speziell die 30 Seitenlage und die Rückenlage bei schwer betroffenen Patienten

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1 speziell die 30 Seitenlage und die Rückenlage bei schwer betroffenen Patienten Weiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie Kurs : Abschlussarbeit 1 Jacqueline Diefert 28. Januar 2008 Betreuender Dozent: Harry Wolpert 1 Leicht geänderte Fassung für die Bereitstellung der Website der LiN-Arbeitsgemeinschaft I

2 Gliederung... Fehler! Textmarke nicht definiert. 1. Einleitung Grundlagen der Lagerung in Neutralstellung Die Entstehung des muskulären Hypertonus Lagerung eines Patienten in der konventionellen 30 Seitenlage Analyse eines Patienten in der 30 Seitenlage Kontrollkriterien zur Überprüfung der 30 Seitenlage in LiN Indikationen der 30 Seitenlage Indikationen der 30 Seitenlage Kontraindikationen der 30 Seitenlage Anleitung zur 30 Seitenlage in LiN Lagerung eines Patienten in Rückenlage Kritische Betrachtung einer Rückenlage in LiN Kontrollkriterien zur Überprüfung der Rückenlage in LiN Abweichungen von Neutral Indikationen der Rückenlage Kontraindikationen der Rückenlage Durchführung der Rückenlage in LiN Kritische Würdigung Fazit Anhang Quellenangaben...25 II

3 1. Einleitung Viele Patienten, die aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung einer Intensivpflege bedürfen, liegen ca. 20 Stunden am Tag im Bett. 1 Aus dieser Erkenntnis heraus ist eine optimale und bequeme Lagerung erforderlich, um Sekundärschäden zu vermeiden. Unter dem Aspekt der notwendigen Bettlägerigkeit und einer baldigen Genesung steht das Wohl der Patienten in jeder Hinsicht im Vordergrund. Jeder war schon einmal krank und musste zu Hause das Bett hüten. Da ist es selbstverständlich, dass es vor allem gemütlich und bequem ist, um sich wohl zu fühlen. Pflegende haben den gleichen Anspruch an eine Lagerung. Außerdem sollen durch individuelles Umlagern die Dekubitusgefahr minimiert und Pneumonieprophylaxe betrieben werden. Thrombosen und Kontrakturen gilt es ebenfalls zu vermeiden. Weiterhin soll eine Lagerung den Muskeltonus regulieren und ausreichend Haltungshintergrund geben, um darauf aufbauend die Voraussetzung für spätere Mobilisation zu schaffen. Thema dieser Facharbeit ist die Lagerung in Neutralstellung (LiN). Sie wurde von der Physiotherapeutin und Bobathinstruktorin Heidrun Pickenbrock ursprünglich für schwerstbetroffene Patienten mit Störungen des zentralen Nervensystems entwickelt. Aus der Erfahrung heraus, dass die bisher üblichen konventionellen Lagerungen oder die Mikrolagerung für die oben genannten Patienten nicht ausreichend sind. In dieser Arbeit wird speziell die 30 Seitenlage sowie die Rückenlage in LiN thematisiert. Ebenso können die 90 Seitenlage, der Stabile Sitz im Bett, das Sitzen im Rollstuhl, und die 135 Lage und die Bauchlage nach LiN modifiziert werden. Zu Beginn wird auf die allgemeinen Grundprinzipien von LiN eingegangen, um darauf aufbauend mit der Analyse einer konventionellen 30 Seitenlagerung fortzufahren. Anschließend wird eine Anleitung für die 30 Seitenlage in LiN gegeben sowie die Rückenlage in LiN näher betrachtet. Zum Schluss sind die wichtigsten Kriterien im Anhang für die Kitteltasche zusammengefasst. 1 = eigene Schätzung 1

