Mutterpass. Bitte sorgfältig aufbewahren und zu jeder ärztlichen Untersuchung sowie zur Entbindung mitbringen.

Transkript

1 Mutterpass Bitte sorgfältig aufbewahren und zu jeder ärztlichen Untersuchung sowie zur Entbindung mitbringen. Mutterpass_Umschlag_01.indd /07/14 14:23

2 FAMILIENNAME (ledig): VORNAME: GEBURTSDATUM: ADRESSE: TELEFON: NR. DER GESUNDHEITSKARTE: Mutterpass 3

3 Vorausgegangene Geburten Datum Endbindungsart Gewicht Geschlecht SSW Fehlgeburten/Abbrüche Datum Blutgruppe AB0: Prot.Nr. des Labors: Rh-Faktor: Datum: Allergien: 4 südtiroler sanitätsbetrieb

4 Anamnesen Familienanamnese:... Eigenanamnese:... Gynäk. Anamnese:... Befruchtung:.... Weitere Anmerkungen der Anamnese Mutterpass 5

5 Persönliche Anamnese Essentielle arterielle Hypertonie Hämatologische Erkrankungen Autoimmunerkrankung Anomalien des Glukosestoffwechsels Infektionen (HIV, HCV) Adipositas Nierenerkrankung Herzerkrankung Schilddrüsenerkrankung Abusus (Nikotin/Alkohol/Kannabitoide/usw) BMI < 18 > 28 Andere Besonderheiten Geburtshilfliche Anamnese Zustand nach drei oder mehr Spontanaborte Zustand nach Spätabort oder Frühgeburt Zustand nach IUGR Kind mit Chromosomenanomalie oder Missbildung Zusand nach vorzeitiger Plazentalösung Vorhergehende Makrosomie > gr Zustand nach Gestationsdiabetes PIH oder Präeklampsie in vorausgehender Schwangerschaft Vorheriger neonataler Tod oder intrauteriner Fruchttod Zustand nach Sectio oder anderen Uterusoperationen Uterine Fehlbildung oder uterine Anomalien (Myome) Andere Besonderheiten Aktuelle Schwangerschaft Unklares Schwangerschaftsalter Mehrlingsschwangerschaft Schwangere > 35 Jahre Rh-Isoimmunisierung Infektion CMV TOXO Andere Andere Besonderheiten 6 Südtiroler Sanitätsbetrieb

6 Spezifische Anamnese Risikofaktoren Fehlbildungen u. genetische Anomalien Thromboembolie Frühgeburt Präeklampsie/ IUGR Glukosestoffwechselstörung Mehrlings- SS Blutsverwandschaft NT und Bi-Test Genetische Kontakt mit teratogenen/ durchgeführt Beratung Substanzen/Infektionen nicht durchgef. ja Genetische Erkrankung o. nein Missbildung in der Familie Invasive Spezifischer Schwangere > 35 Jahre Untersuchung Ultraschall Andere: ja nein ja nein Zustand nach Hämatologische Therapie Thromboembolie Konsulenz ja nein Thrombophilie ja nein Dosierung: Zustand nach Frühgeburt Screening: Therapie-Typ Zustand nach Spätabort Zervikometrie ja nein Trachelotomie SSW Kontrolle Uterine Fehlbildung ja Zervikometrie Andere: nein ja nein Essentielle Hypertonie Doppler der ASA low dose Autoimmunerkrankung Arteriae uterinae: ja Diabetes Typ I durchgeführt nein Nephropathie nicht durchgef. Kardiopathie Zustand nach Präeklampsie in der SSW Zustand nach IUGR Adipositas Andere: Zustand nach OGTT Multidisziplinäre Gestationsdiabetes ja SS-Überwachung Blutzucker I Trimester nein > 100 < 126 BMI > 28 Zustand nach Makrosomie > 4500 gr Anzahl der Föten: Chorionizität: mono/bi Spezifische SS-Kontrolle Mutterpass 7

