Qualitätssicherung in der Psychiatrie. Thomas Wobrock. Vortrag QS-Konferenz 2010, , Potsdam GEORG-AUGUST-UNIVERSITÄT GÖTTINGEN

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1 Vortrag QS-Konferenz 2010, , Potsdam Qualitätssicherung in der Psychiatrie Thomas Wobrock GEORG-AUGUST-UNIVERSITÄT GÖTTINGEN Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Von-Siebold-Str.5, Göttingen

2 Die Qualitätsfrage in der Psychiatrie Qualität der med. Versorgung definiert als Ausmaß, in dem Gesundheitsdienste für Individuen und Populationen die Wahrscheinlichkeit erwünschter gesundheitlicher Ergebnisse erhöhen und mit dem gegenwärtigen Wissen des Fachgebiets übereinstimmen (Institute of Medicine). Verschiedene Perspektiven (Patienten, Therapeuten, Kostenträger, Angehörige, staatliche Institutionen) und verschiedene Dimensionen (Symptom-Ebene, funktionale Ebene, Zufriedenheit, regionale oder nationale Perspektive) können zu unterschiedlichen Qualitätsdefinitionen und - schwerpunkten führen.

3 Qualitätsmanagement als ärztliche Aufgabe Das ärztliche Qualitätsmanagement (QM) ist seit auch für psychiatrische Einrichtungen vorgeschrieben. Qualitätssicherung (QS) ist Teil des QM. Interne QS dient dazu, dass die Einrichtung alle festgelegten üblicherweise vorausgesetzten oder verpflichtenden Erfordernisse und Erwartungen erfüllt (z. B. der Fachgesellschaft). Externe Qualitätssicherung wird von gesetzlichen Vorgaben beeinflusst und strebt insbesondere den Vergleich von Prozessen und Ergebnissen zwischen verschiedenen Institutionen an.

4 Domänen der Beurteilung der Behandlungsqualität Strukturen Prozesse Ergebnisse Charakteristika des Arztes/Therapeuten Charakteristika der Einrichtungen/der Gebäude/ der Versorgungsstrukturen Charakteristika der Finanzierung von Leistungen Ausbildungsregelungen Gesetzliche Rahmenbedingungen Interpersonale Prozesse: Kommunikationsprozesse und -stile Entscheidungsfindung Arten der Zusammenarbeit Behandlungsprozesse Prävention Erkennung von Erkrankungen Diagnostik Zugang zu Behandlung Einzelne Behandlungsverfahren, Compliance Koordination Kontinuität der Behandlung Sicherheit Symptome Funktionsniveau Lebensqualität Unerwünschte Wirkungen Zufriedenheit Kosten-Effektivität Donabedian 1980

5 Die psychiatrische Versorgung in Deutschland Riedel-Heller, Leipzig, 2009

6 Aspekte der Strukturqualität Als Folge der Psychiatrie Enquete 1975 wurden Maßnahmen zur Verbesserung der Strukturqualität ergriffen. Dezentralisierung und Regionalisierung der Psychiatrie, Bettenabbau, Einrichtung von Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern. Aufbau komplementärer Einrichtungen. Festschreibung der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych- PV), d.h. Minutenwerte pro Therapeut und Patient. Allerdings seit 1990 keine Aktualisierung der Zahlen erfolgt.

7 Veränderung der Versorgung Der Weg zur gemeindenahen Versorgung

8 Aspekte der Prozess- und Ergebnisqualität Schaffung einer Basisdokumentation (BADO) in der Psychiatrie mit Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen, Patientenvariablen und Ergebnisvariablen (Verbesserung, GAF, CGI). Mit der BADO Abbildung interner Prozesse und Möglichkeit des externen Vergleichs (Benchmarking). Einführung von Patientenbefragungen (Zufriedenheit.etc.), zumeist aber nicht standardisiert. Pharmakovigilanz: AMÜP, AMSP Zertifizierungen (KTQ, etc.) SOP, Indikatoren?