4 2. Grundlagen der Lagerung in Neutralstellung Der Grundgedanke zu dieser Lagerung ist die so genannte Neutralstellung. Physiotherapeuten verwenden diese zur Befundung von Gelenken, um Bewegungsausmaße beurteilen zu können. Die Gelenke befinden sich in dieser Position weder: - gebeugt noch gestreckt - nicht abgespreizt oder in Kreuzung zueinander - nicht in Innen- oder Außenrotation - Muskeln sind nicht überdehnt oder verkürzt. Dies entspricht den Gelenkpositionen bei einem aufrecht stehenden Menschen. Das Ziel von LiN ist es, alle Gelenke in physiologischer Stellung zu lagern, beziehungsweise so weit wie möglich sich dieser anzunähren. 2.1 Die Entstehung des muskulären Hypertonus Als muskulärer Hypertonus (früher als Spastik bezeichnet) wird der gesteigerte Spannungszustand der Skelettmuskulatur bezeichnet. Aufgrund von traumatischen Ereignissen wie zum Beispiel durch einen Apoplex, intracerebralen Blutungen, oder Rückenmarksverletzungen kommt es zu einer Schädigung der motorischen Bahnen im Gehirn. Diese schwerstbetroffenen Patienten sind vital bedroht und benötigen diverse intensivmedizinische Maßnahmen. Nicht selten ist eine mehrtägige Bettruhe erforderlich. Zu Beginn dieser Bettlägerigkeit stellt sich oftmals eine schlaffe Lähmung (Hypotonus) ein, im weiteren Genesungsverlauf kommt es häufig zu einem erhöhten Muskeltonus. 2

5 Bereits 1943 wurde durch Berta Bobath festgestellt, dass sich ein muskulärer Hypertonus in Abhängigkeit von der Lagerung und Stellung des Körpers verändert. Lang anhaltende Verkürzung oder Dehnung von Muskeln haben ebenfalls eine Wirkung auf den Tonus. Das lässt sich schnell im Eigenversuch feststellen, indem man sich über die Dauer von einer Stunde ins Bett legt, ohne eine Lageveränderung vorzunehmen. Verkürzte Muskeln weisen einen erhöhten Tonus (Hypertonus) auf, umgekehrt lässt sich bei verlängerten Muskeln erschwert Spannung aufbauen. Ebenso resultiert ein sekundärer Hypertonus als Folge einer proximalen Instabilität, d. h. durch fehlende Stabilität am Rumpf. Dies wird so erklärt, dass bei Patienten mit Schädigung des zentralen Nervensystems das Bestreben nach Halt beziehungsweise nicht umfallen wollen nicht verloren gegangen ist. Damit normalerweise Bewegung möglich ist, wird zunächst die Haltungsmuskulatur aktiviert (posturale Muskeln), um Stabilität zu gewährleisten. Posturale Muskeln im Rumpf sind tief liegende Muskelgruppen am Rücken (Mm. mutifidii) sowie Muskeln im Bereich der vorderen Bauchwand (M. transversus abdominalis) und die Beckenbodenmuskulatur. Sie sorgen für die so genannte Kernstabilität. Erst wenn sie aktiviert wurden, ist Bewegung durch die so genannten phasischen, bewegenden Muskeln möglich. Die Rumpfbewegung wird durch die oberflächlichen Muskeln wie dem M. Errector spinae an der Wirbelsäule, dem M. Rectus abdominalis im Bereich der mittleren und vorderen Bauchwand, sowie von der oberflächlichen Rückenmuskulatur dem M. lattisimus dorsi gegeben. Diese Feinregulation ist bei schwer betroffenen Patienten jedoch gestört. Sekundär entwickeln sich unterschiedliche Tonusverhältnisse an den Extremitäten. Es kommt zu einem Ungleichgewicht im Bewegungsmuster, in dessen Verlauf die Patienten oftmals immer steifer werden und Bewegungen zunehmend schwieriger sind. Aus dieser Erkenntnis heraus ist die eher Mikrolagerung kontraindiziert. 3

6 Von zentraler Bedeutung ist die Ischiocruralmuskulatur, welche sich vom Tuber ischiadikus über die hinteren Oberschenkelmuskeln hin zum Caput fibulae ziehen. Sind sie verkürzt, wird schon nach kurzer Zeit ein Sitzen schwierig. Durch LiN lassen sich diese sekundären Probleme reduzieren. Es wird durch individuelles anmodellieren von Decken, Kissen und Handtüchern ausreichend Haltungshintergrund und somit Kernstabilität gegeben. Hypertonen Bewegungsmustern wird entgegengewirkt und eine gute Ausgangsposition für pflegerisches und therapeutisches Arbeiten geschaffen. Ein Fixieren über den Hypertonus wird dadurch vermieden. Auf der Grundlage muskelphysiologischer Erkenntnisse ermöglicht diese Lagerung ein besseres pflegerisches und therapeutisches Arbeiten. 3. Lagerung eines Patienten in der konventionellen 30 Seitenlage Die Abbildungen A und B zeigen einen Patienten in der konventionellen 30 Seitenlage mit 30 erhöhtem Oberkörper. Die Pfeile auf dem Foto symbolisieren die waagerechten und senkrechten Ebenen. Anhand der Rotationspfeile wird die abweichende Innen -und Außenrotation dargestellt. 4

