Eigenbetrieb. Bezirkskrankenhäuser/Heime. Kaufbeuren / Kempten / Memmingen. Strukturierter Qualitätsbericht

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1 Eigenbetrieb Bezirkskrankenhäuser/Heime Kaufbeuren / Kempten / Memmingen Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser Berichtsjahr

2 Inhaltsverzeichnis Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren... 3 BASISTEIL... 4 A ALLGEMEINE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES... 4 B 1 FACHABTEILUNGSBEZOGENE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES (NEUROLOGIE)... 8 B 1 FACHABTEILUNGSBEZOGENE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES (ALLGEMEINE PSYCHIATRIE) B 2 FACHABTEILUNGSÜBERGREIFEND STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES 12 C QUALITÄTSSICHERUNG SYSTEMTEIL D QUALITÄTSPOLITIK E QUALITÄTSMANAGEMENT UND DESSEN BEWERTUNG F QUALITÄTSMANAGEMENTPROJEKTE IM BERICHTSZEITRAUM G WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Bezirkskrankenhaus Kempten BASISTEIL A ALLGEMEINE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES B 1 FACHABTEILUNGSBEZOGENE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES (ALLGEMEINE PSYCHIATRIE) B 2 FACHABTEILUNGSÜBERGREIFEND STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES 26 C QUALITÄTSSICHERUNG SYSTEMTEIL D QUALITÄTSPOLITIK E QUALITÄTSMANAGEMENT UND DESSEN BEWERTUNG F QUALITÄTSMANAGEMENTPROJEKTE IM BERICHTSZEITRAUM G WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Bezirkskrankenhaus Memmingen BASISTEIL A ALLGEMEINE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES B 1 FACHABTEILUNGSBEZOGENE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES B 2 FACHABTEILUNGSÜBERGREIFEND STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES 38 C QUALITÄTSSICHERUNG SYSTEMTEIL D QUALITÄTSPOLITIK E QUALITÄTSMANAGEMENT UND DESSEN BEWERTUNG F QUALITÄTSMANAGEMENTPROJEKTE IM BERICHTSZEITRAUM G WEITERGEHENDE INFORMATIONEN

3 Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren Fachklinik für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Neurologie Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser Berichtsjahr

4 Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A 1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, -adresse, Internetadresse) Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren Kemnater Str Kaufbeuren Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Neurologie Tel.: info@bkh-kaufbeuren.de Internet: A 1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? IK: A 1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Bezirk Schwaben A 1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? nein A 1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 292 (davon 23 teilstationäre Plätze) A 1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 3426 Ambulante Patienten: 9817 A 1.7a Fachabteilungen Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik Zahl der Betten Zahl stat. Fälle Hauptabt. HA oder Belegabt. BA 2800 Neurologie HA 2900 Allgemeine Psychiatrie HA ja Poliklinik / Ambulanz ja / nein 4

5 A 1.7.b Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Rang DRG 3- stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 B76 Anfälle B67 Degenerative Krankheiten des Nervensystems B70 Apoplexie B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven 123 mit komplexer Diagnose 5 I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen 118 im Wirbelsäulenbereich 6 B69 Transitorische ischämische Attacke und extrakranielle 92 Gefäßverschlüsse 7 B68 Multiple Sklerose und zerebellare Ataxie 90 8 B42 Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen 34 des Nervensystems mit äußerst schweren CC 9 B77 Kopfschmerzen B66 Neubildungen des Nervensystems D61 Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) B81 Andere Erkrankungen des Nervensystems B63 Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion B72 Infektion des Nervensystems außer Virusmeningitis Z64 Andere Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen I69 Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien F73 Synkope und Kollaps B78 Intrakranielle Verletzung 9 19 I71 Muskel- und Sehnenerkrankungen 8 20 U65 Angststörungen 8 21 C61 Neuro-ophtalmologische und vaskuläre Erkrankungen 7 des Auges 22 X62 Vergiftungen / Toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten 7 und anderen Substanzen 23 B60 Nicht akute Paraplegie / Tetraplegie 6 24 D68 Krankheiten und Störungen an Ohr, Nase, Mund und 6 Hals 25 K62 Verschiedene Stoffwechselerkrankungen 6 26 B61 Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks 6 27 F67 Hypertonie 5 28 I66 Andere Erkrankungen des Bindegewebes 5 29 K60 Diabetes mellitus 5 30 T64 Andere infektiöse und parasitäre Erkrankungen 5 für die Abteilung Psychiatrie werden tagesgleiche Pflegesätze abgerechnet 5

6 A 1.8. Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Angaben hierzu finden Sie in den Darstellungen der einzelnen Fachabteilungen im Teil B 1 Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? ja A 1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Angaben hierzu finden Sie im Teil B in den Punkten B 1.2 B 1.4 A 2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? keine A 2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24 Std. sichergestellt Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT) Nein Nein Herzkatheterlabor Nein Nein Szintigraphie Nein Nein Positronenemissionstomographie (PET) Nein Nein Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Nein Nein Schlaflabor Nein Nein Lichttherapie Ergometrie Lungenfunktionsmessung umfassende Neurophysiologie Dopplersonographie Endoskopie 6

7 A Therapeutische Möglichkeiten Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Bewegungstherapie Kunsttherapie Akupunktur Rehabilitation Opiatsubstitutionstherapie vorhanden Nein Nein Nein Nein 7

