Zunächst benötigen wir einige persönliche Daten

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1 Anmeldung

2 Zunächst benötigen wir einige persönliche Daten Name / Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Familienstand: Konfession: Ort und Jahr der Eheschließung: Derzeitige Anschrift: Aufenthaltsort vor Einzug (z.b. Krankenhaus): Zahl der geborenen Kinder: Davon leben noch: Personalausweis Nummer: Krankenkasse: Mitgliedsnummer: Pflegestufe: Keine Aufnahme ohne Pflegestufe nur in der Kurzzeit- / Verhinderungspflege möglich Die Pflegestufe ist genehmigt worden am: Eine Änderung der Pflegestufe ist beantragt am: Ist die Pflegekasse über den geplanten Aufenthalt informiert? Ja Nein Legen Sie bitte eine Kopie der Genehmigung bei. Informieren Sie die Pflegekasse über den geplanten Einzug sobald der Einzug absehbar ist. Wurde bereits ein Antrag auf finanzielle Hilfen gestellt? Ja Nein Sozialhilfe Wohngeld Weitere: Legen Sie bitte eine Kopie der bereits vorhandenen Bescheide bei. Gerne beraten wir Sie bei der Beantragung von Hilfen. Liegt eine aktuelle Zuzahlungsbefreiung für Medikamente vor? Ja Nein Legen Sie bitte eine Kopie der Zuzahlungsbefreiung bei. Liegen ein Schwerbehindertenausweis oder ein anderer Ausweis vor? Ja Nein Legen Sie bitte eine Kopie bei. Dateiname: F Anmeldebogen SJH Seite 2 von 11

3 Ansprechpartner rund um den Einzug bzw. nach dem Einzug Name / Vorname: Verwandschafts- bzw. Betreuungsverhältnis: Angehörige(r): Bevollmächtigte(r) Betreuer/in Anschrift: Telefon / Handy: / Bemerkung: Name / Vorname: Ich begleite den Einzugstag Ich bin erste(r) Ansprechpartner für Rückfragen und in Notlagen (auch in der Nacht) Bitte legen Sie eine Kopie der Vollmachten bzw. Bestellung zum Betreuer bei. Verwandschafts- bzw. Betreuungsverhältnis: Angehörige(r): Bevollmächtigte(r) Anschrift: Betreuer/in Telefon / Handy: / Bemerkung: Name / Vorname: Ich begleite den Einzugstag Ich bin erste(r) Ansprechpartner für Rückfragen und in Notlagen (auch in der Nacht) Bitte legen Sie eine Kopie der Vollmachten bzw. Bestellung zum Betreuer bei. Verwandschafts- bzw. Betreuungsverhältnis: Angehörige(r): Bevollmächtigte(r) Anschrift: Betreuer/in Telefon / Handy: / Bemerkung: Ich begleite den Einzugstag Ich bin erste(r) Ansprechpartner für Rückfragen und in Notlagen (auch in der Nacht) Bitte legen Sie eine Kopie der Vollmachten bzw. Bestellung zum Betreuer bei. Dateiname: F Anmeldebogen SJH Seite 3 von 11

4 Weitere Rahmenbedingungen und Absprachen Liegt eine Vollmacht vor? Nein Ja, Inhalt: Liegt eine Betreuung vor? Nein Ja, Inhalt: Legen Sie bitte eine Kopie bei. Sollte noch keine Regelung getroffen sein, beraten wir Sie gerne zu Ihren Möglichkeiten. Wer aus dem Bezugspersonenkreis unterstützt den Bewohner, z.b. bei Begleitung zu externen Arztbesuchen, externen Therapien oder externen Hilfsmittelversorgern. Wer aus dem Bezugspersonenkreis (Unbeschadet einer etwaigen letzten Verfügung oder gesetzlichen Erbfolge) ist bei Ende des Heimvertrages für die Leerung des Bewohnerzimmers und die Abwicklung der notwendigen Maßnahmen verantwortlich. weitere Personen: weitere Personen: Wer aus dem Bezugspersonenkreis soll die monatliche Rechnung erhalten und ist somit für die Begleichung der Rechnung verantwortlich. Wir bitten um ihr Verständnis, dass bei fehlender Kostenzusage die Gesamtkosten in Rechnung gestellt werden. Der Miteinzug eines Haustieres ist nach Rücksprache mit der Einrichtungsleitung möglich. Ist dies gewünscht? Ja Nein Wer übernimmt die Versorgung des Haustieres, sollte der Bewohner hierzu nicht mehr in der Lage sein weitere Personen: In der Verwaltung soll in Form eines Verwahrgeldkontos Geld für persönliche Bedürfnisse eingerichtet werden: Ja Nein Über dieses Verwahrgeldkonto kann der Bewohner frei verfügen Ja Nein Dateiname: F Anmeldebogen SJH Seite 4 von 11