7 Abb. A Abb. A senkrechte Ebene waagerechte Ebene zeigt Innen- oder Außenrotation an Verhältnis oberer zu unterer Rumpf Stelle des Hüftknicks senkrechte Ebene waagerechte Ebene zeigt Innen- oder Außenrotation an Verhältnis oberer zu unterer Rumpf Abb. B 5

8 3.1 Analyse eines Patienten in der 30 Seitenlage Die Analyse beginnt vom Kopf aus und betrachtet Richtung Fußende jeden einzelnen Körperabschnitt. - Der Kopf befindet sich in der Extension, das verursacht zunehmende Nackensteifigkeit und kann das Schlucken erschweren. - Wird der Oberkörper um 30 erhöht, ist auf den korrekten Hüftknick zu achten. Auf beiden Abbildungen ist zu erkennen, dass sich der Knick im Bereich des Abdomens befindet, dadurch liegen oberer und unterer Rumpf ungünstig zueinander (siehe lilafarbene Pfeile). - Besonders in Abbildung B zeigt sich, dass der Bauch mit seinem Gewicht zur Matratze hin zieht - es ist keine Rumpfstabilität vorhanden. - Die blauen Pfeile zeigen, dass der Schulter- und Beckengürtel nicht parallel zueinander liegen, der Rumpf ist in sich rotiert. Die Körperachse ist verschoben. - Die Oberarme sind nach innen rotiert und somit abduziert. Sie liegen nicht rumpfnah an. - Das linke Bein rotiert nach außen, es fällt zur Matratze hin. Das sorgt für eine Überdehnung der Oberschenkelinnenmuskulatur. - Das rechte Bein ist nach innen rotiert, es fehlt die Unterstützung der Adduktoren an den Oberschenkeln. - Die Füße befinden sich in Extension, es ist keine Unterstützung an den Fußsohlen gegeben. Beim rechten Fuß liegt eine Innenrotation, beim linken Fuß eine Außenrotation vor. Die Gefahr, dass sich ein Spitzfuß entwickelt, ist erhöht. 3.2 Kontrollkriterien zur Überprüfung der 30 Seitenlage in LiN Anhand folgender Kontrollkriterien lässt sich überprüfen, ob die Lagerung in LiN korrekt durchgeführt wurde. 6

9 Abb. C senkrechte Ebene waagerechte Ebene Eigenkritik, Lagerung entspricht nicht LiN zeigt Innen- oder Außenrotation an Verhältnis oberer zu unterer Rumpf (gedachte Line von der Nasenspitze zum Sternum bis hin zur Symphyse) Abstand zwischen Becken, Knies und Sprunggelenken 7

10 - Die Nase, das Sternum und die Symphyse befinden sich auf einer senkrechten Ebene. Dieses lässt sich am besten vom Fußende aus beurteilen. - Der Kopf liegt gut unterstützt in der LiN Position, er ist weder überstreckt noch gebeugt. - Die Halswirbelsäule ist ausreichend unterpolstert, sie befindet sich weder in der Extension noch Flexion, es darf ebenso keine links oder rechtsseitige Rotation vorliegen. Das Kinn sollte bei korrekter Position leicht in Richtung Sternum zeigen. - Wird mit der Hand unter die Halswirbelsäule gefahren, darf kein Hohlraum bestehen. - Das Sternum liegt parallel zur Unterstützungsfläche, die Rippen stehen nicht hervor. - Die Schultern und das Becken sind annährend im 30 Winkel gekippt. - Die Überprüfung erfolgt mittels des so genannten Unterarmtests, indem die Pflegekraft ihren einen Unterarm auf den Schulterbereich und den anderen auf den Beckenbereich des Patienten legt. Die Arme der Pflegekraft sollen nun parallel zueinander liegen. - Die Lendenwirbelsäule ist gut gestützt, die physiologische Doppel-S-Form der Wirbelsäule wird berücksichtigt. Es ist mit der Hand zu überprüfen, dass kein Hohlraum im LWS-Bereich besteht. - Die Oberarme sind rumpfnah am Körper angelagert. Das wird durch die Lage der Ellenbogen kontrolliert, sie sollten am Oberkörper anliegen. Werden die Unterarme eher in Richtung Streckung gebracht, so dass sie auf dem Oberschenkel aufliegen, ist es wichtig, dass die Daumen nach oben zeigen. - Der Bauch und der Busen sind mittels einer Bauchbinde und einer Decke, welche vor dem Bauch anmodelliert wird, gut gestützt. So wird der Schwerkraft entgegengewirkt und Stabilität im Rumpf gewährleistet. - Das Anlegen der Bauchbinde erfolgt als Erstes bei der Lagerung in Neutralstellung und wird besonders bei adipösen Menschen angewendet. - Die Beine sind in Richtung Streckung gelagert, so dass sich eine Linie von den Oberschenkeln zu den Unterschenkeln bildet. Sie liegen in Verlängerung des seitlichen Rumpfes anzusehen. 8

