Aufnahmebogen: Vollstationär Kurzzeitpflege Service Wohnen

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1 Aufnahmebogen: Vollstationär Kurzzeitpflege Service Wohnen Name, Vorname: Adresse: Telefon: Erstgespräch am: wo: mit wem: Geburtsdatum: Geburtsort: Geburtsname: Familienstand: Religion: Staatsangeh.: Angehörige: Ehegatte, Kinder oder sonstige Vertrauenspersonen 1. Name, Vorname: Verwandtschaftsverhältnis: Anschrift / Tel.-Nr.: Besteht eine Betreuung? nein Ja wenn ja, dazugehöriger Beschluss mit Aufgabengebiet und Zeitdauer Liegt eine Patientenverfügung vor? nein Ja wenn ja, Kopie beifügen Hausarzt: Name, Vorname Telefon: Krankenkasse: Besteht eine Einstufung durch die Pflegekasse? nein beantragt ja, Pflegegrad: seit wann? Kostenträger: Wann möchten Sie einziehen? Gewünschtes Zimmer, Nr.: Sozialamt Selbstzahler/Pflegekasse Seite 1 von 7

2 Folgende Unterlagen sollten beim Einzug in unser Seniorenheim Theaterresidenz mitgebracht werden: Personalausweis Ummeldebescheinigung Behinderten- / Schwerbehindertenausweis (wenn vorhanden) Krankenkassen-Versicherungskarte (Chipkarte) Aktuelle Befreiungskarte (wenn vorhanden) Gültige Kostenübernahmeerklärung Ihrer Krankenkasse Unser Ärztlicher Fragebogen (Seite 4) bitte vom Arzt ausfüllen lassen Kopie vom Betreuungsausweis Bewilligung des Pflegegrades (von der Krankenkasse) in Kopie Vorsorge-, Generalvollmacht, Patiententestament/-verfügung Pflegeüberleitungsbogen oder letzter Arztbrief Aktueller Medikamentenplan, vom Arzt unterschrieben Alle Medikamente in Originalverpackung für mind. 24 Std. mitbringen (wenn zu Hause vorhanden) Welches Krankenhaus wird bevorzugt? Gewünschtes Bestattungsinstitut (wenn vorhanden) Kopie der privaten Haftpflichtversicherung (nicht in der Kurzzeitpflege) Bei Servicewohnen, eine Mietkaution von drei Monatsmieten, bitte vor dem Einzug überweisen Ihre eigene Hilfsmittel beschriften, z. B. Rollator/Rollstuhl, Brille/Brillenetui, Prothesen Bei Einzug mit Namen gezeichnete Bekleidung (nicht in der Kurzzeitpflege) mitbringen (kleine Checkliste) Ein aktuelles Lichtbild Seite 2 von 7

3 Nur für die Kurzzeitpflege Bitte Kosmetikartikel, Inkontinenzmaterial und Sondennahrung selbst mitbringen Vorsorglich, bitte an eine kleine Notfalltasche für evtl. Krankenhausaufenthalt denken (Bademantel, Handtücher, Waschlappen, Hausschuhe, Nachthemd, Unterwäsche, Zahnpaste/-bürste, Kamm, Körperlotion, Waschlotion ) Die Bekleidung wird von den Angehörigen gewaschen von der Theaterresidenz gewaschen Benötigen Sie in Ihrem Zimmer: Duschhocker Aufrichtebügel am Bett Toilettenstuhl Ein eigenes Sauerstoffgerät TV 1,00 pro Tag Telefon Anschlussgebühr 1,00 pro Tag Rollator Rollstuhl Bei Bedarf Verordnungen für Physiotherapie/KG mitbringen (nicht älter als 2 Wochen) Wünschen Sie einen Termin bei Podologin/Fußpflege nein ja Frisör nein ja Ein Barbetrag für verschiedene Aktivitäten kann kostenlos in der Verwaltung eingezahlt und aufbewahrt werden. Einen eigenen Zimmerschlüssel können Sie gegen 30 bar Kaution in der Verwaltung bekommen. Bitte beachten Sie: Für Wertsachen und abhanden gekommene Bekleidung übernehmen wir keine Haftung! Sie haben die Möglichkeit einen Zimmersafe zu bekommen oder Ihr Bargeld kostenlos in der Verwaltung einzuzahlen. Beachten Sie bitte die ʺKleine Checkliste für Ihren Einzugʺ am Ende Ihres Aufnahmeantrages. Seite 3 von 7

4 Ärztlicher Fragebogen für die Anmeldung in der Theaterresidenz Diese Bescheinigung muss bei Einzug vorliegen. Name, Vorname: Geburtsdatum: Adresse: Krankenkasse: Diagnosen: Gemütsstimmung: Ο freundlich Ο depressiv Ο aggressiv Ο Psychopharmaka, wenn ja welche? Orientierung: Ο persönlich orientiert Ο zeitweise persönlich desorientiert Ο dauernd persönlich desorientiert Ο örtlich orientiert Ο zeitweise örtlich desorientiert Ο dauernd örtlich desorientiert Ο zeitlich orientiert Ο zeitweise zeitlich desorientiert Ο dauernd zeitlich desorientiert Ο räumlich orientiert Ο zeitweise räumlich desorientiert Ο dauernd räumlich desorientiert Ο situativ orientiert Ο zeitweise situativ desorientiert Ο dauernd situativ desorientiert Suchtkrankheit: Ο nein Ο ja Wenn ja, welche? Geistige und seelische Auffälligkeiten oder Störungen: Wenn ja, welche? Ο nein Ο ja Liegt ein MRSA /ORSA Keim vor Ο nein Ο ja Wenn ja, wo? Ansteckende Krankheiten: Hat der Patient ansteckende Krankheiten wie im Infektionsschutzgesetz beschrieben? Ο nein Ο ja Wenn ja, welche? Diese Bescheinigung muss bei Einzug vorliegen. Frei von Tbc? Ο nein Ο ja Ort und Tag der Untersuchung Unterschrift und Stempel des Arztes Die Kosten der Untersuchung werden nicht durch die Theaterresidenz erstattet. Seite 4 von 7

