5. Qualitätsorientierte Versorgungssteuerung. QS-Maßnahmen - aus Sicht der Versorgungsforschung

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1 5. Qualitätsorientierte Versorgungssteuerung QS-Maßnahmen - aus Sicht der Versorgungsforschung Edmund A. M. Neugebauer Univ. Prof. em. Dr. Prof. h.c Seniorprofessur für Versorgungsforschung der Universität Witten/Herdecke em. Lehrstuhlinhaber Chirurgische Forschung, Campus Köln Dekan Medizinische Hochschule Brandenburg (MHB)

2 Göttingen, 12. Juni 2013 Ferdinand Gerlach

3 Qualitätsdefinition in der Gesundheitsversorgung Versicherte / Patienten - Verhinderung früher Mortalität - Verbesserte Lebensqualität - Sicherheit / keine Behandlungsfehler - Prävention ->Früherkennung - Minimierung von Erkrankungsfolgen - Wenig Aufwand, einfacher Zugang Ärzte - Wirksame und sichere Behandlung - Behandlung nach dem Stand der Kunst - Zufriedene, treue Patienten Alle wollen ein effektives und effizientes Gesundheitssystem, das Patienten die richtige Therapie zur richtigen Zeit am richtigen Ort anbietet (oder nicht anbietet). Gesamtgesellschaftliche Perspektive - Kosteneffizienz - Patientenorientierung - Gerechtigkeit: Finanzierung und Zugang Versorgungsforschung 3 e.v. Kostenträger - Behandlung nach Stand der Kunst bei effizientem Ressourceneinsatz

4 Zukunft: Parameter der Qualitätssicherung Sektorübergreifend Patientenorientiert Transparent Ziel: Vertrauen der Öffentlichkeit in das Gesundheitssystem & Vertrauen des Patienten in den Arzt/dasKrankenhaus

5 Deutschlands Zukunft gestalten Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD 18. Legislaturperiode Im Zentrum unserer Gesundheitspolitik stehen die Patientinnen und Patienten und die Qualität ihrer medizinischen Versorgung. Die sektorübergreifende Qualitätssicherung mit Routinedaten wird ausgebaut. Wir werden gesetzlich ein Institut begründen, das dauerhaft und unabhängig die Qualität der ambulanten und stationären Versorgung ermittelt und dem Gemeinsamen Bundesausschuss Entscheidungsgrundlagen liefert.

6 Machbarkeit gut (aber Aufwand nicht 'null'!) Indikatoren: Routinedaten Reliabilität Daten sind zu Abrechnungszwecken optimiert Unterkodierung und Gaming Validität Wegen Reliabilitätsproblemen nicht gegeben Relevanz Akutmedizin (Prozeduren) vor chron. Erkrankungen Anbieter- statt Patientenorientierung Fördern sektorale (Vergütungs-bezogene) Betrachtung Fördern Ergebnisindikatoren mit (Routinedatengestützter) Risikoadjustierung M. Schrappe Fachkongress: Qualität Monitor Versorgungsforschung Berlin,

7 Herausforderungen sqs (nach IGES Gutachten) Auslösung der Dokumentationspflicht! QS-Verfahren stellen völlig neue und nie dagewesene Anforderungen an Datenflüsse und Kommunikation Für eine sektorenübergreifende Betrachtung müssen Zuschreibbarkeit und Bewertung der QS-Daten geklärt werden (Dokumentations- und Ergebnisverantwortung) Regelungen zur Einbeziehung selektivvertraglicher Ärzte Rechtliche Grundlage und Durchführung von Patientenbefragungen im Rahmen von QS-Verfahren Nutzung von Routinedaten für QS-Zwecke. etc.

8 DNVF: Qualitätsindikatoren und Outcome Measures Adhärenz Partizipation Patienten mit Erkrankungen & Risikofaktoren Zugang Prozesse: Indikations- & Prozessqualität Output des Versorgungsprozesses Patientenrelevante Outcomes Strukturen inkl. Vernetzung innerh. & zw. Sektoren (Kranken-/Gesundheits-) Versorgung (care) Gesundheit (health) Quelle: Porter ME, What is value in health care 2009 (modifiziert) Value= Outcome Cost

9 WAS messen? Kontext und Zielgruppe entscheidend intern, z.b. zwischen Ärzten einer Fachgruppe, innerhalb von Krankenhäusern / Controlling etc. Struktur- und Prozessindikatoren im Vordergrund, aber Ergebnisindikatoren und PRO`s auch relevant - extern : Öffentlichkeit und Politik, z.b. Krankenhausranking, Testnoten, öffentliche Berichterstattung in erster Linie patientenbezogene Outcomes (PRO`s) relevant Doggen et al. J Clin Epi 67(2014)

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11 Umsetzung von Patientenbefragungen in der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung Spezielle Anforderungen: Befragung aufwandsarm für die Einrichtungen Fragebogenversendung durch Versendestelle Adressweiterleitung, Datenschutzfragen Stichprobenziehung (Patienten) Pseudonymisierung der Einrichtungen (DAS) Zeitgerechte Versendung der Fragebögen (verfahrensspezifisch) Die richtigen Instrumente zur richtigen Zeit

12 Problematik des Qualitätsbegriffs im Gesundheitswesen Stand: Unterschiedliche Akteure in unterschiedlichen Zusammenhängen haben oft sehr unterschiedliche, nicht selten sogar diametrale Ansichten über erwünschte Ergebnisse, also die richtigen Ziele der Gesundheitsversorgung OECD-Qualitätsmodell (Arah et al. 2006) Faktoren die ausschlaggebend für die Leistungsfähigkeit eines Gesundheitssystems sind