11 - Besonderes Augenmerk ist auf die Unterstützung der Adduktoren im Bereich der Oberschenkel zu richten. Es gilt eine Innenrotation zu vermeiden. Durch die Verwendung einer Decke ist für ausreichend Stabilität gesorgt. - Das Becken, die Knies sowie die Sprunggelenke stehen parallel zueinander. Sie weisen den gleichen Abstand auf 2. - Die Füße stehen im 90 Winkel zum Unterschenkel. Kommt es dabei zu einer Ausweichbewegung der Knies, so ist deren Lage zu korrigieren. 3.3 Indikationen der 30 Seitenlage Die 30 Seitenlage in LiN bietet sich besonders bei dem Anbahnen der Doppel-S-Form der Wirbelsäule an. Sie ermöglicht einen aufrechten Rumpf sowie die Streckung von Hüft- und Kniegelenken. Weiterhin ist sie unterstützend bei der Mund- und Körperpflege 3. Bei Schluckstörungen ist das Abfließen von Speichel möglich, wenn der Oberkörper 30 erhöht gelagert wird (abweichend von LiN). Die 30 Seitenlage ist zudem eine häufig durchgeführte Lagerung im Alltag, zur Vermeidung von Folgeschäden. Besonders zur Prophylaxe von Atelektasen bietet sich die 30 Seitenlage in LiN in der Modifikation der Trendelenburg- beziehungsweise Anti-Trendelenburg-Lagerung an. 3.4 Kontraindikationen der 30 Seitenlage Liegt ein Dekubitus im Hauptdruckbereich vor, ist die 30 Seitenlage nicht ratsam. Kommt es zum passiven Rücklauf von Mageninhalt bei enteraler oder oraler Nahrungszufuhr, ist eine sichere Lagerung für den Patienten vorzunehmen. Wird sich für eine Modifikation mit 30 erhöhtem Oberkörper entschieden, so ist auf einen korrekten Hüftknick zu achten. 3 siehe Titelbild 9

12 3.5 Anleitung zur 30 Seitenlage in LiN Im Folgenden wird anhand einer Fotostrecke eine Anleitung für die 30 Seitenlage gegeben. Die durchgeführten Arbeitsschritte haben sich in dieser Reihenfolge in der Praxis bewährt. Es ist individuell zu prüfen, welche Unterstützung der Patient tatsächlich benötigt. In diesem Beispiel wird eine Rechtsseitenlagerung vorgenommen. Ausgehend von der Rückenlage wird die erste Bettdecke vor dem Bauch angelegt und grob in Position gebracht. Bei adipösen Patienten empfiehlt es sich eine Bauchbinde anzulegen. Abb.1 Die Decke dient gleichzeitig als Wegrutschbremse für die Füße. Zwei weitere Decken zur Stabilisierung im Rücken werden am Fußende bereitgelegt. Abb.2 Die am Bauch anliegende Decke wird zwischen die Oberschenkel gelegt, um die Adduktoren zu stützen. Danach wird der Patient in diesem Beispiel auf die rechte Seite gedreht. Abb.3 10

13 Es ist wichtig darauf zu achten, dass Becken und Schultern korrekt ausgerichtet werden. Der Rumpf darf nicht in sich rotiert sein. Abb.4 Der Patient liegt stabil und sicher auf der Seite, die nächsten Arbeitsschritte können vorbereitet werden. Abb.5 Die zwei Decken im Rücken werden stufenartig gefaltet und der Doppel-S-Form der Wirbelsäule entsprechend vorbereitet und angestopft. Abb.6 11

