Neues aus der Schwangerschaftskontrolle

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1 Neues aus der Schwangerschaftskontrolle Dr. Lukas Villiger, Konsiliararzt Endokrinologie Frau Dr. Jacqueline Stutz, LAe Geburtshilfe Frau Dr. Ingrid Jahn, OAe Geburtshilfe

2 Gestationsdiabetes Definition: Glukoseintoleranz erstmals während Schwangerschaft Definition unabhängig davon, ob Therapie mit Insulin oder Diät

3 Bedeutung des GDM für die Mutter 25 50% der Pat. nach Jahren : manifester Diabetes Typ 2 frühzeitige Diabetes-Diagnose, Therapie möglich, vor Auftreten von Folgekomplikationen Bei Diabetes Typ I: 3 5 fach erhöhtes Risiko für kindliche Fehlbildungen (Herz, Neuralrohrdefekt, Bauchwanddefekt) Abortrisiko: 4-fach erhöht zur Normalbevölkerung Wichtig: präkonzeptionell gute Stoffwechseleinstellung

4 Bedeutung des GDM für das Kind Makrosomie und assoziierte Komplikationen Schulterdystokie, Hypoglykämie, operative Geburtsbeendigung Verminderung des intrauterinen Fruchttodes

5 Gestationsdiabetes Kontroverse diagnostische Kriterien : HAPO Studie Prävalenz : 5 10 % Erhöhtes Risiko für Makrosomie, Präeklampsie, perinatale Komplikationen, Sektiorate erhöht, Geburtsverletzungen; Mortalität für das Kind ist erhöht 45% wieder Gestationsdiabetes bei erneuter Schwangerschaft Bis zu 63 % Diabetes Typ 2

6 HAPO Studie Schwangere aus 4 Kontinenten (doppelblind) Ergebnisse: Es gibt einen kontinuierlichen Zusammenhang zwischen Blutglukosewerten und den Endpunktparametern: Frühgeburt Schulterdystokie, Makrosomie Geburtskomplikationen, primäre Sektiorate neonatale Hypoglykämie, fetaler Hyperinsulinismus Resultierend: neue diagnostische Zielwerte

7 Auswertung : HAPO Studie und gemessene BZ-Werte bei ogtt

8 Screening Bei allen Schwangeren in der SSW Nüchtern Plasmaglukose (venös) < 4.8 mmol/l: Ausschluss GDM 4.8 mmol/l 5.0 mmol/l : 75 ogtt anschliessen 5.1 mmol/l: Definition Gestationsdiabetes erfüllt ( kein ogtt mehr notwendig) Bei Risiken: St.nach GDM, Adipositas, asiatische/ afrikanische Kulturen, famil. Belastung, Polyhydramnion, St. nach Abort, St. nach IUFT, Mehrlingsschwangerschaft: bereits in der 12.SSW, dies im weiteren Verlauf nochmals wiederholen, hier ist ein 75 ogtt indiziert

9 Diagnostische Kriterien 75 ogtt: Plasmaglukose (venös): nüchtern 5.1 mmol/l nach 60 Min 10.0 mmol/l nach 120 Min 8.5 mmol/l Ein Gestationsdiabetes liegt vor, wenn mind. ein Glukosewert über dem Grenzwert liegt

10 Überwachung der Schwangerschaft bei Gestationsdiabetes regelmässige BZ Kontrollen; BD / Uristix Ernährungs- Diabetesberatung Ultraschall / Doppler ab der 28.SSW Biophysikalisches Profil Ultraschall va Bedeutung der Messung des Abdomenumfanges, Indikator für gute BZ- Einstellung Ab 35. SSW : zusätzlich CTG Kontrollen Geburtseinleitung: ab 40 0/ 7 SSW ( bei instabiler BZ-Einstellung Einleitung früher)