8 B 1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses (Neurologie) B 1.1 Name der Fachabteilung: Neurologie B 1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Diagnostik und Therapie sämtlicher neurologischer Erkrankungen, z.b. Gefäßerkrankungen des Gehirns und des Rückenmarks (Schlaganfälle, Blutungen, Gefäßmissbildungen), Raum fordernde Prozesse von Gehirn und Rückenmark, entzündliche Prozesse (Meningitis, Enzephalitis), Diagnostik und Therapie der multiplen Sklerose oder andere Autoimmunerkrankungen. Diagnostik und Therapie von Epilepsien sowie degenerativer Erkrankungen (z.b. Morbus Parkinson), schließlich auch Erkrankungen des peripheren Nervensystems, z.b. Bandscheibenvorfall, Polyneuropathien sowie Muskelerkrankungen. In der Diagnostik steht uns eine modern ausgerüstete elektrophysiologische Abteilung (EEG, EMG, evozierte Potentiale) zur Verfügung, außerdem ein Farbcodiertes Duplexsonographiegerät zur Abklärung des Gefäßsystems. Die Abteilung besitzt außerdem ein eigenes Spiral-CT B 1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Diagnostik und Therapie von Schlaganfällen mit einer Überwachungseinheit von vier Betten. Neben der Diagnostik und er Überwachung wird großer Wert auf eine Früh-Reha gelegt mit einem großen, sehr gut ausgebildeten Reha-Team (3 Krankengymnasten, 2 Ergotherapeuten, 2 Logopäden). Im Anschluss an den stationären Aufenthalt kann die Weiterversorgung des Schlaganfallpatienten in der Tagklinik im Hause stattfinden. Optimale pflegerische Versorgung wird durch zwei speziell ausgebildete Fachpfleger für Reha gewährleistet. B 1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Eine Ambulanz für Behandlung mit Botulinumtoxin, eine Ambulanz für CT-Untersuchungen, integrierte Versorgung von chronischen Schmerzpatienten mit den niedergelassenen Schmerztherapeuten. 8

9 B 1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG Text Fallzahl 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1 B76 Anfälle B67 Degenerative Krankheiten des Nervensystems B70 Apoplexie B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren 123 Nerven mit komplexer Diagnose 5 I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und 118 Verletzungen im Wirbelsäulenbereich 6 B69 Transitorische ischämische Attacke und 92 extrakranielle Gefäßverschlüsse 7 B68 Multiple Sklerose und zerebellare Ataxie 90 8 B42 Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen 34 des Nervensystems mit äußerst schweren CC 9 B77 Kopfschmerzen B66 Neubildungen des Nervensystems 33 B 1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 Nummer Fälle Absolute Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 3-stellig Zahl 1 G Epilepsie 2 I Hirninfarkt 3 G Zerebrale transitorische ischämische Attacken und verwandte Syndrome 4 G35 94 Multiple Sklerose 5 G20 77 Primäres Parkinson-Syndrom 6 M51 59 Sonstige Bandscheibenschäden 7 M54 47 Rückenschmerzen 8 G62 35 Sonstige Polyneuropathien 9 H81 34 Störungen der Vestibularfunktion 10 I67 28 Sonstige zerebrovaskuläre Krankheiten * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B 1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 9

10 B 1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses (Allgemeine Psychiatrie) B 1.1 Name der Fachabteilung: Allgemeine Psychiatrie B 1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Diagnostik und Behandlung von allen psychischen Störungen ab dem 18. Lebensjahr. Als Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung: Psychotherapie (tiefenpsychologisch und verhaltenstherapeutisch), Psychopharmakologie, Soziotherapie und Rehabilitation, Ergotherapie, Bewegungs-, Sport- und Kunsttherapie. B 1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Das Krankenhaus ist zuständig für die Behandlung des gesamten Spektrums psychischer Erkrankungen. Hervorzuheben sind unsere Bemühungen im ambulanten Bereich. Alle Abteilungen verfügen über eine Ambulanz und stehen in engstem Kontakt mit den ambulanten medizinischen und sozialen Hilfen der Region. Außerdem verfügt das Krankenhaus über eine Tagesklinik für allgemeinpsychiatrische Erkrankungen sowie eine Tagesklinik für Suchterkrankungen. Hier wird das gesamte Spektrum psychischer Erkrankungen behandelt soweit eine teilstationäre Behandlung erforderlich ist. Dem teilstationären Bereich stehen sämtliche Behandlungsangebote zur Verfügung, die für den vollstationären Bereich aufgezählt wurden. Ein Schwerpunkt bildet die Versorgung gerontopsychiatrischer Patienten. Hier hat das Krankenhaus mit Unterstützung des Bundesgesundheitsministeriums eine Reihe von Modellprojekten durchgeführt, die dazu geführt haben, dass wir wesentlich mehr gerontopsychiatrische Patienten ambulant als stationär behandeln, über einen modellhaften gerontopsychiatrischen Konsiliardienst im benachbarten Allgemeinkrankenhaus verfügen sowie ein Projekt der Integrierten Versorgung für ältere Menschen mit psychischen Störungen zur ambulanten Früherkennung und Prävention in enger Kooperation mit den niedergelassenen Ärzten der Region durchführen. Ein weiterer Versorgungsschwerpunkt ist die Behandlung von Menschen mit einer geistigen Behinderung und einer zusätzlichen schweren psychischen Krankheit. Im Suchtbereich besteht in Zusammenhang mit der LVA ein Modellprojekt zur ambulanten Entwöhnung von alkoholkranken Menschen. Im allgemeinpsychiatrischen Bereich hat sich ein Schwerpunkt Psychotherapie und Psychosomatik gebildet. Ein weiterer Schwerpunkt betrifft die berufliche Rehabilitation psychisch kranker Menschen. B 1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Teilnahme an bundesweiten Projekten der Arzneimittelüberwachung Enge Kooperation mit ambulanten Diensten der Region Komplexe Rehabilitationsangebote 10

11 Eigene Möglichkeiten der ambulanten Behandlung zur Wahrung der Kontinuität der Behandlung (Institutsambulanz) Enge Zusammenarbeit mit Angehörigen- und Selbsthilfegruppen Teilnahme am Gemeindepsychiatrischen Verbund Gezielte Berücksichtigung migrationsspezifischer Aspekte psychischer Erkrankungen B 1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr B 1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 Nummer Fälle Absolute Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 3-stellig Zahl 1 F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 2 F Schizophrenie 3 F Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide 4 F Depressive Episode 5 F Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Gebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen 6 F Spezifische Persönlichkeitsstörungen 7 F Rezidivierende depressive Störung 8 F Bipolare affektive Störung 9 F03 78 Nicht näher bezeichnete Demenz 10 G30 75 Alzheimer-Krankheit * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B 1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 11

