Thyreoiditiden. Einführung. Schmerzhafte Thyreoiditiden. Symptomatik und Funktion bestimmen Diagnose und Therapie. Anna E. Minder a, Henryk Zulewski b

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1 ÜBERSICHTSARTIKEL 130 Symptomatik und Funktion bestimmen Diagnose und Therapie Thyreoiditiden Anna E. Minder a, Henryk Zulewski b a Endokrinologie und Diabetologie, Kantonsspital Baselland, Liestal b Endokrinologie und Diabetologie, Stadtspital Triemli, Zürich Einführung Anna E. Minder Der Begriff der Thyreoiditis beschreibt entzündliche Veränderungen der Schilddrüse, die durch verschiedene Erkrankungen hervorgerufen werden können. Die mit Abstand häufigste Thyreoiditis-Form ist die autoimmune Thyreoiditis, die in Gebieten mit ausreichender Jodversorgung häufiger auftritt als in Jodmangel-Gebieten [1]. Die Prävalenz der asymptomatischen Thyreoiditis ist sehr hoch. So zeigen Autopsiestudien Hinweise für eine lymphozytäre Infiltration der Schilddrüse in bis zu 40% der erwachsenen Frauen [2]. Ebenfalls ist aus zahlreichen epidemiologischen Studien bekannt, dass positive (bzw. erhöhte) Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-AK) bei bis zu 20% gesunden Frauen und ca. 10% gesunden Männer [3] vorkommen können. TPO-AK treten mit zunehmendem Alter gehäuft auf, bei Frauen über 70 Jahre mit bis zu 33% [4]. Die Bestimmung von TPO-AK bei hypothyreoten (und insbesondere bei euthyreoten) Patienten hat im klinischen Alltag keine Bedeutung, da die therapeutische Entscheidung davon unabhängig anhand der Schilddrüsenfunktion getroffen werden muss. Positive TPO-AK erlauben im Einzelfall auch keine zuverlässige Vorhersage für die Entwicklung der Schilddrüsenfunktion, können aber zu einer nicht zu unterschätzenden Verunsicherung bei Arzt und Patienten führen. In diesem Übersichtsartikel beschreiben wir die verschiedenen Formen der Thyreoiditiden, ausgehend von der klinischen Relevanz. Diese ergibt sich zum einen aus der lokalen Symptomatik wie Schmerzen und Schwellung der Schilddrüse und zum anderen aus Veränderungen der Schilddrüsenfunktion, die sowohl die diagnostischen Massnahmen als auch die jeweilige Therapie bestimmen. Schmerzhafte Thyreoiditiden Bei einer Thyreoiditis entsteht der Schmerz in der Regel durch eine rasche, entzündliche Schwellung der Schilddrüse, die zu einer schmerzhaften Kapselspannung führt. Die Unterscheidung der beiden wichtigsten Ursachen, der subakuten Thyreoiditis De Quervain und der selteneren, aber dafür gefährlicheren bakteriellen Thyreoiditis, ist besonders wichtig, da die Therapie jeweils eine andere ist (Steroide vs. Antibiotika). Eine fälschlicherweise verordnete Steroidtherapie bei bakterieller Thyreoiditis kann den Patienten stark gefährden. Subakute Thyreoiditis De Quervain (subakute granulomatöse Thyreoiditis) Die subakute granulomatöse Thyreoiditis De Quervain kommt bei Frauen drei- bis fünfmal häufiger vor als bei Männern. Die jährliche Inzidenz wird mit ca. 12: beschrieben [5, 6]. Da die meisten Patienten über einen viralen Infekt der oberen Luftwege ca. zwei bis acht Wochen vor Auftreten der Thyreoiditis berichten, wird angenommen, dass sie durch einen viralen Infekt oder einen postviralen inflammatorischen Prozess ausgelöst wird. Das Coxsackie- Virus, aber auch Mumps, Masern, Adenoviren und andere Viren werden als Auslöser diskutiert. Das führende Symptom sind Schmerzen über der Schilddrüse, die in Kiefer oder Ohren ausstrahlen können. Wegen der Ausstrahlung der Schmerzen stellen sich die Patienten gelegentlich erst beim ORL-Arzt oder Zahnarzt vor. Die Patienten fühlen sich oft sehr krank und klagen über grippeähnliche Symptome wie Malaise, Fieber, Myalgien oder Müdigkeit. Bei der Untersuchung ist die Schilddrüse vergrössert, palpatorisch hart und druckdolent.