11 Frühgeburtsbestrebungen 5- bis 10-fach erhöht Fetaler Hyperinsulinismus behindert die Surfactantbildung: Atemnotsyndrom des Neugeborenen Bei Indikation zur Lungenreifung während SS: Steigerung der Insulindosis

13 Internistische Betreuung während Gestationsdiabetes Dr.med. L.Villiger FMH Innere Medizin, Endokrinologie/Diabetologie Konsiliararzt KSB Aerztezentrum Täfernhof Mellingerstr 207, 5405 Dättwil

14 Gestationsdiabetes: Interdisziplinärität : Gynäkologe (G) Hausarzt (HA) Diabetologe (D) Diabetesfachberaterin (DB) Ernährungsfachberaterin (ERB) Wer erfüllt wann welche Aufgaben? Präkonz. Beratung, Screening, Therapie, laufende Datenerfassung, Vergabe von Terminen, perinatale Betreuung, postnatale Betreuung

15 OGT Details: 75gr Glucose in 5-10 Min trinken nüchtern 12h Messmethode: Venös, Plasma, Hexokinasemethode (Gerät: Hemocue in Praxis oder Einschicken in zentrales Labor mit Fluorid+EDTA Röhrchen, cave Reflotron z.b. misst nicht mit Hexokinase) Fehlermöglichkeiten: - Capillär gibt ungenaue und nach Glucose (1h/2h) zu hohe Werte - Patienten-BZ Messgeräte ungenau (VK 15%) - Patienten müssen sitzen während 2h (ogtt) - Patienten haben kurz vorher noch etwas gegessen

16 Internistische Betreuung bei Gestationsdiabetes: Selbstkontrolle BZ: 6x BZ/Tag (DB) BZ Ziele im Verlauf nach Diagnosestellung mit OGT: nü 5.3 mmol/l 1h: 8.0 mmol/l 2h: 7.0 mmol/l Allg.Therapie DB, ERB, mehrere kleine Mahlzeiten, regelm. körperl. Betätigung

17 Internistische Betreuung bei Gestationsdiabetes: Bei ärztlichen Kontrollen: BZ Ziele erreicht? Ketonurie? Gewichtverlauf (Schwangere+Fetus) wann Insulintherapie? falls >10% der BZ Werte über Ziel Berücksichtigung des fetalen Bauchumfangs: >75% Perzentile? Polyhydramnion?

18 Beispiel Insulin nötig? Ziele im Verlauf: nü 5.3 1h: 8.0 2h: 7.0 mmol/l Morgen Mittag Abend Bedtime 5.3/ / / /7 4.5/7 5.2/ /6 4.9/8 5.3/7 6

19 Spezielles: Fetusentwicklung versus BZ Werte: Wichtige Bedeutung für Therapieentscheid Insulin und Zielwerte Orale Antidiabetica (Metfin/Daonil) Glucosurie 50gr ogtt Emotionale Belastung der Diagnose in SS Non Compliance/fehlende Therapieadhärenz

20 Postpartal: Normwerte unabhängig von SS, Norm-Werte ohne SS etwas höher! a) nüchtern < 5.6mmol/L b) postprandial abhängig vom Abstand zum Essen und von Menge Kohlenhydrate: sicher pathologisch: > 7.8 mmol/l

21 Postpartal: Grenzwerte für 3 mögliche Diagnosen: Diabetes: nü >7mmol/L, nach 2h > 11.1mmol/L Path Nüchtern Glucose: nü > 5.6 mmol/l Path Glucosetoleranz: 2h post 75gramm: > 7.8mmol/L

22 Postpartales Vorgehen: 30-50% entwickeln in 1-5 Jahren nach Gestationsdiabetes Diabetes : - 2Tage nach Geburt 6x/T BZ messen: Vorgehen je nach BZ Werten: Falls Grenzwerte überschritten sind: Zuweisung zum Hausarzt Monate postprandial ogtt mit 75gramm planen, danach jährliche Kontrollen (mind. nüchtern BZ)