9 Basisdokumentation (BADO) als Qualitätssicherung

10 Benchmarking in der Psychiatrie

11 Leitlinienentwicklung als QS-Maßnahme Leitlinien sind systematisch entwickelte Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Maßnahmen der Kranken-versorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge) unter spezifischen Umständen zu unterstützen,...sie geben den Stand des Wissens (Ergebnisse von klinischen Studien und Wissen von Experten) über effektive und angemessene Krankenversorgung zum Zeitpunkt der "Drucklegung" wieder. Wobrock & Falkai 2003

12 Halten sich Ärzte an die Empfehlungen?

13 Leitlinientreue und Outcome Ausgewählte Indikationsbereiche bei stationärer Schizophreniebehandlung von 597 Patienten aus 7 psychiatrischen Kliniken: ungünstigeres Behandlungsergebnis im Klinikvergleich bei geringerer Leitlinienkonformität Janssen et al. 2005, Nervenarzt

14 Verbesserung nach Implementierung Vergleich von 77 Patienten vor und 74 Patienten nach Implementierung der leitlinienkonformen Pharmakotherapie der Schizophrenie (DGPPN, S3-Leitlinie). Ergebnis: Rate der antipsychotischen Monotherapie von 39.5% auf 67.6% (p =.021) angestiegen. Inzidenz von signifikanten neurologischen NW von 26.3% auf 7.0% (p =.038) reduziert. Reduktion des PANSS Gesamt Score signifikant größer nach Implementierung (p =.048), obwohl diese Gruppe höhere PANSS-Ausgangswerte hatte. Weinmann et al. 2008, J Clin Psychiatry

15 Sektorübergreifende Qualitätssicherung in der Psychiatrie: Indikatoren der Qualität Forschungsprojekt mit Förderung der DGPPN auf der Grundlage bisheriger Leitlinienentwicklungen Laufzeit Bizentrisch (Göttingen und Düsseldorf) Zu untersuchende psychische Störungen Schizophrenie Demenz Alkoholabhängigkeit Depression

16 Entwicklungsprozess von QI auf der Basis von Leitlinien Bildung der Projekt-, Experten- und Konsensusgruppe Auswahl der Versorgungsaspekte für QI aus LL Identifikation potentieller QI aus Leitlinienempfehlungen mit hohem Empfehlungsgrad (A) Ableitung von Indikatorvorschlägen Abgleich: Recherche und Bewertung internationaler QI Bewertung der Indikatorqualität (QUALIFY) durch die Projektgruppe Bewertung der QI nach dem RAND/UCLA-Verfahren durch die Expertengruppe Abstimmung der QI durch die repräsentative Konsensusgruppe Disseminierung, Implementierung, Evaluierung

17 Gütekriterien von QI: QUALIFY Relevanz Wissenschaftlichkeit Praktikabilität Methodisches Gütekriterium Bedeutung des mit dem Qualitätsindikator erfassten Qualitätsmerkmals für das Versorgungssystem Nutzen Berücksichtigung potenzieller Risiken / Nebenwirkungen Indikatorevidenz Klarheit der Definitionen (des Indikators und seiner Anwendung) Reliabilität Statistische Unterscheidungsfähigkeit Risikoadjustierung Sensitivität Spezifität Validität Verständlichkeit und Interpretierbarkeit für Patienten und interessierte Öffentlichkeit Verständlichkeit für Ärzte und Pflegende Beeinflussbarkeit der Indikatorausprägung Datenverfügbarkeit Erhebungsaufwand Implementationsbarrieren berücksichtigt Die Richtigkeit der Daten kann überprüft werden Die Vollständigkeit der Daten kann überprüft werden Die Vollzähligkeit der Daten kann überprüft werden BQS (2007). QUALIFY

18 Fazit Es existieren Anstrengungen der QS in der Psychiatrie in verschiedenen Aspekten (BADO, Psych-PV, Leitlinien). Für eine bessere Messung und Vergleichbarkeit ist die Entwicklung von sektorenübergreifenden, möglichst auch störungsspezifischen QI erforderlich. Anhand dieser QI sollte die Einleitung von Veränderungsprozessen möglich sein (z.b. leitlinienorientierte Behandlungspfade). Anstrengungen der Qualitätssicherung sind zu honorieren.

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Herr Doktor, ich bewundere Ihre Anstrengungen der Qualitätssicherung, das Einzige, was nicht gesichert ist, ist Ihr Honorar! Thomas Wobrock, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Georg-August-Universität Göttingen