12 B 2 Fachabteilungsübergreifend Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B 2.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr: B 2.2 Mindestens Top 5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr B 2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V): Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V): 9817 Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V): B 2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in der Weiterbildung 2800 Neurologie Allgemeine Psychiatrie Gesamt Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 2 B 2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwesgesamt instern/-pfleger (3 hre) Prozentualer Anteil der Kran- kenschwestern/- pfleger mit entspr. Fachweiterbildung (3 hre plus FWB) 2800 Neurologie 34 97% 3% 0% 2900 Allgemeine % 34% 2% Psychiatrie Gesamt 199 Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/in (1 hr) 12

13 C C 1 Qualitätssicherung Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V C 2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V C 3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) C 4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease Management Programmen (DMP) C 5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C 5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 13

14 Systemteil D Qualitätspolitik Die Wiederherstellung der Gesundheit soweit wie möglich und die Pflege unserer Patienten sehen wir als unsere Hauptaufgabe und ihr gilt unser ganzer Einsatz. Gesundheitsfürsorge und qualitätsbewusstes Handeln im Krankenhaus gehen Hand in Hand und sind uns eine gesellschaftliche und moralische Verpflichtung. Die Krankenhausleitung ist verantwortlich für die bereichs-, funktions- und berufsgruppenübergreifende Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. Sie sorgt dafür, dass ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess daraus entsteht. In unserer Klinik existiert ein Pflegeleitbild, welches wichtiger Bestandteil der Qualitätspolitik des Bezirkskrankenhauses Kaufbeuren ist. Unternehmensgrundsätze Offener Dialog Gespräche Gespräche werden nicht übereinander, sondern miteinander geführt. Vor wichtigen Entscheidungen werden über die Abteilungs- bzw. Bereichsgrenzen hinaus offene Gespräche geführt. Sind Entscheidungen getroffen, werden die Mitarbeiter unseres Krankenhauses darüber in Kenntnis gesetzt. Wertschätzung Die Meinung anderer wird ernst genommen und geachtet. Lob und Anerkennung für gut gelungene Arbeit wird direkt und persönlich vorgenommen. Beteiligung Führungs- und Leitungskräfte beziehen ihre MitarbeiterInnen in Entscheidungen mit ein. Die Planung neuer oder Umgestaltung schon vorhandener Arbeitsabläufe werden mit allen Beteiligten besprochen, so dass ihre Mitsprache möglich ist. Grundsätzlich ist Jeder wichtig, deshalb wird Seine Beteiligung am Arbeitsprozess gefördert und unterstützt. Weiterentwicklung Die Weiterentwicklung unserer Mitarbeiter wird durch Mitarbeitergespräche (z.b. Zielvereinbarungsgespräche) und gezielte Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen im Rahmen der innerbetrieblichen oder externen Fortbildung gefördert. Öffentlichkeitsarbeit Durch gute Zusammenarbeit mit der örtlichen Presse wird versucht das Stigma Psychiatrie in der Bevölkerung abzubauen. Des Weiteren haben unsere Mitarbeiter jederzeit die Möglichkeit ihre Arbeit in Fachzeitschriften, Fachbüchern, Vorträgen etc. darzustellen. Es existiert eine Broschüre über unser Krankenhaus und verschiedene Flyer mit den Informationen über die einzelnen Fachbereiche. Außerdem erscheint halbjährlich die Hauszeitschrift Durchblick, die auch öffentlich ausgelegt wird. Nicht zuletzt unterhält das Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren eine Homepage ( Flexibilität Veränderungen und Weiterentwicklung werden ermöglicht 14

15 Qualitätsziele Entwicklung und Umsetzung eines Krankenhausleitbildes Einrichtung einer Stabstelle für Qualitätsmanagement Implementierung eines Qualitätsmanagementsystems Entwicklung eine QM-Handbuchs Spezielle Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen zur Qualifizierung einzelner Mitarbeiter Zertifizierung der Ambulanz nach DIN ISO Einführung eines gezielten, regelmäßigen Trainings im Umgang mit Aggression und Gewalt Regelmäßige Zielvereinbarungsgespräche mit allen Mitarbeitern Weiterentwicklung des Klinikinformationssystems Ausbau und Nutzung des Intranets Umzug der neurologischen Abteilung in das Klinikum Kaufbeuren/Ostallgäu Fortführung der Renovierungsarbeiten im G-Bau. Umstrukturierung des Akutbereichs Erhöhung der Transparenz von Abläufen und Prozessen und deren Kosten Einführung der Expertenstandards in der Pflege (als erstes Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Qualitätsmanagementansatz Patientenorientierung Unser Krankenhaus liegt nahe an der Stadt. Mit Krankenhäuser ist es gut ausgeschildert. Auf dem Krankenhausgelände stehen genügend Parkplätze zur Verfügung. Wünsche und Anregungen aber auch konstruktive Kritik sind uns ein wichtiger Hinweis zur ständigen Verbesserung unserer Arbeit. Hierfür steht, neben den MitarbeiterInnen unseres Hauses, ein Patientenfürsprecher zur Verfügung, dem unsere Patienten auch ihre Sorgen und Nöte anvertrauen können. Prozessorientierung In Arbeitsgruppen werden Prozesse analysiert und den aktuellen Anforderungen und Bedürfnissen angepasst. Auf allen Stationen bestehen Konzepte, die die Arbeit auf den Stationen detailliert beschreiben und nach denen gearbeitet wird. Im Rahmen eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden diese Konzepte regelmäßig überprüft und den aktuellen Erfordernissen entsprechend angepasst Mitarbeiterorientierung Es finden regelmäßige Mitarbeitergespräche im Pflegedienst statt. In den anderen Bereichen ist dies geplant. Dem Krankenhaus steht ein eigenes Fortbildungsinstitut (Allgäu Akademie mit Pflegeinstitut) für innerbetriebliche Fort- und Weiterbildung sowie EDV- Schulungen zur Verfügung. Es werden dort aber auch Kurse für externe TeilnehmerInnen aller Berufsgruppen angeboten. Unsere Berufsfachschule für Krankenpflege geht innovative Wege mit dem Ziel der integrierten Ausbildung der Pflegeberufe. So wird das laufende Projekt, der sog. IPA (Integrierte Pflegeausbildung), vom Bayerischen Kultusministerium unterstützt. Hier werden mit einem speziellen Curriculum Altenpflege und Gesundheits- und Krankenpflege gemeinsam gelehrt. Die AbsolventInnen schließen diese Ausbildung als AltenpflegerInnen und Gesundheits- und KrankheitspflegerInnen ab. 15