23 Dysthyreose in SS 1.Fall M.L IG IP Anamnese: Thryroiditis vor 4 Jahren: Schilddrüsenvergrösserung/Hyperthyreose Dauertherapie mit Propylthiouracil meldet sich in der 10. SSW unter Propylthiouracil 50mg /tgl

24 Thyreostatische Therapie in SS Beurteilung: Whs Autoimmun Thyreopathie (Basedow: TSI pos, DD Autonomie mit Knoten) Kontrollen während SS: alle 4Wochen TSH (Bedarf nimmt bei Autoimmunkrankheit ab) Ziel TSH: mittl. Normbereich (Hypothyreose gefährlicher als Hyperthyreose) PTU in der SS: bisher keine Missbildungen beschrieben (bei Neomercazole vereinzelt)

25 Thyreostatische Therapie in/nach SS Postpartal: Erhöhung der Dosis wie vor SS (1.Kontrolle 2-4 Wochen postpartal) Nach dem Stillen einnehmen (max 6x50mg PTU) Def.ablative Therapie planen nach SS bei Basedow (Radioiod, Thyreoidektomie)

26 2.Fall S.V IIG IP Anamnese: Hypothyreose Entwicklung nach der Geburt des ersten Sohnes Therapie mit 200µg Euthyrox/d Erste Kontrolle in der 8. SSW: TSH 84.3 mu/l (Norm bis 5)

27 Substitution während SS Beurteilung: postpartale Thyreoiditis/Hashimoto mit Hypothyreose in 2ter SS DD: ungenügender Therapieadhärenz, Resorbtionsstörung oder Laborfehler TH: Abstand zu Eisen/Nahrung/Soja: 60Minuten, Resorbtionstörung: Sprue suchen (gehäuft bei TPO pos Hashimoto Threoiditis) Kontrollen während SS: alle 4 Wochen TSH (Bedarf steigt) bei Mutter

28 Substitution während SS Ziel TSH: mittl. Normbereich (Hypothyreose gefährlicher als Hyperthyreose) Eltroxin/Euthyrox in der SS unbedenklich sofern Euthyreose Postpartal: Reduktion der Dosis wie vor SS (1.Kontrolle 2-4 Wochen postpartal) Nächste Mal präkonzeptionell TSH messen

29 3. allg.fall Häufigste Laborveränderung in SS: Gestationshyperthyreose: Erniedrigtes TSH durch Beta-HCG Ab SS Woche Normalisierung des TSH Therapie nur bei erhöhten ft3, ft4 (Missbildung 5%) DD beachten: Thyreoiditis (regredient nach max 4Wochen) Autonomie (falls SD Knoten) Autoimmunthyreopathie (Basedow) (falls Struma, SD-AAK)

30 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit

31 Therapiestudien (frühere Richtlinien): Bsp: Entwicklung Macrosomie: 25% (Nicht-Therapie) vs 10% (Therapie) : NNT 30 für Macrosomie Achois, N Engl J Med 2005; 352:2477 Langer O: AmJ Obstet Gynecol 2005; 192:989 DiabCare 2009; 32, 1046

33 Toxoplasmose und Schwangerschaft

34 Grundlagen Toxoplasma gondii (Sporozoon) Weltweit verbreitet Mensch Zwischenwirt, Hauptwirt Katzen Hauptinfektionsquelle Kot frisch infizierter Katzen Durchseuchung 30-50%

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36 Klinik Meist symptomlos Ggf. Symptome eines grippalen Infektes Über längere Zeit persistierende Lymphknotenschwellung Persistenz des Parasits lebenslänglich im Körper und Vermehrung bei günstigen Bedingungen (Immunschwäche)

37 Screening in Schwangerschaft Schwangerenscreening in den deutschen Mutterschaftsrichtlinien nicht vorgeschrieben Screening im 1. Trimenon und Wiederholung am Ende 2. und 3. Trimenons bei fehlender Immunität (Österreich) Screening alle 4 Wochen bei fehlender Immunität (Frankreich) Keine offiziellen Empfehlungen in der Schweiz

