1937 wurde von Karl Landsteiner und Alexander Solomon Wiener der Rhesusfaktor entdeckt.

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1 1937 wurde von Karl Landsteiner und Alexander Solomon Wiener der Rhesusfaktor entdeckt. Am 9. August 1963 wurde von J. Schneider, Freiburg, erstmals eine postpartale Rhesusprophylaxe vorgenommen. Die Rhesusprophylaxe stellt die effektivste prophylaktische Maßnahme der modernen dar und übertrifft sogar noch die Röteln- Impfung* *Aus: Pränatale Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors. J. Deutinger, G. Dorner, C. Hobel, P. Husslein, Ch. Jungbauer, W.R. Mayr, D. Schwartz, E. Schwartz-Jungl, M. Stammler-Safar, Speculum 1/2009

2 Ätiologie Mutter ist Rhesus-negativ (rh-), das Kind hat vom Vater den positiven Rhesusfaktor geerbt (rh+).

3 Ätiologie Durch fetomaternale Transfusion (in der Schwangerschaft oder bei der Geburt) gelangt Rh-pos. Blut des Kindes in den mütterlichen Kreislauf Es werden von der Mutter Anti-D-IgG gebildet

4 Ätiologie IgG können (meist in einer Folgeschwangerschaft) aktiv transplazentar transportiert werden und zu einer Schädigung der roten Blutkörperchen des Kindes führen Dadurch hämolytische Anämie -> Hydrops, Hyperbilirubinämie, Kernikterus post partum, Hepatosplenomegalie

5 Ätiologie Durch Rhesusprophylaxe können die fetalen Erythrozyten zerstört werden bevor eine Sensibilisierung erfolgt

6 Grundlagen Terminologie Fetale Erythroblastose Neonatale Erythroblastose M. hämolyticus neonatorum Immunologischer Hydrops u. a. Konstellation: Eltern unterscheiden sich bzgl. Relevante Blutgruppe, das Kind hat möglicherweise die väterliche BG geerbt, die Mutter hat noch keine AK gebildet Inkompatibilität Kind hat inkompatible BG zur Mutter und die Mutter hat schon AK gebildet

7 Grundlagen 29 verschiedene BG-Systeme Rhesus-Inkompatibilität kommt in der Schwangerschaft größte Bedeutung zu Neben Rhesus können auch noch KELL und DUFFY-BG während der Schwangerschaft zu Problemen führen

8 Grundlagen Ungleichheiten im AB0-System sind häufiger, aber gegen AB0-AG werden IgM gebildet IgM sind nicht plazentagängig Merkmale des AB0 sind auf fetalen Erythrozyten noch nicht so ausgeprägt Eine AB0-Inkompatibilität schütz vor einer Rhesus- Inkompatibilität: Bevor die Mutter gegen Rhesus Sensibilisiert wird, werden die fetalen Erythrozyten durch Inkompatibilität im AB0- System zerstört (wirkt damit ähnlich wie die Rh-Prophylaxe)

9 Inzidenz und Vererbung Der Rhesusfaktor wird durch ein Gen mit zwei Allelen vererbt. Das zentrale Merkmal ist hierbei die Ausbildung eines Antigens (Rhesusfaktors) auf der Oberfläche der Erythrozyten Rhesus positive Menschen besitzen dieses Antigen D Rhesus negative Menschen besitzen dieses Antigen nicht, können aber Anti-D-AK bilden Genotypen: Rhesus-Positive Menschen: DD (homozygot) oder Dd (heterozygot) Rhesus negative Menschen: dd

10 Inzidenz und Vererbung Mutter Rhdd 100% Kind Rh+ Dd Vater Rh+ DD Mutter Rhdd 50% Kind Rhdd Vater Rh+ Dd 50% Kind Rh+ Dd

11 Inzidenz und Vererbung Rh negativ Rh positiv 15% 85% Paar- Rhesuskonstellation in der Schwangerschaft Homozygot DD 12,5% 8,2% Heterozygot Dd 40% 60% Tatsächliche Mutter-Kind- Rhesuskonstellation

12 Inkompatibilitäten Ohne Anti-D-Prophylaxe bilden 7-9% aller Rh-neg. Mütter mit Rh-pos. Kind Anti-D-AK Die Prävalenz von Anti-D-AK in der weiblichen Bevölkerung betrug bis zur Einführung der Anti-D-Prophylaxe ca. 0,5-1% Seit der Einführung der Anti-D-Prophylaxe nach der Geburt Ende der 1960er registrierte man in den USA und Canada eine Senkung von 0,9-1% auf 0,13% Weitere Senkung seit Einführung der Prophylaxe in der SSW 28

13 Sensibilisierung Die Rhesussensibilisierung kann bei allen Rh-negativen Müttern auftreten, wenn es zum Kontakt zwischen mütterlichem und (Rh+) fetalen Blut kommt Die Embryonale Blutbildung findet ab der 5. SSW statt

14 Sensibilisierung Im ersten Trimenon keine spontane Sensibilisierung Im zweiten und dritten Trimenon: 1% spontane Sensibilisierung Geburt: 4-9% Sensibilisierung Amniozentese / Chorionbiopsie: ca. 2-5% Sensibilisierung

15 Sensibilisierung Risiko steigt ab 4ml fetomaternaler Transfusion deutlich an! fetales Blutvolumen: SSW 19: 25ml Gesamtvol. SSW 31: 150 ml Gesalmtvol. 99,2 99,3 % aller Geburten haben eine fetomaternale transfusion unter 4ml 0,3% haben mehr als 15 ml fetomaternales Transfusionsvol.

16 Sensibilisierung Bei vaginalen Blutungen und Kürettagen: 1. Trimenon: 4% Sensibilisierung 2. Trimenon: 12% Sensibilisierung 3. Trimenon: 45% Sensibilisierung Sub Partu: 60%

17 Perinatale Mortalität und Morbidität In 25-35% der der Fälle mit fetomaternaler Inkompatibilität verläuft die Schwangerschaft ohne Probleme Neonatal:M. hämolyticus neonatorum: Anämie und Hyperbilirubinämie, führt bis zum Kernikterus und damit Hirnschädigung Durch Phototherapie und Blutaustausch gut beherrschbar

18 Perinatale Mortalität und Morbidität In 20-25% der Fälle kommt es bereits in der Schwangerschaft zu einer hämolytischen Anämie. Dadurch gesteigerte extramedulläre Erythropoese in Leber und Milz (und damit Hepatosplenomegalie) Durch ausgeprägte Anämie kann es zum Hydrops fetalis mit Herzinsuffizienz kommen Es droht der IUFT

19 Klinische Beurteilung Bei Schwangeren mit irregulären BG-AK: hat das Kind die BG geerbt? Falls ja, ist das Kind anämisch? Blutgruppenbestimmung des Partners Bestimmung des fetalen Rh-Faktors aus dem mütterlichen Blut Bei Kind mit inkompatibler BG und irregulären AK: liegt eine Anämie vor?

20 Klinische Beurteilung - Methoden Serologische Methoden Indirekter Coombs-Test Bei Anti-D-Titer < 1:16 ist eine transfusionspflichtige Anämie sehr selten -> weiter Titerkontrollen Bei Anti-D-Titer > 1:16 ist eine Anämie möglich, jedoch ist die Korrelation zwischen Titerhöhe und Anämie nicht gegeben

21 Klinische Beurteilung - Methoden Liley-Test Photometrische Bestimmung des Bilirubins im Fruchtwasser bei einer Wellenlänge von 450nm Nachteile: Invasiv, erst ab 27 SSW genormte Kurve, Aussagekraft der Korrelation Bilirubin und Anämie ist limitiert

22 Perinatale Mortalität und Morbidität Sonderform KELL-Inkompatibilität: Da das Kell-AG bereits auf sehr frühen Vorstufen der Erythrozyten ausgebildet ist, kommt es nicht zur Hämolyse sondern zur Hemmung von Colony forming units im Knochenmark und damit zu einer hypoproduktiven Anämie Da es bei Rh-Inkompatibilität zur Hämolyse kommt, ist das indirkete Bilirubin im FW erhöht Bei der KELL-Inkompatibilität ist das nicht erhöht.