13 WAS messen- Fragen? - Erkrankungslast / medizinisches Problem? - Evidenz für suboptimale Versorgungsbereiche? - Evidenz, dass bessere Versorgung Outcomes verbessert? - Adäquate Qualitätsmessung möglich? - Relevanz der Information für Zielgruppe erfüllt? - Wissenschaftlichkeit: Validität & Reliabilität gegeben? - Praktikabilität / Implementierbarkeit gegeben? - Nutzbarkeit für Zielgruppe erfüllt? McGlynn Med Care (2003) I McGlynn & Asch Am J Prev Care (1998) Stelfox & Straus J Clin Epi 66 (2013)

14 Wie Qualität messen? Über Qualitätsindikatoren (QI), die auf internationaler wie nationaler Ebene, zu den wichtigsten Mess- und Bewertungsinstrumenten der Gesundheitsversorgung gehören. Qualitätsindikatoren können als spezifische und messbare Elemente der Versorgung definiert werden, die zur Bewertung der Qualität verwendet werden können Qualitätsindikatoren messen den Erfüllungsgrad von relevanten Qualitätsanforderungen in Bezug auf die Effektivität der Versorgung, die Patientensicherheit, die Patientenorientierung und den Zugang zur Versorgung bzw. deren Koordination Die Interpretation und Bewertung ist ein Prozess, in den die Perspektiven der verschiedenen Akteure, Experten und Nutzer des Gesundheitswesens einfließen.

15 Probleme derzeit u.a. - Anbieterperspektive versus Nutzerperspektive - Zählen statt Ampelfunktion - Ergebnisse statt Prozesse - Prozedural statt chronische Mehrfacherkrankungen - Vergütungsdaten statt klinisch - epidemiologische Daten Nach Schrappe 2014

16 Prof. Dr. Matthias Schrappe 2015

17 Basisüberlegungen zu Qualitätsindikatoren

18 WAS wird derzeit in Deutschland gemessen? I Es ist nicht möglich die Anzahl aller Qualitätsindikatoren zu ermitteln I Qualitätsindikatoren-Thesaurus (QUINTH) des GKV-SV ermöglicht den größten Überblick für den deutschsprachigen Raum (ca QI) QI zur Abbildung der Strukturqualität: 384 Mengeninformationen, Anzahl der eingeschriebenen Personen QI zur Abbildung der Prozessqualität: 724 Einschätzung der Fallschwere, angewandte OP Verfahren, etc. QI zur Abbildung der Ergebnisqualität: 559 Komplikationen, Organverletzung, Mortalität, etc. Lebensqualität als Indikatorinhalt: 27

19 QI sind Instrumente zur Messung der Versorgungsqualität unter Alltagsbedingungen QI müssen mindestens den hohen Anforderungen entsprechen, die wir an Outcomes in klinischen Studien stellen! Deutsches 19 Netzwerk

20 WIE messen? Anforderungen an Qualitätsindikatoren

21 WIE messen? QUALIFY Instrument zur Bewertung von Qualitätsindikatoren Reiter et al., ZEFQ, 2008

22 WIE messen? QUINTH Qualitätsindikatoren-Thesaurus (QUINTH) des GKV-SV Evidenz von Qualitätsindikatoren Hoch: 212 Mittel: 57 Niedrig: 69 Unbekannt: Nicht anwendbar: 69 (gemäß QI-Entwickler)

23 Systematisches Review: Schmitt (Dresden) Qualitätsindikatoren in S3- Leitlinien ( ), n=87 100% Leitlinien ohne Qualitätsindikatoren Struktur-Indikatoren Leitlinien mit Struktur-Indikatoren 100% Leitlinien ohne Qualitätsindikatoren Prozess-Indikatoren Leitlinien mit Prozess-Indikatoren 80% 80% % % % 40% 1 20% 1 8 Angaben zur Validität, Reliabilität und Interpretierbarkeit 20% % % gehen aus keiner Leitlinie für einen der empfohlenen Qualitätsindikatoren hervor Leitlinien ohne Qualitätsindikatoren Ergebnis-Indikatoren Leitlinien mit Ergebnis-Indikatoren 100% 90% 80% 1 70% 60% % 15 40% 30% 1 20% 10% % 0 Deutsches 2007 Netzwerk

24 Stellungnahme_IQTIG_PlanQI.pdf

25 Bilanz 2016 Das Vertrauen der Öffentlichkeit in das Gesundheitssystem & das Vertrauen des Patienten in den Arzt/das Krankenhaus sind die Ziele der QS Derzeit zu viele Qualitätsindikatoren; Güte aufgrund fehlender Bewertung oder durch Bewertung mit unterschiedlichen Instrumenten nicht bekannt oder nicht vergleichbar; Lineares Verständnis der Qualitätsmessung durch Vorhersagemodelle und Indikatoren ersetzen, die auf komplexe Systeme zugeschnitten sind Derzeit Anwendungs- und Kommunikationsproblem- politisch beabsichtigte Qualitätstransparenz konnte bisher nicht vollumfänglich hergestellt werden.

26 Fazit Die Entwicklung, Validierung, Evaluation und Weiterentwicklung von QI (& Outcomes) ist auf eine breite wissenschaftliche Basis zu stellen. Qualitätsforschung, Versorgungsforschung und EbM sind gefordert. Auch auf Routinedaten basierende QI müssen den Ansprüchen der Validität, Reliabilität und Interpretierbarkeit genügen.

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit