6 Posttraumatische Belastungsstörung bei älteren Menschen

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1 6.1 Einleitung 93 6 Posttraumatische Belastungsstörung bei älteren Menschen S. Tagay Fallbeispiel Ein 71-jähriger Witwer stellt sich ambulant mit depressiven Beschwerden und Panikattacken vor. Der Patient hat einen Migrationshintergrund, lebt seit 15 Jahren in Deutschland und ist ezidischen Glaubens. Er kommt auf dringendes Anraten von Familienangehörigen. Die Behandlung erfolgt in kurdischer Sprache (»Kurmandschi«). Es handelt sich dabei um seine erste Psychotherapie. Beim Erstgespräch sind seine schweren Konzentrations- und Gedächtnisschwierigkeiten besonders markant. Zudem klagt er über massive körperliche Beschwerden, Ängste und Schlafstörungen. Aufgrund vielfältiger Verlusterlebnisse und erlebter interpersoneller Gewalt entwickelte der Patient neben einer schweren Depression zudem eine chronisch manifeste Posttraumatische Belastungsstörung. Sehr rasch zeigte sich beim Patienten ein stark ausgeprägter somatischer Erklärungsansatz für seine Traumasymptomatik sowie depressiven und Angstbeschwerden. In den ersten Therapiesitzungen stand die Psychoedukation im Vordergrund. Hier ging es v. a. darum, Sinn, Ablauf und Wirkung von Psychotherapie zu erklären und so darzustellen, dass psychische Störungen in einem bio-psycho-sozialen Zusammenhang stehen. Aufgrund der somatischen Fixierung und der mangelnden Therapiemotivation fiel es dem Patienten schwer, sich auf den Therapieprozess einzulassen. Der Patient begründete seine Beschwerden als Schicksal und schämte sich für diese. Er selbst hatte den Glauben verloren, aktiv zu seiner Genesung beitragen zu können. Seine Genesung sah der Patient in einem rein medikamentösen Ansatz. Erst nach etwa der Hälfte der Behandlungssitzungen zeigte der Patient eine zunehmende psychosomatische Krankheitseinsicht. Der Patient schaffte es zunehmend, depressive und Angstbeschwerden aufrechterhaltende Verhaltensweisen, Gefühle und Gedanken zu verändern. Es schien ihm möglich, schwere und teilweise traumatisierende Lebenserinnerungen zuzulassen und diese zu besprechen, darüber eigene zugrunde liegende Gefühle und Bedürfnisse zu erkennen und zu akzeptieren. 6.1 Einleitung Aufgrund der derzeitigen demografischen Entwicklung wird die Zahl der älteren Menschen, die unter einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) leiden, wahrscheinlich weiter zunehmen. Die Datenlage zur PTBS bei Älteren ist jedoch mehr als spärlich. Mehrere Untersuchungen zeigen, dass in der Generation der 70-Jährigen und Älteren Symptome von PTBS zu beobachten sind, die sich teilweise auf Traumatisierungen während des Zweiten Weltkriegs zurückführen lassen wie beispielsweise Ausbombung, Flucht und Vertreibung, Fronteinsätze, sexuelle Gewalt, Folter oder Kriegsgefangenschaft. Die Generation der heute über 70-Jährigen

2 94 6 Posttraumatische Belastungsstörung bei älteren Menschen hat diese Traumata des Zweiten Weltkriegs überwiegend in Kindheit und früher Jugend bzw. zu Beginn des Erwachsenenalters erlebt. Diese kritischen Lebensphasen gehen aufgrund der noch nicht ausdifferenzierten und ausgereiften Bewältigungsund Anpassungsfähigkeiten im Vergleich zum mittleren Erwachsenenalter mit einer erhöhten Vulnerabilität für Traumafolgestörungen einher (Maercker 2002). Die daraus resultierenden Konsequenzen für die Persönlichkeitsentwicklung, die Gestaltung sozialer Beziehungen und die Ausformung von Bewältigungsstrategien gegenüber Anforderungen und Belastungen im weiteren Lebenslauf gelten als prägende Faktoren für die Entwicklung von psychischen Ressourcen (Schneider et al. 2006). Fallstudien liefern Hinweise darauf, dass ein biografischer Ansatz, insbesondere bei Patienten mit traumatischen Erlebnissen in der Kindheit und Jugend, hilfreich sein kann. Allerdings fehlen bisher kontrollierte Studien, die den Zusammenhang zwischen PTBS und spezifischen Altersbelastungen untersuchen. Auch fehlen wissenschaftliche Belege darüber, ob PTBS sich bei Älteren anders manifestiert bzw. traumatische Ereignisse unterschiedlich verarbeitet werden (Kuwert u. Knaevelsrud 2013). 