Fetale Anämie. Horst Steiner und Gottfried Hasenöhrl. Praenamed Salzburg Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe A.ö.

Transkript

1 Fetale Anämie Horst Steiner und Gottfried Hasenöhrl Praenamed Salzburg Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe A.ö. KH Braunau Univ. Prof. Dr. Horst Steiner

2 Uptodate 2014

3 Parvovirus B 19 in der Schwangerschaft Erythema infektiosum

4 Abb. aus Subtil D et al., Presse Med 2015; 44: 647ff Parvovirus B 19 vermehrt sich in Erythroblasten im Knochenmark vorübergehende Anämie Nach Infektion der Schwangeren Transferrate maternofetal % (Harger et al., 1998, Gratacos et al., 1995) Schwere Verläufe v.a. bei Infektionen vor 20 SSW (Rodis et al., AJOG 1990)

5 Parvovirus B 19 in der Schwangerschaft Infektiösität Maximale Virämie: 3-4 Tage vor Exanthem/IGG IGG lebenslang IGM: 4-12 Wochen Infektiösität endet mit Beginn des Exanthems Virämie: 5 Tage nach Infektion Symptome : Tage

6 Fetomaternale Transfusion akutetransfusion Ursache? Traumen? Meist im 3. Trimenon Verminderte Kindsbewegungen CTG Auffälligkeiten Nachweis Kleihauer-Betke-Test Geburtsmanagement! Blutkonserven!

7 Ziel Anämiediagnostik Rechtzeitiges Erkennen der moderaten/ schweren Anämie Unnötige invasive Eingriffe vermeiden

8 Vorgehen Rh-Sensibilisierung Mütterliche Antikörper: Kritischer Titer, Titersprung über 2 Stufen Ultraschall: Polyhydramnion, Lebermaße, Plazentadicke, Darmechogenität, Herzdiameter, Milzumfang keine Frühdiagnose

9 Klinisches Vorgehen bei Rhesusimmunisierung Väterliche Blutgruppe (Zygosität) Cell free fetale DNA Bestimmung des fetalen Rh-F Wiederholung (evtl. AC) bei inkonklusiven Tests Kritischer mütterlicher AK-Titer? (1:16; 15 IU/ml; Kell 1:8?) Erstschwangerschaft: Kontrollen 1-2 (-4-wöchentlich) Titer Doppler (ab SSW) Folgeschwangerschaft Titer nicht relevant Doppler MCA-PSV>1,5 MoM FBS+IU Transfusion

10 Ultraschalldiagnostik Späte Zeichen! Aszites Pleuraerguß Hydrops Anasarka Perikarderguß Kardiomegalie Wachstum Fruchtwasser

11 Ultraschalldiagnostik Anämie B-Bild: Hydropszeichen, Aszites Kardiomegalie Fruchtwassermenge Plazenta IUGR? Doppler ACM evtl Aorta

12 Prinzip der Anwendung des Dopplers bei fetaler Anämie: Quantitative Signalanalyse Bei Anämie kommt es durch die verminderte Viskosität und des kompensatorisch erhöhten Herzzeitvolumen zu einem erhöhten systolischen Maximum und der mittleren Geschwindigkeit in der fetalen Aorta und A. cerebri media Anämie Anämie Anstieg des syst. Maximum

13 Qualitative Signalanalyse Indexmessungen Widerstandsindizes unverändert durch Anämie Arterien (NA, Aorta, ACM) Venen (DV, NV, V.cav. inf., V. hepatica) Qualitative! Fetale Doppler-Messungen sind nicht zur Anämiediagnostik anzuwenden Copel et al, AmJOG 1989

14 Quantitative Signalanalyse Arterielles Kompartiment: Blutvolumen: hohe Messungenauigkeit PSV: peak systolic velocity, Vmax syst. PSV Winkelabhängigkeit!