5 Bezüglich der Informationsmöglichkeiten wünschen wir folgenden Umgang Bezüglich der Wäsche wünschen wir folgenden Umgang Amtliche Post: Persönliche Post: Telefonanschluss: Freischaltung kann bis zu 5 Werktage nach Einzug benötigen kann bis zu einem Monat nach Einzug benötigen, abhängig von Versorger Bewohner übergeben sammeln für zusenden an Bewohner übergeben sammeln für zusenden an kein Anschluss für eingehende Anrufe für ausgehende Anrufe (aktuell 0,13 / Einheit) eigener Anschluss [TELEKOM] (Flatrate o. ä.) Internetanschluss [TELEKOM] Die normale Reinigung der waschmaschinen geeigneten Bewohner- Bekleidung soll durch die Einrichtung erfolgen Ja Nein Ist in den Heimentgelten bereits enthalten Alternativ ist verantwortlich: Die chemische Reinigung der für die Reinigung empfohlenen Bewohnerbekleidung soll durch die Einrichtung erfolgen Ja Nein Ist in den Heimentgelten nicht enthalten Alternativ ist verantwortlich: Defekte Wäsche soll durch die Einrichtung instandgesetzt werden Ja Nein Ist in den Heimentgelten nicht enthalten Alternativ ist verantwortlich: Hier noch einige Hinweise zum Thema Wäsche: Bettwäsche, Handtücher und Waschlappen sind in ausreichender Zahl vorhanden und werden durch die Einrichtung zur Verfügung gestellt. Wäsche wird beim Waschen durch die Einrichtung automatisch bewohnerbezogen gekennzeichnet. Auch neue Wäsche muss daher nicht zuerst gekennzeichnet werden. Die Wäscheversorgung im Krankenhaus muss durch den Bewohner Bezugspersonenkreis organisiert werden. Wir empfehlen die Wäschesäcke aus der Einrichtung zu holen, und die Schmutzwäsche wieder auf dem entsprechenden Wohnbereich abzugeben. Dateiname: F Anmeldebogen SJH Seite 5 von 11

6 Zur medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Versorgung Ärztliche Versorgung Hausarzt Ersatzweise i. d. Einrichtung Neurologe Ersatzweise i. d. Einrichtung Zahnarzt Ersatzweise i. d. Einrichtung Weitere Ärzte (z.b. Haut, Auge, Gynäkologie, Onkologie, Orthopädie,..) Medizinprodukte / Pflegemittel Versorgung Apotheke: Aggertal Apotheke Peter Paul Apotheke Tabletten werden dann in der Apotheke gelagert und dort gestellt andere Apotheke mit Lieferung in die Einrichtung Entsorgung abgelaufener / nicht mehr verwendeter Medikamente: Hilfsmittel: (z.b. Rollstühle, Hörgeräte, Prothesen, Brillen, ) Einrichtung Angehörige: Organisation über Einrichtung Angehörige: Firmen: Körperpflegemittel Versorgung Vermittlung durch die Einrichtung (Standardprodukte) Angehörige: Dateiname: F Anmeldebogen SJH Seite 6 von 11

7 Therapeutische / kosmetische Versorgung Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Podologie Fußpflege Frisör Weitere (z.b. Kosmetik,..) Hilfsmittel, die der Bewohner zum Einzug mitbringt Gehstock Eigentümer: Bewohner Krankenkasse Rollator Eigentümer: Bewohner Krankenkasse Rollstuhl Eigentümer: Bewohner Krankenkasse Geriatriestuhl Eigentümer: Bewohner Krankenkasse Sitzkissen Eigentümer: Bewohner Krankenkasse Wechseldruckmatratze Eigentümer: Bewohner Krankenkasse Protektoren Eigentümer: Bewohner Krankenkasse Eigentümer: Bewohner Krankenkasse Brille(n) Anzahl: Zahnprothese(n) Es ist sehr hilfreich, wenn Sie uns bei Hilfsmitteln der Krankenkasse Kopien der Lieferscheine mitbringen Dateiname: F Anmeldebogen SJH Seite 7 von 11

