Dr. Bálint Alasztics. 1. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Semmelweis Universität

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1 Dr. Bálint Alasztics 1. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Semmelweis Universität

2 Rhesus-Blutgruppensystem 50 Blutgruppensysteme Wichtigste sind: ABO, Rh Die Vererbung des Rhesusfaktors ist dominant Chromosome 1, kurze Arm 5 Haupt-Antigene (D,C,c,E,e) Erfinden sich auf der Oberfläche der roten Blutkörperchen Membrantransport-proteine (CO2, NH3)

3 Rhesus-Blutgruppensystem 15% der Mitteleuropäer sind Rh-negativ (Baskenland 30-35%, Asien: <1%) Rh Antigen ist nachweisbar in 5-6 Wöchige Embryo Die Antikörper sind Typ IgG (plazentagängig!) Hohe Immunogenität Anti-D Antikörper bleibt im Kreislauf länger als 10 Jahre

4 Definizionen Rh- constellatio: Mutter Rh Neg, Vater Rh Pos Rh- inkompatibilität: Mutter Rh Neg, Fetus Rh Pos Rh- isoimmunisation: Mutter Rh Neg, Fetus Rh Pos, +Bildung von anti-d Antikörper im mütterlichen Kreislauf Morbus haemolyticus neonatorum: Hämolytische Anämie bei Feten und Neugeborenen, die durch mütterliche Antikörper hervorgerufen wird

5 Rh isoimmunisatio Ursprung der D-Antigen: Transfusion, Transplantazion, Nadelverteilung, Geburtshilfliche Ereignisse, Großmutter Theorie RBK Antigen (D) APC B-Zell aktivazion Bildung von anti-d immunkomplex Komplement-aktivazion + Phagozyten Entfernung der Antigen (Haemolysis) Bei dem ersten Kontakt bilden sich IgM, beim folgenden Kontakt meistens IgG Antikörper

6 Morbus haemolyticus neonatorum transplazentäre Durchtritt von Antikörpern (IgG) ins fetale Blut gelangen Beim Rh+ Fetus die IgG Antikörper heftet sich Hämolyse Anämie, Ikterus Hepatomegalie (Intensive Hämatopoese) Splenomegalie (Phagozytose der zerstörte RBK) Herzversagen, Intauteriner Fruchttod

7 Pränatale Diagnose Ultraschall (polyhydramnion, Hautoedema, MCA- PSV) Antikörpersuchtest des mütterlichen Blutes (indirect Coombs test) Anti-D Titerbestimmung Amniozentese bilirubin im Fruchtwasser (Liley)

8 Schwangerschaftsvorsorge 1. Blutuntersuchung (gr.s.10-16): Blutgruppenbestimmung, Antikörpersuchtest, wenn positiv, Identifizierung 2. Blutuntersuchung (gr.s.24-28): Blutgruppenbestimmung, Antikörpersuchtest bei Rh Negativ Frauen 3. Blutuntersuchung (gr.s.35-37): Blutgruppenbestimmung, Antikörpersuchtest, wenn positiv, Identifizierung Positive Antikörpersuchtest: wiederholung möntlich bis 28. Woche, dann inalle zwei Wochen und Flowmetrie

9 Vorbeugung Anti-D IgG im. Passive Immunität Indikazionen: Bei Rh Negative Frauen Nach dem Geburt eines Rh-positiven Kindes (innerhalb von 72 Stunden) Schwangerschaftsabbruch CVS, GAC Blutungen der Gebärmutter Bauchverletzungen in der Schwangerschaft Äußere Wendung Fetomaternale Transfusion

10 Wirkmechanismus Nicht genau bekannt Enfernt Rh positive RBK von der mütterlichen Blutkreislauf Hemmt die Antigen-Präsentation (?) Wirksamkeit: 99,8%

11 Dosierung Innerhalb von 72 Stunden nach dem Eingriff Vor der 12. SSW. 50 ug Nach der 12. SSW. 300 ug (1500 IU) Wiederholung in 6 Wochen wenn notwendig Ausnahmen: Zwillinge, schwere fetomaternelle Transfusion (>15 ml blut): 600 ug

12 Antenatale Prophylaxe Heutzutage nicht benützt in Ungarn USA: 28. SSW Prophylaxe der RH negativen Schwangeren, cell-free DNA Untersuchung ist möglich Dänemark, die Niederlande, Schweden, England und Frankreich : cell-free DNA Untersuchung, Prophylaxe wenn notwendig

13 Nebenwirkungen Überdosis ist nicht möglich 5% IgA und andere Proteine Allergische Reaktion (sehr selten) Virale Infektionen (extrem selten)

14 (IUGR) Dr. Bálint Alasztics 1. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Semmelweis Universität

15 Definitionen Gewicht unterhalb der 10. Perzentile bei der angegebene SSW SGA: small for gestational age IUGR: intrauterine growth restriction SGA und IUGR sind keine Synonymen SGA bezieht sich auf die Größe des Fetus IUGR schlägt eine verminderte Wachstumsgeschwindigkeit vor

16 Epidemiologie Inzidenz: 4-8% in den enwickelten Ländern 6-30% in den Entwicklungsländern

17 Häufigste Fehler Messfehler (+/- 10%) Terminirrtum (Neagele vs. Ultraschall) Nichtbeachtung von Warnhinweisen Fehlende Konsequenz (keine Handlung) Zu seltene / zu häufige Kontrollen

18 Wichtingkeit Erhöhtes Risiko für intrauteriner Fruchttod und Mortalität und Morbidität sofort nach der Geburt und später im Erwachsenenalter! Je niedriger das Perzentil, desto höher das Risiko eines schlechten Ergebnisses

19 Asymmetrische (70%) Länge>Gewicht Kopfumfang>Bauchumfang Fehlende subkutane Fett Normale entwicklung in 1. und 2. Trimester Ursachen: Plazentainsuffizienz, Bluthochdruck, Unterernährung

20 Symmetrische (30%) Globale Wachstumsbeschränkung Langsame Entwicklung seit 2. Trimester Proportional, aber kleiner Fetus Die meisten Neuronen bis der 18. SSW entwickelt werden häufiger neurologische Schäden Ursachen: frühe fetale Infekzionen (CMV, Rubeola, Toxoplasmosis), Chromosomale Anomalien, Anämie

21 Ursachen Mütterliche: Rauchen Kronische Hypertonie Schlechte Ernährung Anämie Lungenerkrankung Herzkreislauferkrankung Nierenkrankheit SLE Zöliakie

22 Ursachen Uteroplazentale: Präeklampsie Plazenta-Insuffizienz Plazentärer Infarkt Arteria umbilicalis singularis Mehrlingschwangerschaft Uterine Fehlbildungen Fetale: Infekzion (CMV, Rubeola, Toxoplasma, Varicella) Chromosomale Anomalien (M. Edwards, Patau, Down) Strukturell: gastroschisis, Herzfehlbildungen

23 Ursachen IUGR + oligohydramnion Eine uteroplazentale Ursache ist wahrscheinlich IUGR + polyhydramnion Felhbildungen, Infekzion oder Chromosomale Anomalien sind wahrscheinlich Fruchtwassermenge-messung (AFI)

24 Toxische Substanzen Rauchen ist die häufigste Ursache von IUGR Fetal gewicht ist etwa g niedriger Kopfumfang ist kleiner in einer dosisabhängigen Weise Sogar eine kleine Menge an Alkohol täglich vermindert Geburtsgewicht Andere Substanzen: Kokain, Heroin, Phenytoin, Warfarin

25 Mortalität und Morbidität Feten und Neugeborenen unterhalb der 10. Perzentil, aber zwischen g: 5-30x Unterhalb 1500g: x IUGR Feten haben allgemein 50% höher Mortalität Männliche Feten mit IUGR haben eine höhere Mortalität als weibliche Feten Symmetrische IUGR: Tod ist wahrscheinlicher wegen Kongenitale Anomalien und Infekzionen Intrapartum Asphyxie: 25-50%(!) bei IUGR

26 Mortalität und Morbidität

27 Pathophysiologie der Plazentainsuffizienz Die Übertragung von Sauerstoff und Nährstoffen nimmt ab Glykogen- und Fettspeicher nimmt ab Zentralisierte Blutzirkulation A. umbilicalis: Resistenz ist erhöht A. cerebri media: Resistenz nimmt ab Hypoxämie verursacht Polyzythämie Perinatale asphyxia Hypoglykämie, hypothermie bei der Geburt