16 Sonstige qualitätsfördernde Maßnahmen In verschiedenen Bereichen unseres Hauses finden Qualitätszirkel statt. Die Einführung von Expertenstandards in der Pflege sind in Planung (begonnen wird mit Dekubitusprophylaxe ). Gerontopsychiatrisches Netzwerk In unserer neurologischen Abteilung besteht seit kurzem eine kleine Überwachungseinheit mit Monitoring (4 Betten). Unser Haus ist in der glücklichen Lage einen Spezialisten für Arzneimittelsicherheit in seinen Reihen haben zu dürfen. In unserer Region gibt es einen gemeindepsychiatrischen Verbund (GPV), der aus verschiedenen Einrichtungen für psychisch kranke Menschen besteht, mit denen wir sehr eng zusammenarbeiten. Auch mit Initiativen aus der Bevölkerung (vor allem Bürgerhelfer) stehen wir eng in Verbindung und nehmen deren Aktivitäten und Hilfen gerne an. Kommunikation der Qualitätspolitik (Besprechungen, Kommissionen) Über die QMK an die Krankenhausleitung Über Krankenhauszeitschrift ( Durchblick ) an die Mitarbeiter Über Besprechungen (z.b. Konferenzen, Bereichsbesprechungen, Teambesprechungen) an die Mitarbeiter Über Leitfaden des Pflegedienstes bzw. ärztliches Manual an die Mitarbeiter Über Intranet an die Mitarbeiter Über Internet an die Öffentlichkeit E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Die Krankenhausleitung des Bezirkskrankenhauses Kaufbeuren ist verantwortlich für die Umsetzung und Weiterentwicklung eines umfassenden Qualitätsmanagements. Dieses soll nach den Kriterien nach DIN EN ISO 9001:2000 aufgebaut werden. Die Krankenhausleitung richtet eine Stabstelle Qualitätsmanagement ein, der jeweils ein/e MitarbeiterIn der Bereiche Verwaltung, Medizin und Pflege mit einem bestimmten Stundenkontingent zugeordnet ist. Ein Lenkungsausschuss, der sich aus den Mitgliedern der Krankenhausleitung und den Mitgliedern der ehemaligen Qualitätskommission zusammensetzt, wird eingerichtet. Diesem werden die Ergebnisse aus den Qualitätszirkeln und Projektgruppen zur Entscheidung und gegebenenfalls zur Umsetzung von einzelnen Maßnahmen, vorgelegt. Prozess- und Projektverantwortliche werden entweder vom Lenkungsausschuss oder direkt von der Krankenhausleitung festgelegt. 16

17 Diagramm des QM Krankenhausleitung Stabstelle QM (Arzt, Pflege, Verwaltung) Lenkungsausschuss (KHL + QMK- Mitglieder) Qualitätszirkel Projektgruppen E-2 Qualitätsbewertung Ergebnisse der Qualitätszirkel und Projektgruppen werden durch die entsprechenden Führungskräfte und die Qualitätsbeauftragten im Rahmen von Selbstbewertungen regelmäßig evaluiert. Im hre 2000 wurde unser Fachkrankenhaus im Rahmen eines Öko-Audits zertifiziert. Hierzu wurde eine Umwelterklärung veröffentlicht, welche das Umweltmanagement in unserer Klinik beschreibt und festlegt. Im hr 2003 wurde eine erfolgreiche Revalidierung durchgeführt, die alle drei hre in Form einer konsolidierten Umwelterklärung angepasst wird. E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Das Krankenhaus nimmt jedoch seit 4 hren am Bundesvergleich der Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger psychiatrischer Krankenhäuser als interner Krankenhausvergleich gemäß 5 BPflV teil. F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Rahmen eines Forschungsprojektes mehrerer Kliniken beteiligt sich unser Krankenhaus an einer Studie über den Umgang mit Aggression und Gewalt. Es wurde ein neues Patientenfixiersystem eingeführt, das sich zurzeit noch in der Erprobungsphase befindet. Im Rahmen der Notfallversorgung unserer Patienten wurden Instruktoren ausgebildet, die die MitarbeiterInnen unseres Hauses regelmäßig (je MitarbeiterIn einmal jährlich) in erster Hilfe bzw. Notfallmaßen schulen. Es wurde ein Standard zum Verhalten bei Notfällen erstellt. Über das zurzeit vorhandene Formularwesen wurde eine Ist-Analyse durchgeführt. Eine Vereinfachung und Rationalisierung soll in der Fortsetzung dieses Projektes erreicht werden. 17