15 Doppler und Anämiediagnostik fetale Aorta, Nicolaides 1990 AmJOG Ergebnis: Signifikante Korrelation zwischen Geschwindigkeit und Hb-Defizit

16 Doppler und Anämiediagnostik Nicolaides 1990 AmJOG Nicht brauchbar bei Hydrops

17 Quantitative Signalanalyse Aorta: Je geringer das Hämoglobin desto höher Vmax syst ABER: Sensitivität: 64% PPV: 74% NPV: 66% Begrenzte prädiktive Werte reduzieren klinische Bedeutung Steiner et al, AmJOG, 1995

18 Doppler und Anämiediagnostik Mari 2000 NEJM: Cerebri Media Vmax syst anämiegefährdete Feten (n=111) normale Feten (n=265) 100% Sensitivität für moderate oder schwere Anämie 12% falsch positive

19

20

21 Doppler und Anämiediagnostik Mari 2000 NEJM

22 Doppler und Anämiediagnostik Mari 2000 NEJM

23

24 Vorgehen Rh-Sensibilisierung Wann soll man invasiv eingreifen? Kann der Doppler verlässlich helfen?

25 PD Dr. M. Hoopmann

26 Doppler und Anämiediagnostik Nach 3 Kontrollen Kontrolle wöchentlich Kontrolle 1-2 wöchentlich Kontrolle 2-4 wöchentlich Detti, Mari 2002 AmJOG

27 Doppler und Anämiediagnostik Gilt das für alle Formen der Anämie?

28 Dopplerdiagnostik ist auch bei weiteren Ursachen von Anämie valide, insbesondere: KELL PARVO THALASSÄMIE FETOMATERNALE TRANSFUSION FFTS Moise AmJOG 2008

29 Doppler und Anämiediagnostik Wann ist der Doppler ungeeignet zur Anämiediagnostik?

30 Doppler und Anämiediagnostik Ist die MCA auch bei IUGR Hilfe zur Anämiediagnostik? Korrelation ist bei IUGR-Feten inakzeptabel! Makh UOG 2003

31 Doppler und Anämiediagnostik MCA ist excellente Hilfe zur Anämiediagnostik Über 35 SSW Methode nicht anwendbar (falsch positive Resultate) Multicenter-Trial: Zimmermann 2002 BrJOG

32 Doppler und Anämiediagnostik in Terminnähe SMFM AmJOG 2015

33 Doppler und Anämiediagnostik Doppler zum Timen einer 2. Transfusion? Doppler ist zum Verschieben einer 2. Transfusion geeignet Detti 2001 AmJOG

34 Anämie +Venen Venöses Kompartiment: NV und DV erhöhte Geschwindigkeiten bei ausgeprägter Anämie keine Erhöhung der Vmax syst Zunahme der Pulsatilität bei ausgeprägter Anämie und Hydrops

35 Anämie + Herz Intrakardiale Veränderungen: hyperdyname Verhältnisse in Auswurftrakten keine signif. Veränderungen bei AV-Klappen Intracardiale und venöse Doppler sind für die Vorhersage der Anämie nicht geeignet Hecher 1995 Obstet Gynecol

36 Kasuistik: Zuweisung: V. a. Aszites Anamnese: 24+4 SSW BG 0; Rhesus pos D Vor einigen Tagen (?) fieberhafter Infekt mit Ausschlag bis dato ansonsten unauffällige SS

37 Befund: Aufnahme-CTG:

38 Doppler: NA: PI 1,88; RI 0.90 ACM: Zentralisation Aorta: Vmaxsyst 196cm/sec

39

40

41 Prozedere: Chordozentese: Diagnostik (BB, Virologie, Genetik) Intrauterine Transfusion (48 ml) Aorta 3 d nach der 1.IUT

42 CTG nach IUT 4 h 18 h

43 Verlauf bei Chordozentese 1.IUT 2. IUT

44 Befunde: Schwere fetale Anämie Genetik unauffällig IgM im fetalen Blut negativ PCR auf Parvovirus B19 im Fruchtwasser positiv Diagnose: Fetale Parvovirusinfektion

45 Obstet Gynecol 2012

46