28 Folge der IUGR Frühgeborene: IRDS, NEC Neonatale Komplikazionen: Polyzythämie Perinatale asphyxia Mekoniumaspiration Hypoglykämie Hypothermie

29 Langzeit-Folge des IUGRs Zerebralparese Neuromotorischen Bewegungsstörungen Sprachentwicklungsstörungen Erniedrigter IQ Verhaltensstörungen Barker Hypothese (Erwachsenenalter) Herz-Kreislauf-Erkrankungen Endokrinologische Erkrankungen Metabolisches Syndrom

30 Diagnose der intrauterinen Wachstumsbeschränkung Fundusstand Ultraschall (<10%) Bestimmung der Ursache Anamnese (Medikamente, Rauchen) Blutdruckmessung, Urin-untersuchung Chromosomenuntersuchung Serologische Untersuchungen Fruchtwassermenge

31 Diagnose Flowmetrie: Untersuchung der Strömungsgeschwindigkeiten in den uteroplazentaren und fetalen Arterien mit Ultraschall A. uterina (notch) A. umbilicalis (resistenz ) A. cerebri media (resistenz ) Die Abwesenheit oder Umkehrung der enddiastolischen Strömung prognostiziert signifikant Erhöhte perinatale Morbidität und Mortalität

32 Flowmetrie Venöse Zirkulazion: Ductus venosus S-Welle, D-Welle, A-Welle Ductus Venosus mit negativer a-welle oder reverse flow ist ein Zeihen des fetalen Herzversagens. Die verminderten Strömungsgeschwindigkeiten sind in der Regel mit dem Auftreten einer metabolischen Azidose verbunden und die Feten sind akut vom intrauterinen Fruchttod bedroht.

33 Antepartum Therapie Es gibt keine bewährte Behandlung Es ist notwendig, die Ursache zu behandeln, wenn möglich Aufnahme in das Krankenhaus Bettruhe Richtige Flüssigkeitszufuhr und Ernährung (Diaphyllin?, Sildenafil?, Aspirin?) Steroidprophylaxis

34 Überwachung Wiederholte Gewichtsmessung durch Ultraschall 2-3 wöhlich A. umbilicalis + cerebri media Flowmetrie, Fruchtwassermenge wöhlich CTG (NST) täglich Biophysikalisches Profil (BPP): Cardiotocographie, fetale Bewegung und Fruchtwassermenge (Amniotic fluid index, AFI) (NPV: 99,9% am Fruchttod) Zählung der fetalen Bewegungen täglich

35 Wahl des Entbindungszeitpunktes Es gibt keinen klaren Konsens Vor Eintreten von Organschäden Abhängig vom Schwangerschaftsalter Assoziierte Erkrankungen Intrauterine Verlegung in Perinatalzentrum Nutzen der Zeit für Lungenreifeinduktion Probleme der fetale Unreife

36 Wahl des Entbindungszeitpunktes Verlängerung der Schwangerschaft Ohne Gefährdung der Mutter Präeklampsie, Plazentalösung Ohne Gefährdung des Fetus Drohende Hypoxämie Dopplersonographie/Biometrie (Dekompensationszeichen, Herzinsuffizienz, Zentralisation) CTG-Überwachung Vermeidung von Langzeitschäden

37 Wahl des Entbindungszeitpunktes Reverse-flow auf dem a. umbilicalis ist ein starker Vorläufer der intrauteriner Fruchttod Nach der 32. SSW: Geburt Vor der 32. SSW: Biofizikalische profil täglich (bis abnormaler Punktzahl oder 32. Woche) Abwesende Strömung auf dem a. umbilicalis: Geburt nach der 34. SSW Verminderte Strömung auf dem a. umbilicalis: Geburt nach der 37. SSW Normale Strömung auf dem a. umbilicalis: Geburt am Termin, vor der 40. SSW

38 Wahl des Entbindungszeitpunktes TRUFFLE study (Trial of umbilical and fetal flow in Europe Study ) Bei IUGR und abnormaler Flowmetrie (a. umbilicalis) Überwachung mit CTG oder DV-Flowmetrie (frühe oder späte Veränderungen) Besser Überleben mit verzörgerter Entbindung bis abwesender oder negativer A-Welle (95 vs. 91 vs. 85%) vs. CTG Veränderungen