18 Des Weiteren wurde eine Krankenhausinformationsbroschüre erarbeitet, die unser Krankenhaus im Gesamtüberblick darstellt; die einzelnen Bereiche unseres Krankenhauses ergänzen diese Information durch eine detaillierte Darstellung ihrer Angebote in Flyern. Seit Ende 2003 gibt es eine Hauszeitung, die von der Qualitätskommission herausgegeben wird und halbjährlich erscheint. Für die bereits bestehenden regelmäßigen Mitarbeitergespräche im Pflegedienst wurde eine Profilerweiterung vorgenommen, die den Gesprächsführenden die Möglichkeit gibt noch gezielter auf die Belange der Mitarbeiter einzugehen. In einer Klausur der Pflegedienstleitung mit den Stationsleitungen wurde über den Einsatz von Hilfskräften und eines Hol- und Bringdienstes zur Übernahme pflegefremder Tätigkeiten diskutiert. Des Weiteren wurde die Vergabe administrativer Tätigkeiten an sog. Stationssekretärinnen in Erwägung gezogen. Diese Möglichkeiten sollen nun modellhaft in einzelnen Bereichen bzw. Stationen erprobt werden. Der Nichtraucherschutz ist unserem Haus schon seit längerem Thema konnte der Krankenhausleitung ein Konzept zur konkreten Umsetzung vorgelegt werden. Im Rahmen eines Gutachtens wurden die Handwerksbetriebe und der Reinigungsdienst einer Untersuchung unterzogen. Die Umsetzung der Ergebnisse dieses Gutachtens werden nun in Angriff genommen. Unserem Krankenhaus angegliedert ist ein Heimbereich für den die Heimleitung einen Qualitätszirkel einsetzt, der die Aufgabe hat praxisnahe Arbeitsabläufe zu analysieren und diese den aktuellen Anforderungen anzupassen. Das Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren hat in Zusammenarbeit mit dem ortsansässigen Klinikum dort einen Liaisondienst zur Behandlung gerontopsychiatrischer Patienten eingerichtet, der von MitarbeiterInnen unseres Hauses besetzt wird. Dadurch soll vermieden werden, dass Patienten nach ihrem Aufenthalt im Klinikum noch zusätzlich bei uns behandelt werden müssen. Im Rahmen des Versorgungsverbundes Kaufbeuren beteiligt sich das Bezirkskrankenhaus an der integrierten Versorgung für gerontopsychiatrische Erkrankungen. Verbundpartner sind die Blaue Blume Schwaben, niedergelassene Hausund Fachärzte, die gerontopsychiatrische Institutsambulanz, verschiedene ambulante sozialpflegerische Dienste, das Klinikum Kaufbeuren/Ostallgäu und das BKH Kaufbeuren. Die Verbundpartner möchten durch eine partnerschaftliche und sehr genau abgestimmte Zusammenarbeit eine Verbesserung der Versorgung und Behandlung von älteren Patienten mit gerontopsychiatrischen Erkrankungen erreichen. Dazu haben die AOK Bayern die Gesundheitskasse und die DAK mit dem Bezirk Schwaben einen Versorgungsvertrag geschlossen, durch den ihre Mitglieder die Möglichkeit haben, sich in der Blauen Blume Schwaben behandeln zu lassen. Dadurch soll die Vermeindung einer unnötigen Mehrfachdiagnostik und therapie, die Verbesserung der schriftlichen und mündlichen Kommunikationswege und vor allem ein möglichst langer Verbleib in der vertrauten Wohnumgebung gewährleistet werden. Zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der erbrachten Leistungen bzw. der zu erbringenden Leistungen werden regelmäßig Fallkonferenzen, Fortbildungen und Qualitätszirkel abgehalten. Das Projekt Integrierte Versorgung im Versorgungsverbund Kaufbeuren wird wissenschaftlich vom YSOP (Institut für Sozialwissenschaftliche Politikberatung) begleitet. 18

19 G Weitergehende Informationen Verantwortliche/r für den Qualitätsbericht: Werkleitung Thomas Düll Direktor der Bezirkskrankenhäuser Tel. Sekretariat: Krankenhausleitung Manfred Bradel Verwaltungsleiter Tel. Sekretariat Dr. Michael v. Cranach Ärztlicher Direktor Tel. Sekretariat Bertram Sellner Pflegedirektor Tel. Sekretariat Ansprechpartner: Qualitätsbeauftragte in den einzelnen Bereichen: Daniela Praun (Verwaltung) Tel Helmut Penz (Pflege) Tel Dr. Juan Valdes (Medizin) Tel (Sekretariat) Patientenfürsprecher: Herr Heimo Stalter Tel Links: Homepage: Broschüre und Flyer der Bereiche Durchblick (Hauszeitung) 19

20 Bezirkskrankenhaus Kempten Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser Berichtsjahr

21 Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A 1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, -adresse, Internetadresse) Bezirkskrankenhaus Kempten Freudental Kempten Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie Tel.: info@bkh-kempten.de A 1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? IK: A 1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Bezirk Schwaben A 1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? nein A 1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 95 (davon 15 teilstationäre Plätze im BKH Kempten und 20 teilstationäre Plätze in der Außenstelle Tagklinik Lindau) A 1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 1457 Ambulante Patienten: 3594 A 1.7a Fachabteilungen Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik Zahl der Betten Zahl stat. Fälle Hauptabt. HA oder Belegabt. BA 2900 Allgemeine Psychiatrie HA Poliklinik / Ambulanz ja / nein A 1.7.b Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr 21

22 A 1.8. Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Angaben hierzu finden Sie in den Darstellungen der Fachabteilung im Teil B Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? ja A 1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Angaben hierzu finden Sie im Teil B in den Punkten B 1.2 B 1.3 A 2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? keine A 2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24 Std. sichergestellt Computertomographie (CT) Nein Nein Magnetresonanztomographie (MRT) Nein Nein Herzkatheterlabor Nein Nein Szintigraphie Nein Nein Positronenemissionstomographie (PET) Nein Nein Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Nein Nein Schlaflabor Nein Nein Lichttherapie Nein Nein Ergometrie Nein Nein Lungenfunktionsmessung Nein Nein umfassende Neurophysiologie Nein Nein Dopplersonographie Nein Nein Endoskopie Nein Nein 22