5 Um eine individuelle Pflege zu gewährleisten, bitten wir Sie einige Fragen zum Hilfebedarf und zur Biographie zu beantworten: Bewegung: gehfähig ohne Hilfe Treppensteigen möglich ja nein gehfähig mit Hilfe Rollstuhl/Rollator bettlägerig gelähmt in der Bewegung eingeschränkt weil: Ο freiheitsentziehende Maßnahmen, welche? (Bitte den Beschluss oder die Einverständniserklärung vorlegen) Stürze: Leiden Sie an Schwindelanfällen? O nein O ja Sind Sie in den letzten vier Wochen gestürzt? O nein O ja Wenn ja, wie oft? O 1x O 2x O 3x O öfter Haben Sie sich bei einem Sturz ernstlich verletzt? O nein O ja Wenn ja, welche Verletzungen hatten Sie: Brauchen Sie Medikamente zum Einschlafen: Ο ja Ο nein Ο nicht immer Hilfsmittel: Ο Brille Ο Hörgerät Ο Zahnprothese Ο Rollator Ο Rollstuhl Ο PEG Ο Sonde Ο Antidekubitus Matratze Ο Dauerkatheter Brauchen Sie Hilfe beim: Ο Essen / Trinken Ο Waschen / Baden Ο An- und Auskleiden Ο sonstiger Hilfebedarf: Ο Aufstehen / Zubettgehen Ο Frisieren / Rasieren Ο Benutzen der Toilette Schmerzen: Haben Sie oft / ständig Schmerzen? O nein O ja Wenn ja, bitte geben Sie an, wo sich der Schmerz befindet: und wie stark Sie den Schmerz im Durchschnitt empfinden: 0 = keine Schmerzen 10 = kaum auszuhaltende Schmerzen Nehmen Sie regelmäßig Schmerzmedikamente? O nein O ja Wenn ja, welche und wie oft: (Bitte auch die Rezeptfreien Medikamente benennen, z. B. Paracetamol, Aspirin, Togal, Spalt) Nehmen Sie noch weitere Rezeptfreie Medikamente (z. B. Abführmittel): Seite 5 von 7

6 Ernährung: Mit zunehmendem Alter nimmt die Ernährung eine zentrale Bedeutung im Leben des Menschen ein. Aus diesem Grund möchten wir Ihnen eine Ihren Wünschen und Bedürfnissen entsprechende Ernährung anzubieten. Daher bitten wir Sie die nachfolgenden Fragen möglichst genau zu beantworten. Gewicht kg Größe cm Dieses Kästchen wird von Ihren zukünftigen Pflegekräften ausgefüllt: BMI: Hdz. Haben Sie in den letzten 3 Monaten an Gewicht verloren? O nein O ja Wenn ja, wie viel kg? Haben Sie einen verminderten Appetit? O nein O ja Haben Sie ein Problem beim Kauen? O nein O ja Haben Sie ein Problem beim Schlucken? O nein O ja Waren Sie in den letzten 3 Monaten krank oder hatten Sie Stress? O nein O ja Essen Sie täglich einmal Milchprodukte? O nein O ja Haben Sie bis jetzt allein und unabhängig gelebt? O nein O ja Nehmen Sie mehr als 3 Medikamente? O nein O ja Essen Sie regelmäßig 3 Hauptmahlzeiten? (Frühstück, Mittag, Abendessen) O nein O ja Essen Sie täglich Fleisch, Fisch und Geflügel? O nein O ja Essen Sie täglich frisches Obst? O nein O ja Essen Sie ein bis zweimal wöchentlich Hülsenfrüchte oder Eier? O nein O ja Wie viel trinken Sie pro Tag? (Kaffee, Tee, Wasser, Saft, Bier, Wein) O weniger als 3 Gläser/Tassen O 3 bis 5 Gläser/Tassen O mehr als 5 Gläser/Tassen Können sie Sich Ihre Mahlzeiten selbst mundgerecht zubereiten? O nein O ja Können Sie die Mahlzeiten alleine essen? O nein O ja O mit Hilfe Glauben Sie, dass Sie gut ernährt sind? O nein O ja Welches sind Ihre Lieblingsspeisen und Lieblingsgetränke? Seite 6 von 7

7 Name, Vorname: Geburtsdatum: Letzter Beruf: Interessen (Handwerkliches, Lesen, Reisen, Familie, etc): Musikausrichtungen (Klassisch, Pop, Schlager): Gewohnheiten, Vorlieben und Empfindlichkeiten: Basisdaten zum Lebenslauf / schwierige Lebensphasen, über die der Bewohner nicht sprechen möchte: Besondere Wünsche im Krankheitsfall oder Sterbefall: Ist eine Hospiz-Begleitung gewünscht? O nein O ja O vielleicht Datum Unterschrift Seite 7 von 7