7 Immuno-Serologische Befunde LUES-Serologie neg. pos. HbsAg neg. pos. HCVAb neg. pos. HIV Test neg. pos. IgG IgM Rubeltest neg. pos. neg. pos. CMV neg. pos. neg. pos. Toxotest SSW. neg. pos. neg. pos SSW. neg. pos. neg. pos SSW. neg. pos. neg. pos. Indir.Coombtest Chlamydien Mycoplasmen neg. pos. neg. pos. neg. pos. Datum: Datum: Datum: Nuchal TSH CVS Tanslucency Amniozentese + Bi-Test CCFF-DNA norm. norm. Ergebnis: path. path. Anti-D ja nein Datum: Datum: Datum: OGTT Anti-D Proph. Streptokokken B 28 ssw norm. path. ja nein neg. pos. Datum: Datum: Datum: Pap-Test Anästhesio- Gespräch Nabellogische Visite schnurblutspende Datum: Datum: Datum: 8 südtiroler sanitätsbetrieb

8 Anomalien im SS-Verlauf Mit Ultraschall nachgewiesene fetale Mißbildung 1 Trimester 2 Trimester 3 Trimester Anomalien des fetalen Wachstums Anomalien der Plazenta Anomalien des Fruchtwassers Drohende Fehlgeburt Drohende Frühgeburt Fetale Lageanomalien am Termin Anderes Anmerkungen Mutterpass 9

9 PARA LR.: Datum Korr.-SSW R.R. Gewicht Ödeme Varizen Visite Herztöne Nativ Urin Harnkultur Hbg % / Fe Blutzucker Sonstiges Anmerkungen/ Therapie 10 südtiroler sanitätsbetrieb

10 ET.: KORR. ET.: Mutterpass 11

11 Terminkontrollen datum SSW PORTIOBEFUNd CTg US/FW R.R. ANMERKUNgEN 12 südtiroler sanitätsbetrieb

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13 Scheitel-Steiß- Länge MM % % WoChen H.P. Robinson in Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology, Chervenak, Isaacson and Campbell, 1993 Biparietaler Durchmesser MM % 5% WoChen Snijders RJM, Nicolaides KH. Fetal biometry at weeks gestation. Ultras Obstetr Gynecol (Nov 1993) Abdomenumfang MM % 5% WoChen Snijders RJM, Nicolaides KH. Fetal biometry at weeks gestation. Ultras Obstetr Gynecol (Nov 1993) Femurlänge MM % % WoChen Snijders RJM, Nicolaides KH. Fetal biometry at weeks gestation. Ultras Obstetr Gynecol (Nov 1993) 14 südtiroler sanitätsbetrieb

14 Ultraschall-Untersuchungen Datum FS SSL BPD KU ATD AU FL Wachstumsperzentile Plazenta- Lokalisation Fruchtwasser FKB FHA Morphologie ev. Bemerkungen Unterschrift Mutterpass 15

15 Platz für ev. Geburts-Etiketten 10. SSW. 20. SSW. 16 Südtiroler Sanitätsbetrieb

16 Platz für ev. Geburts-Etiketten 30. SSW. 35. SSW. Mutterpass 17

17 Zusätzliche Ultraschall-Untersuchungen 18 Südtiroler Sanitätsbetrieb

18 Anmerkungen Stat. Aufnahmen Mutterpass 19

19 Geburt Datum Uhrzeit SSW. extern entbunden 1. Kind 2. Kind Geschlecht m w m w Kindslage SL BEL QL SL BEL QL Geburtsmodus Spont. VE Sectio Spont. VE Sectio Vollnarkose Lokalanest. Spinalanest. Epiduralanest. Vollnarkose Lokalanest. Spinalanest. Epiduralanest. Indikation Gewicht g g Länge cm cm Apgar 1 Min. Apgar 5 Min. Apgar 10 Min. ph (Nabelarterie) Nabelschnurblutspende 20 Südtiroler Sanitätsbetrieb

20 Platz für ev. Geburts-Etiketten Mutterpass 21

21 Konzept und Inhalte: Südtiroler Sanitätsbetrieb Nachdruck 2014: Südtiroler Sanitätsbetrieb Generaldirektion Sparkassenstraße Bozen Mutterpass_Umschlag_01.indd /07/14 14:23