2 ÜBERSICHTSARTIKEL 131 Tabelle 1: Thyreoiditis De Quervain vs. bakterielle Thyreoiditis. Anamnese Thyreoiditis De Quervain Schmerzhafte Schilddrüse mit Ausstrahlung in Kiefer oder Ohr mit Myalgien, Malaise, Müdigkeit, Fieber Bakterielle Thyreoiditis Schnell aufgetretener einseitiger Halsschmerz, Fieber, Schüttelfrost, gelegentlich Rötung/ Überwärmung Klinik Vergrösserte, harte, druckdolente Schilddrüse Schmerzhafte, oft fluktuierende einseitige Halsschwellung Schilddrüsenfunktion Hyperthyreose Meist Euthyreose BSG, CRP BSG, CRP CRP, BSG Sonographie-Befund Unscharf begrenzte diffuse oder fokale Hypoechogenität Scharf begrenzte fokale Hypoechogenität In dieser ersten Phase der Entzündung kommt es zu einer unregulierten Freisetzung der Schilddrüsenhormone aus den betroffenen Schilddüsenfollikeln mit resultierender Erhöhung des freien Thyroxins (ft4) und Trijodthyronins (T3) sowie Suppression des Thyreotropins (TSH). Obwohl fast alle Patienten eine hyperthyreote Stoffwechsellage aufweisen, präsentieren sich nur ca. 50% der Patienten mit klinischen Zeichen der Hyperthyreose. Zusätzlich findet sich im Labor eine deutliche Erhöhung der Blutsenkung und des CRP. Sonographisch imponiert eine meist fokale oder diffuse Hypoechogenität. Die Behandlung erfolgt symptomatisch mit nicht-steroidalen Antirheumatika gegen die Schmerzen. Bei fehlender Verbesserung nach zwei bis drei Tagen oder bei initial starken Schmerzen kann Prednison (0,5 mg/kg/ Tag) eingesetzt werden [7]. Unter Steroidtherapie sollte es nach ein bis zwei Tagen zu einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik kommen. Fehlt ein entsprechendes Ansprechen, muss die Diagnose nochmals kritisch hinterfragt werden. Nach Verbesserung der Schmerzen kann die Prednisontherapie alle fünf bis sieben Tage um 5 10 mg reduziert werden, um die tiefstmögliche Dosis zu finden, die für 14 Tage belassen wird, bis ein erneuter Reduktionsversuch erfolgen kann. Typischerweise folgt eine zwei- bis achtwöchige Therapie mit Steroiden. Die Steroidtherapie hat keinen protektiven Effekt auf die Schilddrüsen-Dysfunktion (in einer Studie haben sogar mehr Patienten eine transiente Hypothyreose entwickelt) [6], aber es gibt Hinweise auf eine kürzere Krankheitsdauer unter Steroidtherapie [8]. Falls der Patient initial unter stark störenden Hyperthyreose-Symptomen leidet, können diese ebenfalls symptomatisch mit Propranolol behandelt werden. Meist ist dies jedoch nicht notwendig. Wenn die Schilddrüsenhormon-Reserven nach ca. zwei bis acht Wochen aufgebraucht sind und die akute Entzündung abgeklungen ist, folgt eine meist transiente hypothyreote Phase von ca. vier bis sechs Wochen (gelegentlich auch länger), bevor es in >90% der Patienten wieder zu einer Euthyreose kommt. Die Schilddrüsenfunktion sollte bis zum Erreichen einer stabilen Euthyreose alle zwei bis acht Wochen kontrolliert werden. Die transiente Hypothyreose ist meist mild und kurz und Bedarf daher häufig keiner Therapie, allerdings kann bei symptomatischen Patienten mit einem TSH >10 mu/l eine passagere Substitutionstherapie mit L-Thyroxin (z.b. 50 μg/d) für vier bis sechs Wochen eingeleitet werden. Bakterielle Thyreoiditis Die wichtigste Differentialdiagnose zur Thyreoiditis De Quervain ist die akute bakterielle Thyreoiditis, die sehr viel seltener ist und unbehandelt eine Mortalität von bis zu 12% aufweist [9]. Sie wird meist durch Staphylokokken oder Streptokokken verursacht. Es können aber auch andere Keime als Auslöser vorkommen [9]. Sie erreichen die Schilddrüse entweder durch eine Fistel des Sinus piriformis (meist bei Kindern) oder hämatogen, was vor allem bei immunsupprimierten Patienten beschrieben wurde. Mykobakterien, Pilze oder opportunistische Erreger (z.b. Pneumozysten) verursachen oft chronische Thyreoiditiden und kommen ebenfalls vor allem bei Immunsupprimierten vor. Bei der akuten infektiösen Thyreoiditis findet sich häufig ein schnell aufgetretener, meist einseitiger Halsschmerz, begleitet von Fieber, Schüttelfrost und Entzündungszeichen. Meist ist einseitig über der Schilddrüse eine schmerzhafte, oft fluktuierende Masse tastbar. Im Labor besteht in der Regel eine Euthyreose, sehr selten auch eine hyperthyreote Stoffwechsellage [9]. Bei der chronischen infektiösen Thyreoiditis ist oft bilateral eine Masse palpabel, die Symptomatik ist viel diskreter, und es kann gelegentlich eine Hypothyreose vorliegen. Eine Sonographie der Schilddrüse kann bei einer klinisch nicht eindeutigen Situation bei der Unterscheidung einer Thyreoiditis De Quervain von einer infektiösen Thyreoiditis oder auch von einer eingebluteten Schilddrüsenzyste, die sich ebenfalls als schmerzhafte Schwellung des Halses präsentieren kann, helfen. Hier-

3 ÜBERSICHTSARTIKEL 132 bei kann auch eine Punktion erfolgen, welche die jeweilige Diagnose bestätigen kann und auch die Möglichkeit bietet, einen auslösenden Keim zu identifizieren. Bestätigt sich die Diagnose der infektiösen Thyreoiditis, soll diese durch (meist intravenöse) Antibiotikatherapie und allenfalls Drainage-Einlage resp. chirurgische Sanierung behandelt werden. Die wichtigsten Merkmale zur Unterscheidung zwischen einer De-Quervain- Thyreoiditis und einer bakteriellen Thyreoiditis sind in Tabelle 1 zusammengefasst (Anamnese, klinische Befunde, Schilddrüsenfunktion, BSG oder CRP, Sonographiebefund). Schmerzlose Thyreoiditiden Die schmerzlosen Thyreoiditiden umfassen eine Gruppe von Erkrankungen, die durch eine lymphozytäre Infiltration der Schilddrüse gekennzeichnet sind. Klinisch präsentieren sich die meist weiblichen Patienten mit einer Funktionsstörung der Schilddrüse (Hypothyreose oder gelegentlich auch passagere Hyperthyreose) oder, sehr viel seltener, mit einer Struma. Die Beschreibung einer ausgeprägten lymphozytären Infiltration der Schilddrüse bei Patienten mit einer Struma erfolgte 1912 durch den japanischen Arzt Hashimoto [10]. Der durch diese Arbeit geprägte Begriff der Hashimoto- Thyreoiditis wurde zum Sammelbegriff für alle Formen der Autoimmun-Thyreoiditis, mit oder ohne Struma und bei alleinigem Nachweis von Schilddrüsen-Autoantikörpern (TPO-AK oder Thyreoglobulin-Antikörper). Obgleich die Pathophysiologie dieselbe ist und in >90% der Fälle Schilddrüsen-Autoantikörper gefunden wer- Abbildung 1: Laborchemischer Verlauf und Radioiod-Uptake bei schmerzloser Thyreoiditis, postpartaler Thyreoiditis und Thyreoiditis De Quervain: initiale Hyperthyreose gefolgt von Hypothyreose vor Normalisierung der Schilddrüsenfunktion. Adaptiert nach Pearce, et al. NEJM. 2003;348: den, kann sich die klinische Ausprägung dieser Thyreoiditiden sehr stark unterscheiden. Die inflammatorische Zerstörung der Schilddrüsenfollikel kann passager zu einer Thyreotoxikose führen, die aber meist mild ist und gelegentlich gänzlich unbemerkt verlaufen kann. Die typische Laborkonstellation besteht in einem präferentiell erhöhten ft4 (da 80% der in der Schilddrüse produzierten Hormone das ft4 ist) und einem weniger stark erhöhtem T3 bei supprimiertem TSH. Nach Erschöpfung der Schilddrüsenhormon-Reserven führt die Inflammation nach einer kurzen euthyreoten Phase zu einer hypothyreoten Phase (Abb. 1). Dauer und Ausprägung dieser Hypothyreose können sich je nach Ätiologie unterscheiden. Die Hashimoto-Thyreoiditis führt z.b. oft zu einer chronischen Hypothyreose, insbesondere bei hohen TPO-Antikörper-Titern und bei stark ausgeprägter Hypothyreose-Phase, während es bei der Postpartum-Thyreoiditis nur selten zu einer chronischen substitutionsbedürftigen Hypothyreose kommt. Hashimoto-Thyreoiditis Die Hashimoto-Thyreoiditis ist durch eine lymphozytäre Infiltration der Schilddrüse und hohe TPO-AK-Titer charakterisiert [11]. Sie ist die häufigste Thyreoiditis und kommt bei Frauen häufiger vor als bei Männern [12]. In Jod-suffizienten Gebieten ist sie die häufigste Ursache für eine Hypothyreose [13]. Klinisch präsentiert sich die Hashimoto-Thyreoiditis meist als feste, knotige Struma, bei ca. 10% der Patienten ist die Schilddrüse aber atroph [14]. Bei Diagnosestellung besteht meist eine Euthyreose oder eine subklinische Hypothyreose, selten kann eine manifeste Hypothyreose bestehen. Eine initiale hyperthyreote Phase kann zwar vorkommen, verläuft aber meist asymptomatisch. Bei 3 5% pro Jahr entwickelt sich im Verlauf eine manifeste Hypothyreose [15, 16]. Diese Progression zur Hypothyreose muss nicht irreversibel sein, normalisiert sich doch die Stoffwechsellage in bis zu einem Viertel der Patienten nach Jahren wieder [17]. Bei manchen Patienten kann es zu alternierenden hypo- und hyperthyreoten Phasen kommen (sog. Hashi toxikose), wahrscheinlich aufgrund eines wechselnden Vorkommens von Schilddrüsen-stimulierenden (Thyreotropin- Rezeptor-Autoantikörper, TRAK) und -blockierenden Antikörpern [18]. Eine Therapieindikation mit Substitution von L-Thyroxin besteht bei einer manifesten Hypothyreose, einem Schwangerschaftswunsch (wenn TSH auch nur leicht erhöht ist), einer subklinischen Hypothyreose mit Symptomen oder einem TSH >10 mu/l [19]. Ebenfalls kann eine Therapie bei grosser Struma erwogen werden, da diese unter Substitutionstherapie insbesondere bei jungen Patienten deutlich schrumpfen kann. Wenn

4 ÜBERSICHTSARTIKEL 133 eine Substitutionstherapie initiiert wurde, sollte diese auf ein TSH-Ziel im unteren Normbereich angepasst werden. Die Hashimoto-Thyreoiditis kommt im Rahmen polyendokriner Autoimmunsyndrome gehäuft mit anderen Autoimmunkrankheiten vor [20], so z.b. mit einer Vitiligo, einem Diabetes mellitus Typ 1, Morbus Addison, oder seltener einem primären Hypoparathyreoidismus und primären Hypogonadismus. Ebenfalls gibt es eine Assoziation mit primärem und sekundärem Sjögren-Syndrom [21]. Schmerzlose Thyreoiditis mit primär einer Hyperthyreose Die schmerzlose Thyreoiditis (stumme Thyreoiditis, silent thyroiditis) entsteht bei einer lymphozytären Infiltration der Schilddrüse, wahrscheinlich entspricht sie einer subakuten Präsentationsform der Hashimoto-Thyreoiditis. Oft können positive TPO-AK nachgewiesen werden, meist jedoch mit niedrigeren Titern als bei der Hashimoto-Thyreoiditis [22]. Die schmerzlose Thyreoiditis ist ursächlich für ca. 1 5% aller Thyreotoxikosen [23]. Die Symptomatik ist meist mild. Bei etwa der Hälfte der Patienten kann eine feste, nicht-schmerzhafte Struma palpiert werden [22]. Pathophysiologisch kommt es primär zu einer autoimmunen Destruktion der Schilddrüsenfollikel mit Ausschwemmen der Schilddrüsenhormone und somit einer hyperthyreoten Hormonkonstellation im Labor. Nach der initialen hyperthyreoten Phase und der passageren hypothyreoten Phase kann sich die Schilddrüsenfunktion komplett erholen. Bei ca. 20% der Patienten persistiert eine chronische Hypothyreose [24]. Ist die Ätiologie der Hyperthyreose klinisch und laborchemisch nicht sicher zu stellen, kann die Dia gnose ein er schmerzlosen Thyreoiditis mit einem tiefen Uptake in der 123-I-Szintigraphie bestätigt und eine un nö ti ge thyreostatische Therapie vermieden werden [23]. Postpartum-Thyreoiditis Die postpartale Thyreoiditis bezeichnet eine lymphozytäre Infiltration der Schilddrüse in den ersten Monaten nach Geburt. Die Pathophysiologie ist die gleiche wie bei der stummen Thyreoiditis. Sie betrifft 3 10% der Gebärenden [25, 26]. Es wird diskutiert, dass diese Thyreoiditisform eine Exazerbation der autoimmunen Hashimoto-Thyreoiditis darstellt [27]. Passend dazu kommt sie häufiger bei Frauen mit erhöhten TPO-AK und bei Frauen mit Autoimmunkrankheiten oder einer familiären Belastung für Autoimmunkrankheiten vor [28]. Der oben beschriebene typische dreiphasische Verlauf kommt bei ca. einem Drittel der Frauen vor, während bei vielen Frauen ausschliesslich eine transiente Hyperthyreose oder Hypothyreose vorliegt. Die ein bis zwei Monate dauernde hyperthyreote Phase beginnt typischerweise ein bis sechs Monate nach der Geburt. Eine vier- bis sechsmonatige hypothyreote Phase kann postpartal folgen. Gelegentlich wird die postpartale Thyreoiditis bei Abklärung von hypothyreoten Symptomen auch erst vier bis acht Monate nach der Geburt diagnostiziert. Die Schilddrüsendysfunktion ist meist passager, und 80% der Frauen haben nach einem Jahr eine normale Schilddrüsenfunktion [29]. Dennoch entwickeln ca. 50% der Frauen nach mehreren Jahren eine chronische Hypothyreose [30], so dass bei dieser Population jährliche Kontrollen der Schilddrüsenfunktion sinnvoll scheinen. Die chronische Hypothyreose tritt häufiger bei Mehrgebärenden oder bei Frauen mit einem Spontanabort in der Anamnese auf. Das Rezidivrisiko ist mit 70% hoch. Prophylaktisch wurde in einer Studie eine Selenium-Substitution ab der 12. Schwangerschaftswoche (SSW) untersucht und ergab in der behandelten Gruppe deutlich weniger Die Schilddrüsendysfunktion ist meist passager, und 80% der Frauen haben nach einem Jahr eine normale Schilddrüsenfunktion. postpartale Thyreoiditiden [31]. Eine Bestätigungsstudie, um diese Prophylaxe generell zu empfehlen, steht allerdings noch aus. Die postpartale Thyreoiditis verläuft meist mild, und in der Regel ist weder eine Therapie der Hyperthyreose noch der Hypothyreose notwendig. Ist eine Patientin jedoch stark durch hyperthyreote Symptome gestört, kann eine symptomatische Therapie mit Propranolol (Inderal ) verabreicht werden (cave: Off-Label-Use bei stillenden Frauen) [32]. Falls es zu einer prolongierten oder schweren hypothyreoten Phase kommt, kann eine Substitutionstherapie mit L-Thyroxin für sechs bis neun Monate erwogen werden. Gelegentlich kann die Unterscheidung einer postpartalen Thyreoiditis in der hyperthyreoten Phase und eines Morbus Basedow klinisch schwierig sein. Bei posi tiven TRAK kann die Diagnose eines M. Basedow gestellt werden. Bei negativen TRAK hilft die Dynamik der Schilddrüsenüberfunktion, da sich bei einer Postpartum-Thyreoiditis oft bereits nach vier Wochen eine Erholung der Hyperthyreose nachweisen lässt, während der M. Basedow meist unverändert aktiv ist. Sollten diagnostisch Unsicherheiten bestehen, kann bei inflammatorisch-destruktivem Prozess eine Schilddrüsen- Sonographie [33] mit Nachweis einer verminderten Durchblutung oder eine Schilddrüsen-Szintigraphie mit vermindertem 123-I-Uptake die Diagnose der postpartalen Thyreoiditis bestätigen. Allerdings muss bei

5 ÜBERSICHTSARTIKEL 134 stillenden Müttern während und mindestens zwei Tage nach der Szintigraphie die Muttermilch abgepumpt und verworfen werden, da das Jod in die Muttermilch übergehen kann. Sonderformen der Thyreoiditis Medikamentös induzierte Thyreoiditis Interferon-alpha Schilddrüsendysfunktionen sind bei Patienten mit chronischer Hepatitis C häufig. Viele Patienten entwickeln unter Interferon-alpha(IF-α)-Therapie Schilddrü sen-autoantikörper ohne relevante Schilddrüsendysfunktion [34]. 5 10% der Patienten entwickeln aber eine Schilddrüsenerkrankung (Hashimoto-Thyreoiditis, stumme Thyreoiditis oder M. Basedow) [35]. In diesem Fall sollte für die Dauer der IF-α-Therapie eine entsprechende Therapie eingeleitet werden. Die Schilddrüsenerkrankung tritt meist mehr als drei Monate nach Beginn der IF-α-Therapie auf und kann bis zum Therapiestopp mit IF-α persistieren. Danach normalisiert sich die Schilddrüsenfunktion meist wieder, die Patienten haben aber ein erhöhtes Risiko für autoimmune Schilddrüsenerkrankungen. Daher empfehlen wir sowohl vor Viele Patienten ent wickeln unter IF-α-Therapie Schild drü sen-autoantikörper. Beginn als auch unter Therapie mit IF-α sechsmonatliche Kontrollen der Schilddrüsenfunktion. Bei Nachweis positiver Antikörper empfehlen wir auch nach Therapiestopp mit IF-α jährliche Kontrollen der Schilddrüsenfunktion. Interleukin-2 Interleukin-2 (IL-2) kann eine Schilddrüsen-Autoimmunität induzieren oder exazerbieren, was zu subklinischer oder manifester Hypothyreose (und seltener Hyperthyreosen) führen kann [36, 37]. In ca. 2% der Patienten kann es zu einer schmerzlosen Thyreoiditis kommen [38]. Wir empfehlen daher vor Beginn und während Therapie mit IL-2 sechsmonatliche Kontrollen der Schilddrüsenfunktion. Therapie mit Amiodaron zu einem täglichen ca. 50- bis 100-fachen Jod-Exzess [39]. Die Halbwertszeit des Amiodarons ist mit ca Tagen sehr lange. Diese Jod- Belastung kann bei vorbestehendem Adenom eine Hyper thyreose induzieren (Typ-1-AIH). Therapeutisch kann bei der Hypothyreose eine L-Thyroxin-Substitutionstherapie initiiert werden. Bei der destruktiven Typ-2-AIH wird neben der symptomatischen Therapie mit Propranolol eine Steroidtherapie empfohlen, bei der Typ-1-AIH eine thyreostatische Therapie. Häufig sind Mischformen aus Typ-1- und Typ-2- AIH, die eine kombinierte antiinflammatorische und thyreostatische Therapie notwendig machen. Die Therapie mit Amiodaron sollte bei der Hyperthyreose sistiert werden, falls dies aus kardialer Sicht möglich ist. Aufgrund der langen Halbwertszeit kann die Amiodaron-assoziierte Toxizität auch nach Stopp von Amiodaron noch auftreten [40]. Lithium Lithium kann in 40 50% der Patienten eine Struma auslösen [41 44], da Lithium die Schilddrüsenhormonsekretion hemmt und durch den kompensatorischen TSH-Anstieg das Schilddrüsenwachstum anregen kann. Mit bis zu 50% kommen meist subklinische, gelegentlich aber auch manifeste Hypothyreosen gehäuft vor [43], oft bei Patienten mit positiven Schilddrüsen-Autoantikörpern [45] und chronischer autoimmuner Thyreoiditis. Die Daten, ob Lithium selbst eine Schilddrüsen-Autoimmunität auslösen kann, sind kontrovers. Hyperthyreosen durch M. Basedow, Autonomie oder schmerzlose Thyreoiditiden kommen unter Lithiumtherapie ebenfalls gehäuft vor [46, 47]. Die erwähnten Veränderungen treten meist in den ersten zwei Jahren der Behandlung auf, weshalb Kontrollen der Schilddrüsenfunktion vor und alle sechs Monate während der Behandlung empfehlenswert sind. Tyrosinkinase-Inhibitoren Tyrosinkinase-Inhibitoren lösen sehr häufig eine Hypothyreose aus, dies durch die Entwicklung einer destruk tiven Thyreoiditis [48, 49] oder durch eine vaskuläre Schädigung der Schilddrüse; aber auch ein verminderter Jod-Uptake wurde beschrieben [50]. Amiodaron Amiodaron hemmt die 5 -Deiodinase Typ 1, die für die Bildung von aktivem T3 aus T4 zuständig ist. Dies führt zu einem leichten Abfall des T3. Das TSH bleibt dabei in der Regel im Normbereich. Neben der Enzymhemmung kann Amiodaron via einen zytotoxischen Effekt eine destruktive Hyperthyreose induzieren (Typ-2-Amiodaron-induzierte Hyperthyreose, AIH). Zudem führt die Post-Radiatio-Thyreoiditis Fünf bis zehn Tage nach Radiojod-Therapie eines M. Basedow oder einer Autonomie kann es zu einer Radiatio-induzierten Inflammation und Nekrose der Schilddrüsenzellen kommen. Die Schmerzen sind meist mild und nach wenigen Tagen selbstlimitierend. Transient kann es in dieser Zeit zu einer Hyperthyreose-Exazerbation kommen.

6 ÜBERSICHTSARTIKEL 135 Fibröse Thyreoiditis (Riedel-Thyreoiditis) Infiltrative Schilddrüsenerkrankungen, wie die Riedel- Thyreoiditis, sind selten und kommen nur in 0,05% der Patienten mit Schilddrüsenchirurgie vor [13]. Diese progressive Fibrosierung der Schilddrüse stellt oft eine lokale Manifestation eines systemischen fibrotischen Prozesses dar und betrifft auch die angrenzenden Gewebe [51, 52]. Sie präsentiert sich meist als schmerzlose, fixierte, harte und langsam progrediente Vergrösserung der Schilddrüse. Heiserkeit sowie Symptome einer Es können Heiserkeit sowie Symptome einer Trachea- oder Ösophaguskompression vorkommen. Trachea- oder Ösophaguskompression können vorkommen. Die Schilddrüsenfunktion ist meist normal, bei progredienter Erkrankung kommt es aber auch zu einer Hypothyreose. Ebenfalls kann es durch Fibrosierung der Parathyreoidea zu einem Hypoparathyreoidismus kommen. Die Diagnose wird bioptisch gestellt. Die Therapie der Wahl ist die chirurgische Sanierung, in Frühstadien kann ein Therapieversuch mit Steroiden, Methotrexat oder Tamoxifen versucht werden. Die betroffenen Patienten sollten bezüglich Manifestationen einer systemischen Fibrosierung (Mediastinum, Retroperitoneum) untersucht werden. Palpations- oder post-traumatische Thyreoiditis In der Literatur wird diese seltene Form der Thyreoiditis nach extensiver Palpation der Schilddrüse oder chirur gischer Manipulation, z.b. nach Parathyreoidea- Operation oder Schilddrüsen-Feinnadelpunktion (FNP), aber auch nach einem Trauma der Schilddrüse beschrieben. Sie manifestiert sich mit transienten Halsschmerzen und Hyperthyreose [53 56]. Eine Therapie ist meist nicht notwendig. Bedeutung von Schilddrüsen- Antikörpern Die drei typischen Schilddrüsen-AK (SD-AK), die bei verschiedenen Schilddrüsenerkrankungen bestimmt werden, sind die TPO-AK, TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) und Thyreoglobulin-AK (TG-AK). Bei Hyperthyreose Bei einer hyperthyreoten Stoffwechsellage mit supprimiertem TSH und erhöhten ft4 und/oder T3 können positive SD-AK, insbesondere TRAK oder TPO-AK, hinweisend für eine immunogene Ursache der Hyperthyreose sein, also für einen M. Basedow. Zudem hat die Höhe der TRAK eine gewisse prognostische Bedeutung, wenn es um die Frage geht, wie gross die Chance ist, dass es nach einem Behandlungszyklus mit Thionamiden zu einem Rezidiv der M. Basedow kommt. Bei Hypo- oder Euthyreose Bei Vorliegen einer subklinischen oder manifesten Hypothyreose werden mit der Absicht einer ätiologischen Zuordnung immer wieder die Schilddrüsen-Autoantikörper (SD-AK) gemessen. Die Präsenz dieser Antikörper bei euthyreoten oder hypothyreoten Patienten hat aber keine klinische Relevanz, entscheidend ist alleine die Schilddrüsenfunktion. Im Folgenden werden wir dies eingehender erläutern. Bei Erwachsenen ist die Ursache einer primären Hypothyreose in Jod-suffizienten Gebieten (wie der Schweiz) praktisch immer eine Autoimmundestruktion des Organs (mit Ausnahme von Patienten nach einer Schilddrüsenoperation, lokaler Bestrahlung oder nach erfolgter Radiojodtherapie aufgrund einer Hyperthyreose). Das diagnostische und therapeutische Vorgehen wird bei der Hypothyreose primär von der Klinik bestimmt (d.h. von den Symptomen der Hypothyreose oder Auffälligkeiten bei der Palpation der Schilddrüse). Zwar wurde gezeigt, dass Patienten mit erhöhtem TSH (>6 mu/l) und positiven TPO-AK eher eine manifeste Hypothyreose entwickeln als diejenigen ohne TPO-AK [15, 57], doch sind die diesbezüglichen Unterschiede erst nach mehr als einem Jahr evident geworden. Da bei Diagnosestellung die Dynamik des Schilddrüsenhormonverlaufs ohnehin nicht ersichtlich ist, wird sowieso eine Kontrolle des TSH nach ca. drei und sechs Monaten und anschliessend in ca. jährlichen Abständen sinnvoll. Die Indikation für eine Substitutionstherapie ergibt sich dann also unabhängig vom Antikörperstatus aus dem Verlauf der Schilddrüsenhormonwerte und der klinischen Situation des Patienten unter Berücksichtigung der Hypothyreose-Symptomatik, des Vorliegens einer Struma, der Komorbiditäten oder eines Schwangerschaftswunsches. Somit besteht bei Diagnose einer subklinischen oder manifesten Hypothyreose keine Notwendigkeit, die SD-AK zu bestimmen. SD-AK werden gelegentlich auch im Rahmen eines primären Screenings bei Verdacht auf eine Hypothyreose bestimmt. Aus klinischer Erfahrung wissen wir aber, dass bei einigen Patienten die Bestimmung von SD-AK und die damit verbundene Diagnose einer Hashimoto- Thyreoiditis negative Konsequenzen im Erleben der Krankheit haben kann, dies mit der Folge, dass eine spezifische Therapie gesucht und gefordert wird, obwohl keine relevante Dysthyreose vorliegt. Nicht selten üben diese Patienten einen Druck auf den behandelnden Arzt aus, um dennoch eine Therapie mit Thyroxin (gelegentlich auch ein «natürliches» Schweine-Schilddrüsen-Extrakt) zu erhalten, mit der Konsequenz einer

7 ÜBERSICHTSARTIKEL 136 Korrespondenz: Prof. Dr. med. Henryk Zulewski Leiter Abteilung Endokrinologie und Diabetologie Stadtspital Triemli CH-8063 Zürich Department of Biosystems Science and Engineering (D-BSSE) ETH Zürich Mattenstrasse 26 CH-4058 Basel henryk.zulewski[at]unibas.ch Dr. med. Anna Elisabeth Minder Leitender Ärztin Abteilung Endokrinologie Kantonsspital Baselland CH-4410 Liestal anna.minder[at]ksbl.ch iatrogenen Hyperthyreose. Eine sehr gute kontrollierte Studie hat jedoch gezeigt, dass bei Patienten, die bei völlig normalen TSH- und ft4-werten Symptome einer Hypothyreose präsentieren, die Therapie mit Thyroxin zu keiner Verbesserung der Klinik führt [58]. Gelegentlich werden wegen positiver SD-AK unabhängig von der Schilddrüsenfunktion weitere bei fehlenden therapeutischen Konsequenzen unnötige Untersuchungen veranlasst, meist eine Schilddrüsen-Sonographie und/oder -Szintigraphie. Diese wiederum können sehr relevante Konsequenzen nach sich ziehen. Hier denken wir in erster Linie an die Frage nach dem Management eines dabei zufällig entdeckten Schilddrüsenknotens, der durch die blosse Entdeckung Ängste bei Patienten auslösen kann. Die Bestimmung von Thyreoglobulin-AK (TG-AK ) ist bei Patienten wichtig, die wegen eines komplett operierten differenzierten Schilddrüsenkarzinoms (evtl. zusätzlich mit Radiojodtherapie) nachbetreut werden. Hier wird im Follow-up das Thyreoglobulin als wichtiger Tumormarker gemessen, das in Schilddrüsenzellen (und vom Schilddrüsenkarzinom) produziert wird. Die Messung des Thyreoglobulins kann von interferierenden TG-AK verfälscht werden, weshalb diese gleichzeitig kontrolliert werden müssen. Ausserhalb dieser klaren Indikation, die TG-AK zu messen, gibt es kaum einen Grund, diesen Test zu veranlassen. Disclosure statement Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert. Titelbild Nerthuz Dreamstime.com Literatur Die vollständige nummerierte Literaturliste finden Sie als Anhang des Online-Artikels unter Das Wichtigste für die Praxis Bei den schmerzhaften Thyreoiditiden ist die Unterscheidung zwischen der viel häufigeren Thyreoiditis De Quervain und der sehr seltenen, aber gefährlicheren bakteriellen Thyreoiditis sehr wichtig, da sie unterschiedlich behandelt werden müssen. Die asymptomatische Autoimmun-Thyreoiditis hingegen ist bei gesunden Frauen und Männern sehr häufig. Diese lymphozytäre Thyreoiditis ist der Oberbegriff für die meisten autoimmun bedingten Thyreoiditiden wie Hashimoto, silent thyroiditis oder Postpartum-Thyreoiditis. Entscheidend für Diagnostik und Therapie sind die Anamnese sowie die Funktion der Schilddrüse und deren morphologische Veränderungen, wie Struma oder Knoten. Die Bestimmung von Schilddrüsen-Antikörpern in der diagnostischen Routine ist in der Regel nicht sinnvoll, da das Prozedere primär diktiert wird von der Schilddrüsenfunktion und der Klinik. Der Nachweis von Anitkörpern bei euthyreoten Patienten kann zur Verwirrung von Arzt und Patient führen und unnötige Folgeuntersuchungen nach sich ziehen. Bei einer Hyperthyreose hingegen können Antikörper helfen, die Ätiologie der Hyperthyreose (Autonomie vs. Morbus Basedow) zu bestimmen, mit entsprechenden therapeutischen Konsequenzen.

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