14 Abb.7 Der Patient wird ohne dass eine Rotation im Rumpfbereich stattfindet, unter Verwendung des V- Griffs, zurückgedreht. Es empfiehlt sich, dass die Pflegekraft mit einem Knie das Deckenmaterial im LWS-Bereich stabilisiert, damit die Form des Lagerungsmaterials beibehalten wird. Schultergürtel, Rumpf und Becken liegen jetzt im 30 Winkel an den hinteren Decken an. Abb.8 Zur Unterstützung der Lagerung ist es sinnvoll ein Bettgitter an der Rückenseite anzubringen. Nun wird die Decke vor dem Bauch mittels Stopftechnik individuell angepasst, es ist darauf zu achten, dass der unten liegende Arm frühzeitig rumpfnah angelegt wird. Der Unterarm kommt individuell an den Oberschenkel oder am Kopf zum liegen. In diesem Fall muss der Oberarm nach außen rotiert werden. Die Beine des Patienten werden zurückgenommen, um diese zum Lagern vorzubereiten. In diesem Beispiel wird das linke Bein mittels der am Rücken befindlichen Decken unterlagert und anmodelliert. Abb. 9 12

15 Das rechte Bein wird mit der am Bauch anliegenden Decke unterpolstert. Es wird ein Teil der Decke zwischen die Oberschenkel gezogen, um die Adduktoren zu stützen. Der übrige Teil wird jeweils von außen an den Beinen anmodelliert. Die Füße werden im 90 Winkel zum Abb. 10 Unterschenkel gelagert. Es kann sinnvoll sein, ein Quader als Platzfüller am Fußende zu platzieren, um Deckenmaterial einzusparen. Abschließend wird die Lagerung des Kopfes vorgenommen. Eine ausreichende Unterstützung der Halswirbelsäule ist notwendig. Am besten eignet sich ein großes Kissen, welches gerafft wird. Ein Abweichen des Kopfes und des Hals zur Matratze sollte vermieden werden, so dass Abb. 11 ein optimaler cerebralvenöser Abfluss gewährleistet ist. Vom Fußende aus wird sich abschließend ein Gesamtüberblick verschafft. Theoretisch muss es möglich sein, dass der Mensch, so wie er dort liegt, aufrecht stehen kann. Nach 15 Minuten ist die Lagerung zu kontrollieren und eine nicht ausreichende Unterpolsterung nachzubessern. 13

16 4. Lagerung eines Patienten in Rückenlage Die in der Praxis wahrscheinlich am häufigsten durchgeführte Rückenlage 4 ist in den Abbildungen D und E in Neutralstellung vorgenommen worden. Sie zeigt einen Patienten aus zwei verschiedenen Perspektiven. Der 30 erhöhte Oberkörper weicht von LiN ab (Vorgabe der Station 3A im Klinikum Ludwigsburg). senkrechte Ebene waagerechte Ebene Lagerung entspricht nicht LiN zeigt (unbeabsichtigte) Innenoder Außenrotation an Abb. D 4 = eigene Vermutung 14

17 Abb. E Kopfposition Verhältnis oberer zu unterer Rumpf senkrechte Ebene waagerechte Ebene Eigenkritik, Lagerung entspricht nicht LiN Stelle des Hüftknicks 4.1 Kritische Betrachtung einer Rückenlage in LiN In dieser Reflexion werden bewusst Körperabschnitte betrachtet, die bei LiN, abweichend von einer Gesamtkörper-Neutralstellung, individuell adaptiert werden. Aus dem Aspekt, Sicherheit zu vermitteln, wurde der linke Unterarm auf dem Bauch gelagert, wobei der Oberarm nach innen gedreht wurde. Die Beine wurden gebeugt, da der Patient über X-Beine verfügt. In diesem Fall tritt eine Ausnahmeregelung ein, damit sich weiterhin eine Linie von den Oberschenkeln zu den Unterschenkeln ziehen kann. Das rechte Bein neigt zu einer ungewollten Außenrotation, die äußere Stabilität ist nicht ausreichend. Die grünen Pfeile im Bild kennzeichnen eine nicht korrekte Fußlagerung, hier fehlt die Unterstützung, um eine adäquate Spitzfußprophylaxe zu betreiben. 15