6.2 Epidemiologie Das Auftreten einer PTBS liegt bei Menschen ab 60 Jahren bei rund 5 % (Hunt u. Robbins 2001; Teegen u. Meister 2000; Maercker et al. 2008). In einzelnen Untersuchungen finden sich aber auch Häufigkeiten zwischen 10 und 20 % (Fischer et al. 2006; Kuwert et al. 2007; Favaro et al. 2006). Traumafolgestörungen werden bei Älteren trotzdem nach wie vor häufig übersehen (Gomez-Beneyeto et al. 2006). Eine verzögerte PTBS (engl.»late-onset-ptsd«gemäß DSM-IV) wurde in zahlreichen Studien an Kriegsüberlebenden nachgewiesen, die teilweise sogar 50 bis 60 Jahre nach dem traumatischen Ereignis auftrat (Maercker 2002; van Zelst et al. 2003). Eine Verschlimmerung von posttraumatischen Symptomen kann z. B. als Reaktion auf Jahrestage des Traumas, veränderte Lebensbedingungen (z. B. Veränderungen in Arbeits-, sozialen und familiären Rollen), Belastungen oder später aufgetretene traumatische Ereignisse (Tod bzw. Verlust wichtiger Bezugspersonen) in Erscheinung treten (Cook u. O Donnell 2005). Wie Tab. 6-1 zu entnehmen ist, fallen die PTBS-Prävalenzen je nach Studie und Region unterschiedlich aus. In den Niederlanden liegt die 6-Monats-Prävalenz bei über 60-Jährigen bei 0,9 % und bei 13,1 % der Probanden sind zumindest PTBS- Symptome vorhanden. Dabei konnte herausgefunden werden, dass die PTBS-Prävalenz mit Neurotizismus und Ereignissen vor dem sechsten Lebensjahr assoziiert waren (van Zelst et al. 2003). In einer amerikanischen Studie mit Kriegsveteranen im Alter von 65 Jahren und älter zeigte sich, dass 12 % der Probanden an einer PTBS oder partiellen PTBS litten. Diese berichteten vermehrt über eine geringere allgemeine Gesundheit, häufigeres Rauchen, Scheidung sowie wenig sozialen Halt. Sie hatten ebenfalls eine höhere Prävalenz für psychischen Stress, Todeswünsche und Suizidgedanken im Vergleich zu denjenigen ohne Trauma oder mit Trauma, aber ohne PTBS-Symptome (Durai et al. 2011).

3 6.2 Epidemiologie 95 Tab. 6-1 PTBS-Prävalenz bei älteren Menschen Studie Jahr N Alter PTBS-Prävalenz van Zelst et al. (Niederlande) % Creamer u. Parslow (Australien) % Spitzer et al. (BRD) % Maercker et al. (BRD) % Durai et al. (USA) % Reynolds et al. (USA) % Creamer und Parslow (2008) fanden bei Frauen eine kurvilineare Beziehung zwischen Traumaexposition und Alter, während Männer einen linearen Anstieg zeigten. Die PTBS-Prävalenz bei Älteren fiel in dieser Studie mit 0,7 % gering aus. Über 10 % der älteren Menschen berichteten jedoch von Intrusionen. Diesen Unterschied begründeten die Autoren mit der häufigeren Kriegserfahrung bei Männern. In Deutschland wurden 2008 gleich zwei repräsentative Studien zur Frage nach der Traumatisierung und der PTBS-Prävalenz veröffentlicht. Spitzer und Kollegen (2008) untersuchten in einer Bevölkerungsstichprobe die Risiken der Traumaexposition und die Prävalenz der PTBS bei Älteren. Die Traumaprävalenz lag in der Gesamtgruppe bei 54,6 % und die ältere Kohorte hatte ein vierfach erhöhtes Risiko für traumatische Erfahrungen gegenüber den jüngeren Gruppen. Unter den traumatisierten älteren Menschen lagen die Lebenszeitprävalenz der PTBS bei 3,1 % und die 1-Monatsprävalenz bei 1,5 %. Wie in der Studie von Creamer und Parslow (2008) fanden auch Spitzer et al. (2008) bei älteren Männern ein höheres Risiko für traumatische Erfahrungen als bei Frauen. Jedoch zeigten sich keine Geschlechtereffekte bezüglich einer PTBS. In der Studie von Maercker et al. (2008) konnte gezeigt werden, dass die über 60-Jährigen eine Prävalenz von 3,4 % und damit ein 2,6-fach höheres Risiko gegenüber der mittleren Altersgruppe für die Entwicklung des Vollbildes einer PTBS hatten. Die Prävalenz für die partiellen Syndrome lag bei 3,8 %. Reynolds et al. (2016) fanden in ihrer nationalen Repräsentativerhebung einen signifikanten negativen Zusammenhang zwischen dem Alter und der PTBS-Prävalenz sowie dem Schweregrad der PTBS. In dieser Studie wurde zwischen drei Alterskohorten unterschieden (20 34 Jahre, Jahre, 65+ Jahre). Damit einher ging eine geringere Prävalenz der PTBS, der traumatischen Ereignisse sowie der psychiatrischen Komorbidität. Über alle Alterskohorten hinweg fand sich eine negative Beziehung zwischen PTBS und Lebensqualität. In der mittleren Alterskohorte fiel die PTBS-Prävalenz mit 5,2 % am höchsten aus. Die älteste Gruppe berichtete hier über die geringste Anzahl an traumatischen Erlebnissen.

4 96 6 Posttraumatische Belastungsstörung bei älteren Menschen Kriegskinder-Generation Für Holocaust-Überlebende und deren Kinder sind Langzeit- und transgenerationale psychosoziale Folgen gut belegt. Die transgenerationale Übertragung traumatischer Erfahrungen ist bei ihnen am besten belegt (Yehuda et al. 1998; 2009; Vyssoki et al. 2004). Weitere Risikopopulationen sind Kriegstraumatisierte und Flüchtlinge bzw. Vertriebene. Hartmut Radebold (2003) gehört zu den ersten Autoren, die sich der Generation der Kriegskinder und deren psychischen Langzeitfolgen angenommen haben. Die Langzeitfolgen kindlicher Kriegstraumatisierungen sind seit Anfang 2000 Gegenstand mehrerer Studien (Beutel et al. 2007; Kuwert et al. 2007). In zahlreichen Arbeiten wurden die psychischen Folgen längerer Abwesenheit oder des Verlusts der Väter (Radebold 2000) sowie von Flucht und Vertreibung untersucht (Teegen u. Meister 2000). Studien belegen einheitlich die komplexen und sequenziellen Traumatisierungen durch Kriegsereignissen, die oft gewaltsamen Tod bzw. Verlust wichtiger Bezugspersonen, körperliche Verletzungen, Todesängste, Heimatverlust und Mangelernährung (Hunger, Armut) beinhalten (Radebold 2000; Kuwert et al. 2007). Vor diesem Hintergrund weist Radebold darauf hin, dass man bei älteren Menschen einen historisch-biografischen Blick haben sollte. In dieser Gruppe ist davon auszugehen, dass ein Großteil verschiedene Aspekte der Extremtraumatisierung (Kriegserlebnisse, Haft, Vertreibung, Flucht, wirtschaftliche Not) erlebt hat. Bei der sogenannten Kriegskindergeneration geht man heute von kumulativen Erlebnissen, d. h. durchschnittlich von zwei bis vier solcher schwerwiegenden Erfahrungen pro Person aus (Radebold 2003; Brähler et al. 2004; Heuft et al. 2007). Durch den Krieg vaterlos aufgewachsene Personen leiden vermehrt unter psychosozialen Beschwerden und interpersonalen Problemen (Radebold 2000; Teegen u. Meister 2000; Kuwert et al. 2007). Untersuchungen an Personen, die als Kinder den Zweiten Weltkrieg miterlebt haben, zeigen, dass diese eine PTBS-Punktprävalenz von 10,8 % aufweisen. Dabei war bei den meisten Befragten der Frontkontakt mit 21,5 % das schlimmste Ereignis. Traumata wie die Vertreibung sowie Traumata durch Besatzungssoldaten wurden am zweithäufigsten zu jeweils 17,2 % genannt. Diese drei am häufigsten genannten Traumata trugen in gleichem Ausmaß zu 90 % der aktuellen posttraumatischen Symptomatik bei (Kuwert et al. 2007). Ausbombung und Vertreibung zeigen bei denjenigen, die den Zweiten Weltkrieg miterlebt haben, massive Auswirkungen auf die Lebenszufriedenheit sowie auf die Zahl der Panikattacken und die psychosoziale Funktionsfähigkeit. Vaterlos Aufgewachsene zeigen sehr viel stärker depressive, dysthyme und sozialphobische Symptome sowie Misstrauen anderen Menschen gegenüber und eine negativere Affektivität und soziale Inhibition (Brähler et al. 2004) wurde die Forschergruppe»Weltkrieg2Kindheiten«gegründet. Durch diese wurde die Erforschung der Folgen des Zweiten Weltkrieges deutlich vorangetrieben. Daraus wurden insbesondere folgende Studien entwickelt: Kriegskinder (Hiltl et al. 2009; Kuwert et al. 2007), Kindersoldaten (Forstmeier et al. 2009; Kuwert et al. 2008), Vaterlos Aufgewachsene (Decker et al. 2004; Franz et al. 1999; 2007),

5 6.4 Risikofaktoren für die Entwicklung einer PTBS 97 Opfer von Flucht und Vertreibung (Beutel et al. 2007; Fischer et al. 2006; Kuwert et al. 2009; Teegen u. Meister 2000), Opfer von Vergewaltigungen während des Krieges und Ausbombung (Kuwert et al. 2012). Diagnostisch und therapeutisch relevant sind die evidenten Schilderungen darüber, dass der transgenerationale Austausch über das Erlebte (die Zeit der Nationalsozialistischen Diktatur, den Zweiten Weltkrieg, Flucht und Vertreibung sowie die wirtschaftliche Not) von Schuld- und Schamgefühlen überschattet war. Ein Großteil der heute lebenden Älteren entwickelte Vermeidungsstrategien mittels Abwehrmechanismen wie Verdrängung, Bagatellisierung oder Verleugnung, um nicht über die schreckliche Zeit und die vielen eigenen Traumatisierungen sprechen zu müssen (Maercker 2002; Heuft et al. 2006). Trauma-Folgen können daher zu Schwierigkeiten im Umgang älterer Menschen mit ihren Kindern führen, wenn die Älteren die Kinder immer wieder mit ihren eigenen traumatischen Kriegserfahrungen konfrontieren. Die Kinder können jedoch durch die immer wiederkehrenden Erzählungen das Gefühl entwickeln, die Traumata selbst erlebt zu haben. Andererseits kann auch das Schweigen der Kriegskindergeneration zu einer Belastung für die nachfolgende Generation werden (Heuft et al. 2006). 6.3 Komorbidität Der geriatrische Patient ist gekennzeichnet durch seine Multimorbidität. Im höheren Alter besteht eine erhöhte somatische Komorbidität, die mit posttraumatischen Symptomen in einer Wechselwirkung stehen kann. Dabei treten nicht selten organisch nicht erklärbare oder somatoforme Beschwerden und Störungen auf. In einem systematischen Literaturüberblick konnte gezeigt werden, dass somatoforme Störungen bei älteren Menschen häufig auftreten (Schneider u. Heuft 2011). Bei Älteren wird die Symptomatik jedoch vielfach von neuropsychiatrischen Veränderungen im Alter überlagert. Neurodegenerative oder neurovaskuläre Veränderungen, die Verhalten und emotionale Verarbeitung beeinflussen können, sind häufig vorhanden (Kopf u. Hewer 2014). Zudem ist das hohe Lebensalter geprägt von neuen sozialen, psychischen und körperlichen Belastungsfaktoren. Die psychiatrische Komorbidität bei PTBS ist ausgesprochen hoch (70 90 %), wobei im Vordergrund die affektiven Störungen, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen und Einschränkungen der psychosozialen Funktionsfähigkeit, Substanzmissbrauch und somatoforme Störungen stehen (Kessler et al. 1995; Tagay et al. 2016). 6.4 Risikofaktoren für die Entwicklung einer PTBS Nicht jede Person entwickelt nach einem traumatischen Ereignis eine PTBS. Eine Bewältigung des Erlebten ohne pathologische Reaktionen und Folgen ist ebenso