23 A Therapeutische Möglichkeiten Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Bewegungstherapie Kunsttherapie Akupunktur Rehabilitation Opiatsubstitutionstherapie vorhanden Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein 23

24 B 1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses (Allgemeine Psychiatrie) B 1.1 Name der Fachabteilung: Allgemeine Psychiatrie B 1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Diagnostik und Therapie sämtlicher psychischer Erkrankungen des Erwachsenenalters. Versorgungsverpflichtung für alle stationärpsychiatrischen behandlungsbedürftigen erwachsenen Bürger der Stadt Kempten und der Landkreise Oberallgäu und Lindau. Mehrdimensionale Diagnostik und Therapie auf biologischer, psychischer und sozialer Ebene. Integrierte Therapieplanung und Wahl des Behandlungsarrangements (ambulant, teilstationär, stationär) sind o- rientiert an den individuellen Erfordernissen des einzelnen Patienten. Integriertes Angebot von Psychopharmaka-, Psycho- und Soziotherapie. Verfügbarkeit spezieller therapeutischer Angebote (Ergotherapie, Musik- und Kunsttherapie, Bewegungs-, Sport- und Physiotherapie). B 1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Vorrangige Ausrichtung des Behandlungsangebots in drei Fachabteilungen (Gerontopsychiatrie, Allgemeinpsychiatrie, Suchtmedizin) auf diejenigen schwerwiegenden psychischen Funktionsstörungen, die mit einer Beeinträchtigung der Fähigkeit einhergehen, sich eigenständig ambulanter Behandlungs- und Hilfsmöglichkeiten zu bedienen: Insbesondere schizophrene und affektive Psychosen, hirnorganische Erkrankungen, fortgeschrittene Suchterkrankungen und schwerwiegende Persönlichkeitsstörungen. Die psychotherapeutische und psychosomatische Kompetenz ist Bestandteil einer jeden multimodal integrierten psychiatrischen Behandlung, wird aber nicht als stationsspezifische Exklusivveranstaltung angeboten ( Psychotherapiestation ). Das ambulante Behandlungsangebot (Institutsambulanz) der Klinik ist in allen drei Bereichen streng ausgerichtet auf diejenigen Patienten, die aufgrund der Art und Schwere ihrer Erkrankung nicht ausreichend in einer konventionellen Facharztpraxis behandelt werden können. Ein Arbeitsschwerpunkt der allgemeinpsychiatrischen Ambulanz besteht in der Langzeitbehandlung von Patienten mit chronischen schizophrenen Erkrankungen. Im gerontopsychiatrischen Bereich bildet die aufsuchende Behandlung von gerontopsychiatrischen Patienten, die in Heimen leben, einen besonderen Schwerpunkt. Ein besonderes Angebot der Suchtmedizinischen Ambulanz stellt die medikamentengestützte abstinenzstabilisierende Langzeitbehandlung von sog. chronisch mehrfach beeinträchtigten Alkoholkranken dar. B 1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: 24

25 B 1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr B 1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 Nummer Fälle Absolute Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 3-stellig Zahl 1 F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 2 F Schizophrenie 3 F Depressive Episode 4 F Spezifische Persönlichkeitsstörungen 5 F Bipolare affektive Störung 6 F Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 7 F Rezidivierende depressive Störung 8 F Schizoaffektive Störungen 9 F06 41 Andere psychische Störungen auf Grund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns 10 F19 40 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Gebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B 1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 25

26 B 2 Fachabteilungsübergreifend Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B 2.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr: B 2.2 Mindestens Top 5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr B 2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V): Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V): 3594 Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V): B 2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamdung Anzahl Ärzte in der Weiterbil- Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 2900 Allgemeine Psychiatrie Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 2 B 2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwesgesamt instern/-pfleger (3 hre) 2900 Allgemeine Psychiatrie Prozentualer Anteil der Kran- kenschwestern/- pfleger mit entspr. Fachweiterbildung (3 hre plus FWB) % 25 % 0 % Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/in (1 hr) 26

27 C C 1 Qualitätssicherung Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V C 2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V C 3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) C 4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease Management Programmen (DMP) C 5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C 5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 27

28 Systemteil D Qualitätspolitik Das Bezirkskrankenhaus Kempten ist ein Ergebnis der sozialpsychiatrisch inspirierten Psychiatriereform der 70er hre. Das Aufgabenverständnis und die therapeutische Grundhaltung dieser 1986 in Betrieb gegangenen Einrichtung basiert nach wie vor auf sozialpsychiatrischen Traditionen wie gemeinde- und rehabilitative Orientierung, Nachrangigkeit stationärer Hilfen, Bemühung um Außenorientierung und Vernetzung psychosozialer Hilfen, etc.. Die Kemptener Klinik sieht sich zusammen mit der Tagklinik Lindau in einer alleinigen Versorgungsverpflichtung für 300 Tsd. Einwohner der Stadt Kempten und der Landkreise Oberallgäu und Lindau. Aus der äußerst begrenzten Bettenkapazität und der ernst genommenen Versorgungsverpflichtung resultiert die Ausrichtung des Behandlungsangebots auf diejenigen Mitbürger, die unter schwerwiegenden psychischen Funktionsstörungen leiden, die häufig mit einer Beeinträchtigung der Fähigkeit einhergehen, sich eigenständig entsprechender ambulanter Behandlungs- und Hilfsmöglichkeiten zu bedienen. Aus der Tatsache, dass eine Vielzahl psychischer Erkrankungen einen chronischen Verlauf nimmt, ergibt sich eine häufig auf lange Dauer angelegte Behandlungsnotwendigkeit mit einer außenorientierten rehabilitativen Orientierung, die idealerweise bereits in der akuten Aufnahmesituation ansetzt. Ziel aller therapeutischen Bemühungen der Klinik ist es, Patienten auf medizinischer, psychologischer und sozialer Ebene dabei zu unterstützen, auf dem bestmöglichen individuellen Niveau in einem sozialen Kontext zu leben. Die Frage, inwieweit die therapeutischen Bemühungen der Klinik diese Zielsetzung bei unseren jeweiligen Patienten unterstützt oder auch behindert haben, stellt den internen Qualitätsmaßstab der Klinik dar. Die Mitarbeiter lassen sich bisher ihren Optimismus nicht nehmen, wonach ihr eigenes selbstkritisches Reflektionsvermögen in Kombination mit einem fehlerfreundlichen Betriebsklima ein wirksames und zudem kostengünstiges Instrumentarium darstellt, durch welches kontinuierlich die eigene Arbeit zum Nutzen der Patienten verbessert werden kann. E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Übernahme sämtlicher Koordinierungsfunktionen im Zusammenhang mit einem einrichtungsinternen Qualitätsmanagements des BKH Kempten durch einen Qualitätsbeauftragten. Regelmäßige Qualitätsmanagementkonferenzen von qualifizierten MitarbeiterInnen verschiedener Berufsgruppen in etwa 4-wöchentlichen Intervallen, in denen auf der Grundlage einer im folgenden näher erläuterten Kontextmatrix systematisch klinikinterne Schwachstellen analysiert, eine Prioritätenliste erstellt und für die Problemlösung zuständige Projektgruppen beauftragt werden. 28