18 4.2. Kontrollkriterien zur Überprüfung der Rückenlage in LiN Der Kopf ist gut unterstützt, so dass keine Flexion oder Extension vorliegt. Eine rechtsoder linksseitige Rotation ist ausgeschlossen. Durch das Unterfassen der Hand im Bereich der Halswirbelsäule wird sich vergewissert, dass keine Hohlräume vorhanden sind. Schulter- und der Beckengürtel befinden sich auf gleicher Höhe in der waagerechten Ebene - parallel zur Unterlage. Die Überprüfung erfolgt durch den Unterarmtest. Auch das Sternum liegt parallel zur Matratze auf. Die Rippen stehen nicht hervor. Oberer und unterer Rumpf befinden sich auf einer Ebene. Gegebenenfalls kann durch das Anlegen einer Bauchbinde eine zusätzliche Unterstützung am Rumpf gegeben werden. Sie ermöglicht eine optimale Körperwahrnehmung, proximale Stabilität, Atemunterstützung und vermittelt Sicherheit. Die Arme sind rumpfnah am Körper angelagert. Dies wird durch eine Adduktion der Oberarme herbeigeführt, so dass die Ellenbogen rumpfnah anliegen. Die Unterarme können dann auf dem Oberschenkel zum liegen kommen Die Beine stehen senkrecht im Hüft- Knie- und Sprunggelenk. Das Steißbein mit dem Becken ist leicht nach vorne (anterior) gekippt und drückt somit nicht in die Unterlage (siehe Abb. D und E). Das lässt sich durch das Tasten der Spina überprüfen. Eventuell ist dafür eine zusätzliche Unterstützung durch ein Handtuch am Beckenkamm notwendig. Becken, Knie und Sprunggelenke haben den gleichen Abstand zueinander. Die Füße stehen optimaler Weise im 90 Winkel zum Unterschenkel. Abschließend soll es möglich sein, dass eine Linie von der Nasenspitze aus am Kinn entlang zum Sternum und der Symphyse zu ziehen ist. Bei allen Analysen zeigt sich, dass es sinnvoll ist, nach einer Lagerung den Patienten sowohl aus der Seitenansicht als auch vom Fußende aus zu betrachten, damit die verschieden Ebenen beurteilt werden können. 16

19 4.3 Abweichungen von Neutral X und O-Beine werden solange in Beugung gebracht, bis der Fuß neutral steht, so dass Oberschenkel und Unterschenkel eine Linie bilden (siehe Abb. D und E). Ist es schmerzbedingt, Kontraktur bedingt oder durch sonstige anatomische Gegebenheiten vereinzelt nicht möglich, die Neutralstellung vorzunehmen, so darf diese nicht erzwungen werden. Unter diesen Umständen ist eine Annäherung so weit wie möglich an die Neutralstellung vorzunehmen. 4.4 Indikationen der Rückenlage Bei den nachfolgenden Patienten beziehungsweise durchgeführten Maßnahmen bietet sich die Rückenlage in LiN besonders an. Vor allem ältere Menschen liegen gerne auf dem Rücken, weil eine Rotation im Alter schlechter möglich ist und viele Leute eine Kyphose haben. Ebenso findet die Befundaufnahme für die individuellen Abweichungen eines Patienten aus Neutralstellung in dieser Position statt. Patienten, die sich in der Akutphase mit einem Schädel-Hirn-Trauma unter permanenter Hirndrucktherapie befinden, liegen oftmals tagelang im so genannten Minimal Handling in der erhöhten Oberkörperhochlagerung auf dem Rücken, da in dieser Position ein optimaler venöser Rückfluss gewährleistet werden kann. Auch zur besseren Orientierung im Raum ist die Rückenlage besonders geeignet. Die Rückenlage ermöglicht eine Hüft- und Kniestreckung sowie einen aufrechten Rumpf. Ein zeitweise aufgerichteter Oberkörper bietet die Möglichkeit, ein Kreislauf- und Schlucktraining durchzuführen, aber auch um mit seiner Umwelt besser in Kontakt treten zu können. Die Rückenlage wird im Alltag mehrfach angewendet als eine Möglichkeit der Umlagerung. 17