23 Klinische Beurteilung - Methoden Ultraschall Morphologische Zeichen: Vergrößertes Herz Hepato-/Splenomegalie Dicke Plazenta Polyhydramnion Hydrops fetalis Spätzeichen, eignen sich nicht zur Früherfassung einer Anämie Bei Therapiebeginn mit Hydrops outcome schlechter

24 Klinische Beurteilung - Methoden Chordozentese Goldstandard zum Nachweis einer Anämie Nachteile: nicht als Screening geeignet, erhöhte Komplikationsrate von 2-3%, Gefahr der Boosterung, Momentaufnahme

25 Klinische Beurteilung - Methoden Dopplersonographie Vor allem die Vmax der A. cerebri medi hat sich als guter und zuverlässiger Screeningmarker für eine Anämie etabliert Im direkten Vergleich Bilirubinmessung im FW (Liley) vs. Vmax der A. cerebri media: Dopplersonographie deutlich überlegen Serielle Dopplermessung der Vmax der A. cerebri media ist mittlerweile Standard

26 Klinische Beurteilung - Methoden Parktisches Vorgehen bei erhöhten Titern: Dopplermonitoring, bei erhöhten Werten der Vmax je nach Resultat Indikation für Chrodozentese mit Hb-Bestimmung und Transfuionsbereitschaft

27 Praktisches Vorgehen bei irregulären BG- Antikörpern Vater genotypisieren Anämie wahrscheinlich Antikörpertiter Anämie unwahrscheinlich Überweisung ans Zentrum Wiederholung 2 Wochen nein Vater heterozygot ja NIPD fetale BG Fetale Anämie wahrscheinlich Dopplermonitoring A. cerebri media Fetale Anämie unwahrscheinlich BG ungünstig / RH pos. WH 7-10 Tage Chrodozentese in Transfusionsbereit schaft Phenobarbital > 35 SSW Einleitung > 37 SSW Quelle: Schneider, Husslein, Schneider, Die, S. 463

28 Management bei fetaler Anämie Leberenzyminduktion Durch Gabe von Phenobarbital an die Mutter kann eine Leberenzyminduktion erreicht werden Dadurch kann der neonatal zu erwartende Ikterus vermindert werden Tgl. 100 mg Abends

29 Management bei fetaler Anämie Intrauterine Transfusion Transfusion in die Nabelvene mittels Chordozentese 0-negatives, bestrahltes (um Graft vs-host RK zu vermeiden) und infektionlogisch getestetes Blut HKT des Konzentrates sollte über 80 liegen Transfusionsmenge hängt vom Ausgangs-HKT ab, daher HKT bestimmen während die Transfusion beginnt Volumen = Sollvolumen des Feten x HKT Ziel HKT Beginn HKT Konserve (Sollvolumen Fet entspricht ca. 100ml / kg fetales Gewicht)

30 Rhesus Prophylaxe

31 Prophylaxe Eine Sensibilisierung mit Ausbildung von Anti-D-Ak kann verhindert werden, wenn vor der Sensibilisierung eine ausreichende Menge Anti-D-IgG gegeben wird

32 Prophylaxe Geschichte: 1963 erstmals postpartale Prophylaxe (Freiburg) 1984: Beginn präpartale Prophylaxe in den USA 1992: Beginn der präpartalen Prophylaxe in D 2000: Beginn der präpartalen Prophylaxe in A

33 Prophylaxe Sensibilisierungsraten: Ohne Prophylaxe 8% (7-9%) Postpartale Prophylaxe 0,8% Präpartale und postpartale Prophylaxe 0,08% Quelle: Pränatale Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors. J. Deutinger, G. Dorner, C. Hobel, P. Husslein, Ch. Jungbauer, W.R. Mayr, D. Schwartz, E. Schwartz-Jungl, M. Stammler-Safar, Speculum 1/2009

34 Prophylaxe Sensibilisierungsrate in Österreich (etwa Geburten pro Jahr): Ohne Prophylaxe 6400 Fälle pro Jahr Mit postpartaler Prophylaxe 640 Fälle pro Jahr Mit kombinierter Prophylaxe 64 Fälle pro Jahr Erkrankungsrate ist ca. Sensibilisierungsrate / 20

35 Prophylaxe Erkrankungsrate = Sensibilisierungsrate / 20 Ohne Prophylaxe 320 Fälle pro Jahr Mit postpartaler Prophylaxe 32 Fälle pro Jahr Mit kombinierter Prophylaxe 3 Fälle pro Jahr Die kombinierte Prophylaxe kann also gegenüber der postpartalen Prophylaxe ca. 30 schwere Erkrankungen pro Jahr in Österreich verhindern