29 Das gesamte interne Qualitätsmanagement des BKH Kempten basiert auf Grundsätzen des Leitfadens zur Qualitätsbeurteilung in psychiatrischen Kliniken Projekt im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (Bd. 74, Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit). In einer Kontextmatrix werden unterschiedlichste Behandlungsbereiche, wie z.b. Aufnahmeverfahren, Entlassungsvorbereitung und Entlassung, Milieugestaltung, Erreichbarkeit, etc. anhand definierter Qualitätsanforderungen, wie z. B. Förderung von Verantwortungsfähigkeit, Krankheitsverständnis und Compliance, mehrdimensionales Krankheitskonzept, aber auch Wirtschaftlichkeit und aufgabengerechter Einsatz der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter durchdekliniert. Dieses Hilfsmittel halten wir für gut geeignet, auf systematische Weise Schwachstellen zu identifizieren und entsprechende qualitätsfördernde Projekte zu initiieren. Definierte Schwachstellen und Verbesserungsprojekte werden unter Koordination des Qualitätsbeauftragten dokumentiert und von der Planung bis zur Umsetzung begleitet. Auswertung, Dokumentation und Information der Klinik- und Werkleitung erfolgt durch den Koordinator in Absprache mit der Qualitätsmanagementkonferenz. E-2 Qualitätsbewertung Die Arbeitsergebnisse der Qualitätszirkel und Projektgruppen wurden in regelmäßigen Diskussionen des Qualitätsbeauftragten mit der Ärztlichen- und Pflegerischen Leitung der Klinik und im Rahmen der Leitungskonferenzen (Oberarztkonferenz und pflegerische Stationsleiterkonferenz) bewertet. Eine Fremdbewertung wurde im Berichtszeitraum nicht vorgenommen. E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Patienten- und besucherfreundliche Neugestaltung der Klinikbeschilderung unter Verwendung Bereichsspezifischer Kennfarben. Aktualisierung und Autorisierung des Formularwesens : Die Gesamtzahl der Formulare wurde reduziert. Form und Inhalt wurden aktualisiert. Ein Referenzordner mit den autorisierten Formularen wurde angelegt. Gleichzeitig wurde durch Dienstanweisung sichergestellt, dass keine unautorisierten Formulare in Umlauf gebracht werden. Einführung regelmäßiger systematischer Mitarbeitergespräche mit der Pflegedienstleitung zur Evaluierung der Mitarbeiterzufriedenheit (Einbeziehung eines zuvor erarbeiteten Fragenkatalogs). Erstellung eines hausspezifischen Ablaufschemas bei kardiopulmonalen Notfällen. Installierung regelmäßig stattfindender innerbetrieblicher Fortbildungen zu diesem Thema. 29

30 Neuausstattung des Notfallkoffers in Zusammenarbeit mit der Intensivmedizinischen Abteilung des Klinikums Kempten. Neuordnung der Bevorratung und Lagerung von Betäubungsmitteln: Trennung von Substitutionsmitteln, die dem Betäubungsmittelgesetz unterliegen (Beschränkung auf die Präparate Buprenorphin und Methaddict in allen Wirkungsstärken) und A- nalgetika, die dem Betäubungsmittelgesetz unterliegen. Reorganisation des Aufnahmeverfahrens in der Suchtmedizinischen Abteilung. G Weitergehende Informationen Verantwortliche/r für den Qualitätsbericht: Werkleitung Thomas Düll Direktor der Bezirkskrankenhäuser Tel. Sekretariat: Krankenhausleitung Manfred Bradel Verwaltungsleiter Tel. Sekretariat Dr. med. Albrecht Egetmeyer Ärztlicher Direktor Tel. Sekretariat Roland Royer Pflegedirektor Tel. Sekretariat Weitere Ansprechpartner: Arthur Göttling (Pflege) Tel Rolf Ahrens (Medizin) Tel Links: Homepage: In Vorbereitung Broschüren und Flyer: Ebenfalls in Vorbereitung 30

31 Bezirkskrankenhaus Memmingen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Bezirks Schwaben am Klinikum Memmingen Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser Berichtsjahr

32 Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A 1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Bezirkskrankenhaus Memmingen Bismarckstr Memmingen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Bezirks Schwaben am Klinikum Memmingen Tel.: info@bkh-memmingen.de A 1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? IK: A 1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Bezirk Schwaben A 1.4 handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Nein A 1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SKB V (Stichtag des Berichtsjahres) 48 (davon 8 teilstationäre Plätze) A 1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 718 Ambulante Patienten: 2150 A 1.7a Fachabteilungen Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik Zahl der Betten Zahl stat. Fälle Hauptabt. HA oder Belegabt. BA 2900 Allgemeine Psychiatrie HA Poliklinik / Ambulanz ja / nein A 1.7.b Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr 32