20 4.5 Kontraindikationen der Rückenlage Eine Rückenlage sollte unterlassen werden, wenn eine der nachfolgenden Umstände vorliegt. Beim Vorhandensein eines Dekubitus am Steißbereich und Hinterkopf sowie bei entblockter Trachealkanüle durch die erhöhte Aspirationsgefahr. 4.6 Durchführung der Rückenlage in LiN Mit dieser Anleitung wird eine Hilfestellung für die Rückenlagerung in LiN gegeben. Eine Universallösung stellt diese Anleitung nicht dar. Es ist nach wie vor in der Verantwortung der Pflegekraft zu entscheiden, was der Patient individuell benötigt. Da die Vorgaben der lokalen Intensivstation eine Oberkörperhochlagerung fordern ist es eine wichtige Voraussetzung, um trotzdem eine optimale Rückenlage in LiN durchzuführen, den Patienten im Bett so weit wie möglich kopfwärts zu bewegen. Er erhält zunächst ein provisorisches Kopfkissen. Die Lage des Kopfes wird im Verlauf optimiert. Bei adipösen Patienten ist es ratsam ein Bauchtuch anzulegen. Somit ist eine bessere Rumpfstabilisierung und Körperwahrnehmung vorhanden. Alternativ kann ein Handtuch, welches mit Pflaster festgezogen wird, verwendet werden. Hierbei empfiehlt es sich, eine zweite Pflegekraft unterstützend hinzu zu ziehen. Die nachfolgenden Schritte können problemlos alleine bewältigt werden. Auf dem Rücken liegend wird begonnen, die erste Decke in Längsrichtung von der rechten Körperseite ausgehend an den Patienten anzustopfen. Es ist darauf zu achten, dass die Oberarme rumpfnah angelagert werden. Die Arme sind in Funktionsstellung zu bringen 5. Dabei neigen die Ellenbogen nach unten, die Daumen zeigen nach oben. Ebenso ist die Doppel-S-Form der Form der Wirbelsäule beizubehalten, das bedeutet vor allem im unteren Lendenwirbelbereich ausreichend Material zu verwenden, so dass keine Hohlräume entstehen. Die Decke reicht bis zum rechten Bein, dieses wird provisorisch auf der Decke gelagert. Die endgültige Lagerung der Beine erfolgt später. Auf der linken Seite wird mit einer zweiten Decke genau die gleiche Maßnahme durchgeführt. Im weiteren Vorgehen werden die Beine gelagert. 5 = siehe Abb. E Seite 16 rechter Arm 18

21 Oftmals ist eine dritte Decke notwendig. Diese wird in Längsrichtung unter die Beine gelegt. Die Beine werden, soweit wie möglich eher in Richtung Streckung gelagert. Die Streckung ist durch die Innenrotation am Oberschenkel herbeizuführen, wenn die Beine zuvor außenrotiert sind. Die dritte Decke sorgt für die nötige Stabilität der Adduktoren im Bereich der Oberschenkel. Eine Innenrotation und hohe Spannung der Adduktoren werden somit verhindert. Das übrige Deckenmaterial wird am linken und rechten Bein angestopft, so dass keine Abduktion (Außenrotation) möglich ist. Nachfolgend werden die Füße gelagert. Sie sollen im 90 Winkel zum Unterschenkel stehen. Dafür eignet sich das vorhandene Deckenmaterial beziehungsweise ein großes Kissen. Abschließend wird der Kopf gelagert. Dazu ist bei beatmeten Patienten häufig die Hilfe einer zweiten Pflegekraft nötig. Es bietet sich an ein großes Kopfkissen zu verwenden. Wird es gerafft, lässt es sich gut unter der Halswirbelsäule platzieren. Oftmals wird ein zweites kleines Kissen benötigt. Es ist penibel darauf zu achten, dass keine Hohlräume entstehen. Weicht der Kopf zur Seite ab, kann ein zusammengerolltes Tuch dieses verhindern. Vom Fußende aus lässt sich gut beurteilen, ob diese Position einem aufrechtstehenden Menschen entspricht. Nach weiteren 15 Minuten lässt sich feststellen, ob die Lagerung korrekt durchgeführt wurde oder ob sich Schwachstellen aufzeigen. 19

22 5. Kritische Würdigung Bisher wurden viele positive Aspekte zur Lagerung in Neutralstellung vorgebracht. Neben den genannten Vorteilen für den Patienten und nicht zuletzt für Therapeuten und Pflegepersonal, ist in diesem Abschnitt Raum für Kritik. Angaben darüber, ob ein erhöhter Kostenfaktor besteht, lassen sich derzeit keine machen, da Vergleichsrechnungen nicht vorliegen. Bei der Lagerung in Neutralstellung werden für jeden Patienten durchschnittlich drei Decken und Kissen benötigt. Deshalb ist es wichtig, im Vorfeld zu klären, wie die Schaffung von ausreichend Lagerkapazität realisiert werden kann. Dies setzt großes Engagement aller Beteiligten voraus. Die ersten Lagerungsversuche in LiN nehmen zu Anfang mehr Zeit in Anspruch als bisher. Durch regelmäßiges Anwenden kann dieser Punkt nahezu unberücksichtigt bleiben. Kritiker merken an, dass die Patienten bei dieser Lagerung stark schwitzen würden. Durch Aussagen von Patienten konnte dies nicht bestätigt werden. Im Gegenteil, in der Praxis fiel auf, dass Patienten gut entspannen und einschlafen können. Wer immer das Gleiche tut, was er schon immer getan hat, wird immer das bekommen, was er schon immer bekommen hat 6 6=R. Bandler; Mitbegründer der Neurolinguistischen Programmierung ( vom