8 Für die Planung des Einzuges Kurzzeitpflege Verhinderungspflege vollstationär vorsorgliche Anmeldung Gewünschter Einzugstermin: bis zum: Weitere Anmerkungen: Für die Wirksamkeit der Anmeldung und Bestätigung der Angaben Mit der Unterschrift besteht keine Einzugsverpflichtung. Diese besteht erst mit der abschließenden Einzugsberatung (Ort / Datum) (Unterschrift des Antragstellers) (Ort / Datum) (Unterschrift des gesetzlichen Vertreters) BITTE BESTÄTIGEN: Als Anlage zu diesem Anmeldebogen haben ich folgende Informationen erhalten und willige ein, die zum Einzug gültigen Versionen zu beachten: Übersicht Entgelte [aktueller Stand] Informationsblatt für Bewohner und Angehörige (Sozialhilfe und Pflegewohngeld) [aktueller Stand] Mustervertrag vollstationär [aktueller Stand] Noch eine abschließende Frage Wie sind Sie auf unsere Einrichtung aufmerksam geworden? Dateiname: F Anmeldebogen SJH Seite 8 von 11

9 Zustimmung zur Antragstellung auf Pflegewohngeld (im Falle der Notwendigkeit) Hiermit erkläre ich gem. 16 Abs. 2 APG DVO Name Vorname Geb.-Datum meine Zustimmung zur Antragstellung auf Leistungen gem. 14 Alten- und Pflegegelsetz (APG NW) Pflegewohngeld durch den Träger der Einrichtung. Eine das weitere Verwaltungsverfahren betreffende Vollmacht wird hierdurch nicht begründet. Die Zahlung des Pflegewohngeldes erfolgt gem. 16 Abs. 4 APG DVO unmittelbar an die Einrichtung. Ort/Datum Unterschrift der/der Antragstellers/in bzw. der/des Bevollmächtigten/Betreuer/in Hinweis: Dieses Schreiben muss der Einrichtung vorliegen und wird erst bei Notwendigkeit an die zuständigen Stellen weitergeleitet. Dateiname: F Anmeldebogen SJH Seite 9 von 11

10 Zur Vorbereitung auf die Einzugsberatung hier noch weitere Informationen Eigene Möbel und Dekorationsgegenstände machen das Zimmer wohnlicher (Stolperfallen sollten dabei vermieden werden). Der eigene Fernseher, das eigene Radio oder Telefon erleichtert die Benutzung und kann gerne mitgebracht werden. Es besteht die Möglichkeit der Befreiung von Rundfunkgebühren bei vollstationärem Einzug. Mitgebrachte elektrische Geräte dürfen keine Schäden aufweisen und müssen 2 Wochen nach Einbringen einem kostenpflichtigen E-Check unterzogen werden. Feuer / Kerzen / Rauchen sind wegen der hohen Brandgefahr im Zimmer untersagt. Nutzen Sie das Wertfach im Kleiderschrank und gehen Sie achtsam mit Wertgegenständen um. Eine eigene Haftpflichtversicherung wird empfohlen. Sollte der Einzug direkt aus dem Krankenhaus erfolgen, helfen Sie uns sehr, wenn Sie um Medikamente für drei Tage bitten und diese mitbringen. Ein Zimmerschlüssel und weitere Schlüssel der Einrichtung können gerne gegen Kaution ausgeliehen werden Für Ihre Organisation, hier eine individuelle Liste mit benötigten Unterlagen Anmeldebogen ärztlicher Fragebogen des Hausarztes Personalausweis (zunächst Kopie, bei Einzug bitte abgeben) Genehmigung der Kranken- / Pflegekasse Bescheide über finanzielle Hilfen Krankenversicherungskarte / Zuzahlungsbefreiung (bei Einzug bitte abgeben) Ummeldung bei der Gemeinde Engelskirchen (bei vollstationärem Aufenthalt) Kopie des Schwerbehindertenausweises oder anderer Ausweise Kopie der Vollmachten bzw. Bestellung zum Betreuer Kopie der Patientenverfügung / des Patiententestamentes Kopien der Lieferscheine bei mitgebrachten Hilfsmitteln der Krankenkasse Kleine, gekennzeichnete Reisetasche für eine mögliche Einweisung in das Krankenhaus Versorgungsplan Pflegedienst (wenn vor Einzug durch einen Pflegedienst versorgt) Überleitung Krankenhauses (aktuell) / Krankenhausberichte wenn diese vorliegen Medikamentenplan / Medikamentenbestand (von zuhause beim Einzug) erledigt Hier nochmals unsere Kontaktdaten für Rückfragen Wohlandstraße 28; Engelskirchen Tel.: ( ) ; Fax: ( ) info@sjh-engelskirchen.de; Internet: Dateiname: F Anmeldebogen SJH Seite 11 von 11