33 A 1.8. Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Angaben hierzu finden Sie in den Darstellungen der Fachabteilung im Teil B Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorungsverpflichtung? A 1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Angaben hierzu finden Sie im Teil B im Punkt B 1.3 A 2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? keine Jedoch Chirurgische Ambulanz im Klinikum Memmingen. A 2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Das Klinikum Memmingen, in welches wir integriert sind, bietet folgende Ausstattung: Vorhanden Verfügbarkeit 24 Std. sichergestellt Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT) Nein Herzkatheterlabor Szintigraphie Nein Positronenemissionstomographie (PET) Nein Nein Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor Nein ESWL Nein Bodypletysmograph Nein Sonographie 4-D Sonagraphie Dopplersonographie Endosonographie Manometriegerät, ph-metrie-gerät 33

34 A Therapeutische Möglichkeiten Eigene: Einzelpsychotherapie Gruppenpsychotherapie Psychopharmakotherapie Musiktherapie Kunsttherapie Ergotherapie Sporttherapie Integrative Bewegungstherapie Psychoedukation Akupunktur Aromatherapie Alternative Heilmittel wie Ölmassagen, Bäder, spezielle Teemischungen Im Verbund mit dem Klinikum Memmingen Physiotherapie Logopädie Dialyse Schmerztherapie Eigenblutspende Thrombolyse Bestrahlung vorhanden Demnächst 34

35 B 1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B 1.1 Name der Fachabteilung: Allgemeine Psychiatrie B 1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Psychiatrische, psychotherapeutische und psychosomatische Versorgung der Stadt Memmingen und des umliegendes Landkreises Unterallgäu, sowie der nach Memmingen orientierten Bevölkerung angrenzender Gemeinden der Landkreise Biberach und Ravensburg (Baden Württemberg). Die Behandlung erfolgt bedarfsgerecht und flexibel vollstationär, tagesklinisch, nachtklinisch und ambulant. Diagnostik und Therapie aller psychischen Störungen ab dem 18. Lebensjahr: allgemeine Psychiatrie, Suchtmedizin, Gerontopsychiatrie, psychiatrische Notfallversorgung, Krisenintervention. Folgende Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung: Einzel - Psychotherapie (tiefenpsychologisch und verhaltenstherapeutisch orientiert) Gruppenpsychotherapie nach Indikation: o Depression, Angst, o Suchterkrankungen o Demenzielle Erkrankungen o Psychosen/schwere strukturelle Störungen) Psychopharmakotherapie Ergotherapie (Einzel/Gruppe) Musiktherapie (Einzel/Gruppe) Kunsttherapie (Einzel/Gruppe) Sporttherapie (Gruppe) Integrative Bewegungstherapie (Einzel/Gruppe) Training sozialer Kompetenz (Gruppe) Entspannungstraining Besonders hervorzuheben ist die vollständige räumliche Integration der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik in das Klinikum Memmingen, ein Schwerpunktkrankenhaus der Versorgungsstufe III, das zweitgrößte Krankenhaus Schwabens. Dies ermöglicht eine enge, zeit- und personennahe Kooperation mit sämtlichen 19 Fachabteilungen des Klinikums. Dadurch können wir für unsere PatientenInnen im Bedarfsfall neben der psychiatrischen Behandlung ein Höchstmass an modernster medizinischer Versorgung gewährleisten. Umgekehrt sind wir ein wichtiger Partner des Klinikums wenn es um psychiatrische Fragestellungen bzw. Mitbehandlungen geht. 35

36 B 1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Eine Besonderheit unserer Klinik ist es, dass alle MitarbeiterInnen aus jeder Berufsgruppe auch ambulant arbeiten. Damit gewährleisten wir ein Höchstmass an personeller, aber auch formeller Kontinuität zwischen stationärer und ambulanter Behandlung. Wir leisten mit dieser Struktur bereits seit nunmehr 10 hren unseren Beitrag zur heute so dringend eingeforderten Überwindung der Systemgrenzen. Alle stationären Angebote (wie oben aufgeführt) stehen grundsätzlich auch ambulanten PatientenInnen zur Verfügung. Ambulante Beratung zu allen psychiatrisch- psychotherapeutischen Behandlungsfragen. Wir bieten qualifizierte, aufsuchende psychiatrische Pflege mit breitem Indikationsspektrum an, die auch von niedergelassenen Ärzten abgerufen werden kann. Folgende ambulanten Gruppenangebote werden regelmäßig vorgehalten: Für Suchtmittelabhängige bieten wir eine hochfrequente Gruppentherapie an (3 Termine pro Woche). Ebenfalls für Suchtmittelabhänge bieten wir in regelmäßigen Abständen das Psychoedukationsprogramm PEGSI an. Gerontopsychiatrische PatientenInnen haben die Möglichkeit 2x pro Woche eine Gruppe zu besuchen. Eine lang laufende, allgemeine Psychotherapiegruppe nur für ambulante PatientenInnen. B 1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Weitere Leitungsangebote sind: Psychiatrischer Konsiliardienst für das Klinikum Memmingen (derzeit ca Konsile pro hr). Spezialisierter psychoonkologischer Konsiliardienst. Aufsuchende fachärztliche Betreuung gerontopsychiatrischer PatientenInnen im Rahmen von Kooperationsverträgen mit mehreren Altenpflegeheimen der Region. Aufsuchende fachärztliche Betreuung von chronisch psychisch kranken Menschen in einer großen Heimeinrichtung der Region. Enge Kooperation mit anderen psychiatrischen Diensten der Region Regelmäßige Durchführung einer offenen Angehörigen Gruppe Teilnahme an Projekten der Arzneimittelsicherheit Partner des gemeindepsychiatrischen Verbundes Maßgebliche Beteiligung am Selbsthilfeverein Da Capo B 1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr 36