36 Prophylaxe Vorgehen: AK-Suchtest am Beginn der Schwangerschaft Erneuter AK-Suchtest in der etwa 28. SSW Anti-D-Titer < 1:16: Prophylaktische Gabe von 300 mcg Anti- D-Immunglobulin SSW Nach der Geburt: Feststellen des Kindl. Rh-Faktors, falls positiv erneute Gabe von Anti-D-Immunglobulin bis spätestens 72 Std. pp Damit etwa 25 ml fetomaternale Transfusion abgedeckt

37 Prophylaxe Alle Rh-negativen Schwangeren sollte eine Prohylaxe erhalten bei: invasiven Eingriffen Abortus imminens, -incipiens, incompletus, - completus, Abortkürettage (auch bei missed abortion) EUG Blutung im 2. oder 3. Trimenon Stumpfen Buchtrauma Äußerer Wendung IUFT Thrombozytentransfusion

38 Prophylaxe Bei folgenden Indikationen i.v. Applikation andenken: Hypertonie mir diast. Werten >100 mmhg Operative Entbindung Manuelle Plazentalösung Äußere Wendung des Feten Multiparität Mehrlingsschwangerschaften Gestose Hydramnion Vorzeitige Wehen, vorz. Blasensprung Placenta previa Quelle: Pränatale Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors. J. Deutinger, G. Dorner, C. Hobel, P. Husslein, Ch. Jungbauer, W.R. Mayr, D. Schwartz, E. Schwartz-Jungl, M. Stammler-Safar, Speculum 1/2009

39 Prophylaxe Bei folgenden Indikationen keine Prophylaxe Sensibilisierung bereits eingetreten Fetus ist Rh-negativ Mütterliche Blutgruppe D-Weak Sterilisation geplant Vater ist sicher Rh-negativ Mutter lehnt Prophylaxe ab Aus: Edinburgh-Statement 1997 Quelle: Pränatale Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors. J. Deutinger, G. Dorner, C. Hobel, P. Husslein, Ch. Jungbauer, W.R. Mayr, D. Schwartz, E. Schwartz-Jungl, M. Stammler-Safar, Speculum 1/2009

40 Prävention Prophylaxe NEU der UFK Wien: NIPD Rhesusfaktorbestimmung des Feten aus mütterlichem Blut, Prophylaxe nur bei Rh+ Fetus Quelle: Anti-D-Rhesusprophylaxe Aktualisierte Empfehlungen der Akademie feto-maternale (AFMM) vom 24. Juli 2005 in Lugano1 Schweiz Med Forum 2006;6:

41 Bestimmung von fetalem Rh-Faktor aus mütterliche Blut Geburten pro Jahr in Österreich 15% der Mütter Rh-negativ: bekommen automatisch pränatale Prophylaxe (entspricht ca Müttern Da davon ausgegangen werden muss, dass ca. 1/3 der Kinder ebenfalls Rh-negativ ist: ca Verabreichungen von Anti-D-Immunglobulin umsonst

42 Bestimmung von fetalem Rh-Faktor aus mütterliche Blut Erstmals 1997 Isolierung fetaler DNA aus mütterlichem Blut (Cell-free fetal nucleic acid)

43 Bestimmung von fetalem Rh-Faktor aus mütterliche Blut Ab SSW 12 kann der Rhesusfaktor des Feten mittels DNA- Analyse (Real-Time-PCR) bestimmt werden. In 99,4 % der Fälle ist das Ergebnis korrekt In 0,6 % der Fälle falsch positives Ergebnis: irrelevant, da ja bisher ebenfalls mit Prophylaxe behandelt

44 Bestimmung von fetalem Rh-Faktor aus mütterliche Blut Drei Indikationsgruppen zur Bestimmung des fetalen Rh 1.: Sensibilisierte Schwangere, um weitere Kontrollen und Proc. Festzulegen 2.: Vor invasiver Diagnostik: wenn Rh negativ: keine Prophylaxe notwendig 3.: Alle anderen Rh-negativen Schwangeren, um evtl. die Prophylaxe in der SSW 28 nicht durchzuführen Quelle: Pränatale Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors. J. Deutinger, G. Dorner, C. Hobel, P. Husslein, Ch. Jungbauer, W.R. Mayr, D. Schwartz, E. Schwartz-Jungl, M. Stammler-Safar, Speculum 1/2009