23 6. Fazit Die Lagerung in Neutralstellung bietet eine gute Alternative zu den bisher üblichen Lagerungen. Durch die großzügige Verwendung von Lagerungsmaterial erhöht sich die Auflagefläche. Zum ersten Mal muss sich der Körper nicht mehr der Unterlage anpassen, sondern das Lagerungsmaterial wird individuell an den Körper des Patienten modelliert. In dieser Facharbeit habe ich mich bewusst auf die 30 Seitenlage sowie der Rückenlage in LiN konzentriert, da diese beiden Varianten im Alltag die häufigste Anwendung finden. Es kann jeder für sich selbst entscheiden, ob er das ein oder andere anwenden möchte. Im Eigenversuch lässt sich feststellen, dass diese Lagerung sehr bequem ist. Jede Station, die LiN konsequent einführen möchte, muss sich bewusst sein, dass die Menge an Lagerungsmaterial nicht unerheblich ist. Einrichtungen, die nach diesem Konzept arbeiten, verfügen über zusätzlichen Stauraum für jeden Patienten in dem das Lagerungsmaterial untergebracht ist. Durch farblich unterschiedliche Bettwäsche ist die Verwechselungsgefahr ausgeschlossen. Die Lagerung in Neutralstellung bietet die Möglichkeit in der behandlungs- und diagnostikfreien Zeit den Patienten sicher und bequem ausruhen zu lassen. Die Körperabschnitte werden günstig zueinander gestellt, so dass der Patient vor Komplikationen geschützt wird. Abschließend ist an dieser Stelle darauf hinzuweisen, dass eine Lagerung niemals die Mobilisation ersetzen kann. Aber sie kann im günstigsten Fall die Grundvoraussetzung für den Transfer an die Bettkante und die Mobilisation aus dem Bett heraus sein. 21

24 7. Anhang Anlagenverzeichnis 1. Handzettel - das Wichtigste in Kürze für KollegInnen Glossar

25 1. Handzettel - das Wichtigste in Kürze für KollegInnen 23

26 2. Glossar Abduktion: 7 Adduktion: 7 Anti Trendelenburg: Apoplex: 7 Extension: 7 Flexion: 7 Hypotonus: 7 Muskulärer Hypertonus: 7 Minimal handling: Proximale Instabilität: Trendelenburg-Lagerung: 7 Wegführen von der Medianebene des Körpers Heranführen eines Gliedes nach der Mittellinie des Körpers Kopfhochlagerung Schlaganfall Steckung; aktive oder passive Streckung einer Extremität in einem Gelenk Beugung schlaffe Lähmung erhöhter Muskeltonus bedeutet, dass Patienten, die akut gefährdet sind, einen Hirndruckanstieg zu bekommen, sich in Rückenlage mit 30 erhöhtem Oberkörper befinden. Nur das Notwendigste an pflegerischen Maßnahmen ist zugelassen. Es dürfen keine Routinearbeiten am Patienten vorgenommen werden. Unter tiefer Sedierung wird der Patient von Außenreizen abgeschirmt. damit ist die Instabilität der Rumpfmuskulatur/ Kernmuskulatur gemeint Kopftieflagerung 7 Pschyrembel 257 Auflage

27 8. Quellenangaben Abbildungen - Foto 1 14: LiN Modul 2; Therapiezentrum Burgau; Leitung H. Pickenbrock (11/2007) - Foto A E: eigene Fotographien von der Intensivstation 3.A im Klinikum Ludwigsburg Literatur - Pschyrembel 257. Auflage; 1994 unter der Leitung von Helmut Hildebrandt ISBN X - LiN 7 (Lagerung in Neutralstellung) Seminar vom Seminarleitung S. Gries / S. Herrmann - LiN Skript, erarbeitete Folien - Skript Grundlagen von Lagerung in Neutralstellung - Handzettel - das Wichtigste in Kürze für KollegInnen für Lagerung in Neutralstellung erstellt von M. Woltering und C. Dieckmann Internetquellen - Botulinumtoxin-ambulanz.de vom vom (Stand ) - Fachzeitschriften - Hartnik A., Halt und Beweglichkeit für neurologische Patienten aus Die Schwester Der Pfleger S 719 ff. Ausgabe 09/06 - Keller I.R. & Wolpert H.; intensiv Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie 14. Jahrgang 2006, Seite Gesprächverzeichnis - Wolpert, H. Trainer für Lagerung in Neutralstellung ( ) 25