddine et al. (2005) J Am Geriatr Soc. 53(4): Anwendung: Basisdiagnostik Früherkennung MCI u. Demenz, Parkinson-Erkrankung
14 Anwendung: Basisdiagnostik Ergänzung zum MMSE u. bei V.a. frontale oder subkortikale Störung Benke et al., (2013) Journal of Neurology FAB-D (Frontal Assessment Battery) Gedächtnis - Sprache + Visuokonstruktion - Aufmerksamkeit + Exekutivfunktionen + Praxie - Auslesefähigkeit: Gute Diskriminanzvalidität (89%) für Frontalhirnsyndrome (u.a. bvftd) ggb. DAT
15 Mini-SEA (Social Emotional Assessment) Erfasst die Erkennung von Emotionen in Gesichtern und die Fähigkeit zur Perspektivübernahme (Theory of Mind) Zur Differentialdiagnose von Depression, Alzheimer und bvftd Bertoux et al., 2012 Deutsche Normierung in Bearbeitung
16 Ergänzende standardisierte Screening Verfahren (I) Apraxiescreening: DATE (Dementia Apraxia Test) Cookie theft picture Aphasie und Sprechmotorik Simultanagnosie Regensburger Wortflüssigkeitstest (RWT) semantische und phonematische Wortflüssigkeit (strategischer Zugriff auf das Wortlexikon)
17 Ergänzung zu Screening Verfahren (II) Erfassung neuropsychiatrischer Einflussfaktoren Beck Depressions Inventar II (BDI-II) Depression im Alter Skala (DIA-S) Erfassen aktueller depressiver Symptomatik Anwendung: Basisdiagnostik und Verlauf depressiver Symptome Frontal Behavioral Inventory (FBI) Erfasst typische Verhaltensänderungen bei Frontalhirnsyndromen Anwendung: Basisdiagnostik Vehaltensvariante der frontotemporalen Demenz (bvftd) (Sensitivität 93 %)
18 Ergänzende standardisierte Screening Verfahren (III) Bayer- Activities of Daily Living Scale (B-ADL) Skala zur Einschätzung der Alltagskompetenz erfasst speziell Frühsymptome (I-ADL) Fremd- und Selbstbeurteilung Anwendung: Einschätzung und Verlaufsbeurteilung der Alltagskompetenz ab Stadium MCI
19 Wie testen? Externale Störvariablen Unruhige, laute oder zu dunkle Testumgebung Fehlerhafte Administration der Tests Sedierende Medikation Internale Störvariablen Depressivität oder andere psychiatrische Erkrankungen Intelligenzminderung oder Entwicklungsstörung Kulturelle Unterschiede Visuelle-, auditive-, sprachliche- oder motorische Einschränkungen Suboptimales Leistungsverhalten / Aggravation oder sonstige motivationale Faktoren
20 Störvariablen in der neuropsychologischen Diagnostik Externale Störvariablen! Sind i.d.r. gut kontrollierbar! Transparenz und Ankündigung der Untersuchung und ihres Zweckes Reduktion äußerer Störfaktoren (Lärm, Licht etc.) Keine Angehörigen während der Testung Ausreichende Expertise und Erfahrung mit den einzusetzenden Verfahren Testleistungen nicht kommentieren oder bagatellisieren Sedierende Medikation absetzen, invasive Untersuchungen im Vorfeld vermeiden
21 Störvariablen in der neuropsychologischen Diagnostik Internale Störvariablen! Sind kaum kontrollierbar aber teilweise messbar und teilweise schätzbar! Perzeptuelle, sprachliche und motorische Einschränkungen beachten! Bildung, Kultureller Hintergrund und Hinweise auf Entwicklungsstörungen beachten! Psychiatrische Vorgeschichte erheben! Neurologische Vorgeschichte erheben! Verhaltensbeobachtung in Bezug auf Leistungsbereitschaft, Depressivität, sonstige psychiatrische Erkrankung, Umgang mit Defiziten während der Testung!
22 Fazit und Empfehlungen: Basisdiagnostik MoCA umfassendes Screening-Verfahren mit Parallelformen sehr zu empfehlen für Basisdiagnostik von Demenz und MCI sowie zur Verlaufsdiagnostik auch Abdeckung subkortikaler Funktionen MMSE & Uhrentest Ausreichende Screening-Verfahren bei bekannter Demenz In Kombination auch zu empfehlen für die Verlaufsbeurteilung sowie Frühdiagnostik Empfehlenswerte spezifischere Screenings Frontalhirnfunktion: FAB-D, DATE, Mini-SEA Alltagskompetenz: B-ADL Neuropsychiatrische Auffälligkeiten: FBI, BDI-II, DIA-S Äußere und innere Störfaktoren minimieren Keine Angehörigen, korrekte Testanwendung und -auswertung Einfluss innerer Störfaktoren klinisch abschätzen
23 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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