45 Bestimmung von fetalem Rh-Faktor aus mütterliche Blut Parktische Durchführung an der UFK: Zum Zeitpunkt des Ersttrimester-Screenings wird die Bestimmung des fetalen Rh-Faktors angeboten Zum Zeitpunkt des Organscreenings wird der Befund mitgeteilt und bei negativem Befund dies mit einem Stempel im Mutter- Kind-Pass vermerkt

46 Fallbeispiel

47 Anamnese: 22a G2 P1 2005: Spontangeburt SSW 40 ausw. BG: A neg. 47

48 Aktuelle Schwangerschaft: SSW 10+5 Beginn Betreuung UFK Unauff. fetale Entwicklung (SSL 40mm, HA pos., FHR 165) NIPD RhD Blute abgenommen: - Anti-D Titer 1:2, dies könnte auf die Gabe einer Anti-D IgG Prophylaxe zurückzuführen sein (keine Anti-D Prophylaxe dokumentiert) - Fetaler RHD-Faktor mit hoher Sicherheit positiv 48

49 SSW 12+3 Unauffälliges Ersttrimester-Screening 49

50 SSW 19+5 Unauff. Organscreening Neuerliche Ak-Titer Bestimmung: Anti-D. 1:4 Pat schriftlich einberufen 50

51 SSW 22+5 Sonografisch unauffällige fetale Entwicklung BEL Blutabnahme zur Titerkontrolle Wiedervorstellung war für SSW 26+5 vereinbart -> Anti-D: 1:32 Wg. Titeranstieg Pat schriftlich für 24+1 einberufen 51

52 Pat kommt den Aufforderungen zur Wiedervorstellung in der Ambulanz nicht nach. Pat daraufhin mehrfach schriftlich einberufen Pat mehrfach versucht telefonisch zu erreichen (Dokumentation über Pop-Up Fenster) 52

53 Verlauf Spontangeburt SSW :47 Pat wird mit starken Wehen seit einigen Stunden in CTG Amb. vorstellig Vag. Untersuchung: MM verstrichen, vorangehender Teil +2, FB steht -> sofortige Aufnahme in den KS 53

54 13:02 trotz HT-Ableitung im CTG Sonografisch keine HA nachweisbar -> Anstreben einer raschen Entbindung 13:04 Amniotomie reichlich grün-bräunliches Fruchtwasser 13:07 Entbindung eines leblosen, weißen Kindes Vereinzelt rot-braune Flecken -> sofort ad Neonatologie 54

55 jjjjjj jjjjjj jjjjjj jjjjjj 55

56 13:02 trotz HT-Ableitung im CTG Sonografisch keine HA nachweisbar -> Anstreben einer raschen Entbindung 13:04 Amniotomie reichlich grün-bräunliches Fruchtwasser 13:07 Entbindung eines leblosen, weißen Kindes Vereinzelt rot-braune Flecken -> sofort ad Neonatologie 56

57 Neonatologie weibliches Neugeborenes 3380g, Länge 49cm keine Herzaktion, keine Atmung Fahl-graues Hautcolorit, disseminiert Flecken CPR, Suprarenin-Gabe Beendigung der CPR nach 10 min. 57

58 APGAR 0/0/0 NS ph arteriell 6,5 Astrup ph 6,22 cglu 4mg/dl Hb 4,4 g/dl HKT 14 % Diagnose: IUFT, am ehesten unter der Geburt 58

59 Obduktionsbericht Weibliches Totgeborenes der 38. SSW Kardiomegalie Kurze Nabelschnur Stauungsorgane (Leber, Milz, Nieren) Seröse Petechien, v.a. Pleura und Perikard Massiver Perikarderguss Geringgradiger Aszites und Pleuraerguss bds. Siderose innerer Organe (Lunge, Leber, Nieren) 59

60 Unmittelbar p.p. Blutabnahme: Anti-D-Titer: 1:

61 Postpartaler Verlauf Weitgehend unauffälliger Wochenbettverlauf Rh Prophylaxe im Wochenbett erfolgt Pat. Am 2. T p.p. hämodynamisch stabil in häusliche Pflege entlassen Weiterführende psychologische Betreuung empfohlen. 61

62 Danke für die Aufmerksamkeit! 62