38 Screening in der Schweiz Bis anhin wildes Screening (keine offizielle Empfehlung für ein Screening während der Schwangerschaft oder bei Geburt) Schweizerische Arbeitsgruppe für kongenitale Toxoplasmose 2009 (BAG) Verzicht auf Toxoplasmose-Screening in der Schwangerschaft

39 Screening in der Schweiz Review aller verfügbaren Daten (EUROTOXO) ergab kein Beweis für Wirksamkeit einer Therapie während SS bezüglich Übertragung oder Morbidität beim Kind Aussagekraft Nachweismethoden Konnatale Toxoplasmose 1 / Lebendgeburten Symptomatische Infektion 1 / Lebendgeburten Kosten/Nutzen-Analyse

40 Neue Strategie Primäre Prävention Kein Screening während der Schwangerschaft Weiterführung etablierter Surveillance-Programme in Basel, Lausanne und SPSU für mehrere Jahre Gute Begleitung des Paradigmenwechsel zur Vermeidung von Unsicherheit bei den schwangeren Frauen

41 Expositionsprophylaxe Katzenkontakt meiden Reinigung Katzentoilette durch andere Personen oder mit Handschuhen Gartenarbeit mit Handschuhen Gemüse und Obst gut waschen Rohes Fleisch mit Handschuhen bearbeiten Nur ausreichend erhitzte Fleischprodukte essen

42 Danke für die Aufmerksamkeit

43 Prophylaxe der Early onset Neugeborenen Sepsis durch Streptokokken der Gruppe B Vaginale Besiedelung % aller Schwangeren Übertragung auf das Neugeborene findet sub partu statt Systemische Infektion des Neugeborenen oder Säuglings, Inzidenz: 1 / 1000 Lebendgeburten In 90 % der Fälle frühe Form der GBS Sepsis: meist foudroyanter Krankheitsverlauf mit schlechter Prognose und einer Letalität von bis zu % va bei Frühgeborenen Intrapartale AB Prophylaxe kann die early onset GBS Sepsis reduzieren (bis 85%), sie hat keinen Einfluss auf die late onset GBS Sepsis

44 Generelles Screening: SSW Durchführung: vaginaler oder anorektaler Abstrich ( keine Spekulumeinstellung ) GBS Kultivierung muss vom Labor verlangt werden Fax-Nr. Gebärsaal: 056 /

46 Präkonzeptionelle Beratung Versuch Schwangerschafts und Geburtskomplikationen zu vermeiden Beratung und Aufklärung können zu einer Risikoverringerung führen

47 Lifestyle Rauchen: Frühgeburtsrisiko: Nichtraucher ca. 5 % > 20 Zig/tgl ca % Niedriges Geb.gewicht: Nichtraucher : (OR) 1. Trimester: 1.0 (OR) Trimester: 1.2 (OR) Trimester: 1.7 (OR) ganze SS: 2.5 (OR)

48 Alkohol meist ungeplante Schwangerschaft Spontanabort, IUGR, kindliches Alkoholsyndrom Wachstumrestriktion, mentale Retardierung kein Bezug von Alkoholmenge und kindlichen Auswirkungen

49 Übergewicht / Untergewicht BMI > 30: SS Komplikationen: höhere Abortrate / Fehlbildungen Gestationsdiabetes / hypertensive Erkrankungen Frühgeburtlichkeit peripartal: höhere Sektiorate, höherer Blutverlust Thromboembolien Stillprobleme / Depressionen kindlich: Makrosomie Schulterdystokie / Plexusparese BMI < 19: Risiken: Wachstumrestriktion / Frühgeburtlichkeit

50 Beratung und Betreuung BMI > 30: Risikoschwangerschaft Beratung bezüglich Gewichtszunahme während SS: max. 7 kg geschulte Diätberatung körperliche Aktivität / tgl. 75 ogtt bereits im 1. Trimenon, Wiederholung in der SSW

51 Gewichtszunahme abhängig vom BMI: BMI < 19: Gewichtszunahme: kg BMI 19-26: kg BMI 26 29: 7-12 kg BMI >29: max. 7kg Empfehlung: Erhöhung der Kalorienzahl im zweiten Trimester: ca. 340 kcal/tgl, im dritten Trimester: ca. 450 kcal/tgl Proteinzufuhr sollte in Schwangerschaft etwas erhöht werden

52 Betreuung nach bariatrischer Operation Ausreichende Mikronährstoffversorgung: Bsp: Magenbypassoperation: Ergänzung: Fe / Calcium / Vitamin D Vitamin B 12 mind. 400 µg Folsäure / tgl Zink Laborkontrolle: alle 2 3 Mte Wichtig: gutes Nachsorgeprogramm, dann auch guter SS Verlauf Komplik.: bei Schmerzen oder Ileusproblematik sollte an die Möglichkeit einer Dünndarmproblematik gedacht werden

53 Folsäure / Multivitamine Folsäure reduziert die embryonalen Fehlbildungen (keine Zellteilung ohne Folsäure) Beeinflussung: Neuralrohrdefekte Kongenitale Herzfehler Lippen-Kiefergaumenspalte Harnwegsmissbildungen mögliche Reduktion von SS Komplikationen: Praeeklampsie, Aborte, Frühgeburten Empfehlung: Mind. 400 µg Folsäure in Form eines Multivitaminpräparates / tgl. bereits vor der Schwangerschaft starten

54 Omega-3-Fettsäure DHA Docosahexaensäure (wichtigste Omega-3 - Fettsäure): wichtig für Aufbau von Zellmembranen, vor allem für Gehirn und Netzhaut beeinflusst mütterliche und kindliche Gesundheit, Entwicklung von Kognition und Sehkraft des Kindes wird unterstützt Empfehlung: Mind. 200 mg DHA / tgl. entspricht 2 x wöchentlich fetter Fisch (Lachs, Felche, Forelle, Hecht )

56 Indikationen für eine Zervixmessung: Frühgeburtssymptome: Kontraktionen, Blutungen, vorzeitiger Blasensprung St. nach Frühgeburt Mehrlinge Uterusfehlbildungen St. nach Eingriffen an der Zervix Mütterliche Erkrankungen (Bsp. Diabetes mellitus) Fetale Fehlbildung (Hydramnion) Stresssituationen Messung in 14 tägigen Abständen Bei Verknüpfung mit anderen Risikofaktoren ist der Nutzen der Cervixmessung belegt (Welsch et al. Cervical screening for preterm delivery Curr Opin Obstetric Gynecol 2002; 14: )

57 Beurteilung der Lebenssituation: Chronischer Stress ( Arbeitsplatz ) Psychosoziale Gesamtsituation: Angst, Stress, Depression (MacKey et al.stress preterm labour and birth outcomes J Adv Nurs 2000; 32: ) Nikotin (A. Burguet et al. BJOG 2004; 11: ) Mangelernährung (qualitativ / quantitativ)

58 Indikation Cerclage Zervixmessung < 25mm vor der 24.SSW ( St. nach Frühgeburt, Einlingsschwangerschaft, und Zervixverkürzung < 25 mm vor der 23. SSW, Infekt ausgeschlossen ) Eigene Erfahrungen: St. nach Spätabort (va bei Infekt) : Gute Ergebnisse mit Cerclage und MM- Verschluss in der 15.SSW Datenlage schwierig, jeder Fall sollte individuell betrachtet werden

59 Frühgeburtsrate konnte bei Cervixlänge < 15mm reduziert werden Multicenterstudie: AMJOG 2009, Owen et al. Randomisierte Studie über Cerclage bei St. nach Frühgeburt

60 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit