SCHOCKRAUMMANAGEMENT POLYTRAUMAVERSORGUNG. OA Dr. Ernst Hudsky

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1 SCHOCKRAUMMANAGEMENT POLYTRAUMAVERSORGUNG OA Dr. Ernst Hudsky

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4 POLYTRAUMA Serienrippenfx Oberschenkelfx Intracerebrale Blutung = ISS 34

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7 ALARMIERUNG DES KRANKENHAUSES Patientenanmeldung durch Rettungsleitzentrale in der Unfallambulanz Parallel Verständigung Anästhesie OA- Dienst Patientenbezogene Informationen müssen dokumentiert werden - vorraussichtliche Eintreffzeit - Anzahl der Verletzten - Alter der Verletzten - Transportart - Art des Unfalls - Verletzungsmuster - Maßnahmen (Intubation, Beatmung, Reanimation)

8 SCHOCKRAUMAUFNAHME Pat mit RTH werden von einem Mitglied der Dienstmannschaft Unfallchirurgie am Hubschrauberlandeplatz des AKH Linz in Empfang genommen Pat mit NEF direkt in AKH Schockraum

9 SCHOCKRAUMINDIKATION Patienten, die präklinisch vom Notarzt als im Schockraum zu versorgend eingestuft werden, müssen dort auch aufgenommen werden.

10 SCHOCKRAUMMANAGEMENT Indikationen zur Schockraumeinlieferung Vitalparameter Verletzungsmuster Unfallmechanismus GCS <10 Instabiler Thorax Sturz aus mehr als 5m Höhe Syst. RR <80 Offene Thoraxverletzung Explosionsverletzugen AF <10 und >29 Instablie Beckenfrakturen Einklemmung oder Verschüttung SO2 <90% Frakturen > 2 Röhrenknochen an der unteren Extremität Aus dem Fahrzeug geschleudert Proximale Amputationen von großen Gliedmaßen Rippenserienfrakturen bei Zusatzverletzungen Tod des Beifahrers Fußgänger oder Radfahrer angefahren Motorradunfall oder Autounfall mit höherer Geschwindigkeit

11 SCHOCKRAUMMANAGEMENT 1.Strukturelle Voraussetzungen 1.1. Ausstattung des Schockkraums Rund um die Uhr Verfügbarkeit-immer einsatzbereiter Schockraum Notfallmäßige Verfügbarkeit von Diagnostik-, Operations- und Intensivkapazitäten Mindestgröße von 25 m² pro Behandlungseinheit

12 SCHOCKRAUMMANAGEMENT 1.2. Schockraumbesetzung Dem Schockraumkonzept liegen die aktuellen Leitlinien der DGU zur Diagnostik des Polytraumas zu Grunde. Schockraumbasisteam Ärztliche Mitarbeiter Pflegepersonal Medizintechn. Personal 1 OA der Unfallchirurgie 1 Ambulanzschwester 2 RTs (1 CT, 1 Nativröntgen) 1 OA der Anästhesie 1 Anästhesiepfleger 1 OA der Radiologie 1 SHD (1 Unfall, 1 Anästhesie)

13 SCHOCKRAUMMANAGEMENT 1.2. Schockraumbesetzung Erweitertes Schockraumteam (innerhalb von 20 Minuten verfügbar) - Kiefer, Thorax, Gefäß, Augen, HNO, Urologie, Gynäkologie Schockraumleader - OA Unfallchirurgie, OA Anästhesie gleichgestellt

14 SCHOCKRAUM CT

15 AKH SCHOCKRAUM

16 AKH SCHOCKRAUM

17 SCHOCKRAUMMANAGEMENT 2. Ablauf im Schockraum 2.1. Algorithmen Stufenplan der Polytraumaversorung Stufe 1: Stufe 2: Stufe 3: Stufe 4: Stufe 5: Stufe 6: Lebensrettende Sofortmaßnahmen Lebensrettende Sofortoperationen Stabilisierungsphase, 1. Diagnostikphase Lebens- und organerhaltene Frühoperationen Intensivphase, 2. Diagnostikphase Funktionserhaltende und wiederherstellende Operationen

18 LEBENSRETTENDE SOFORTMAßNAHMEN Reanimationsmaßnahmen (med. Reanimation, HDM) Schockbekämpfung Notfallmäßige Entlastung Spannungspneumothorax (Punktion mit Kanüle 2.ICR medioclavicular) Punktion Herzbeuteltamponade

19 SOFORTOPERATIONEN Sicherung der Atemfunktion -Thoraxdrainage Kontrolle einer Massenblutung (schwerer Blutungsschock) Im Bereich Thorax und Abdomen direktes Abklemmen oder Übernähen von Gefäßen. Bei nicht direkt lokalisierbarer Blutung Einlegen von Kompressionstamponaden(Packing) Definitive Versorgung mit second look Op nach Stunden Notfallmäßige Reposition des hinteren Beckenrings durch Beckenzwinge und Fixateur externe Lebensbedrohliche Blutungen der Extremitäten Kompressionsverbände Amptuationsverletzungen Torniquet

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21 STABILISIERUNGSPHASE,1.DIAGNOSTIKPHASE

22 STABILISIERUNGSPHASE,1.DIAGNOSTIKPHASE

23 SCHOCKRAUMMANAGEMENT 2.2. Diagnostik Basisuntersuchung Orientierende Ganzkörperuntersuchung einschließlich neurologische Untersuchung(Pat umdrehen) Legen weiterer venöser Zugänge Sofortige Blutabnahme und Blutgruppenbestimmung

24 NEUROLOGISCHE UNTERSUCHUNG

25 SCHOCKRAUMMANAGEMENT Bildgebende Diagnostik FAST bei instabiler Kreislaufsituation wichtige Entscheidungshilfe Bei 98 % der Polytrauma Ganzkörper CT( 2011) Bei stabilen Patienten zuerst Nativ-Röntgen Diagnostik CT- Diagnostik sollte nach 30 Minuten abgeschlossen sein

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28 FRÜHOPERATIONEN Im 2. Schritt des Schockraummanagement gilt es sämtliche, im weiteren Verlauf Leben, Organe und die Extremitäten bedrohenden Verletzungen zu erkennen und den erforderlichen Frühoperationen zuzuführen.

29 FRÜHOPERATIONEN Bezüglich Früh- und Gesamtletalität steht das SHT an erster Stelle Für das EDH wird bei einer Entlastung innerhalb der ersten 2 Stunden nach Unfall eine günstigere Prognose angegeben Für SDH 2-4 Stunden Die durchschnittliche präklinische Verweildauer beträgt 72 Minuten

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31 FRÜHOPERATIONEN

32 SCHÄDELTREPANATION

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34 DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS Begriff aus amerikanischen Marine Bei jedem Schwerverletzten sollten invasive und zeitintensive Operationen vermieden werden und stattdessen minimalinvasive Verfahren (Fix externe) angewendet werden

35 Der Begriff Damage Control kommt aus der amerikanischen Marine. Er wird gebraucht, um Notfallmaßnahmen zu beschreiben, die das Sinken eines havarierten Schiffs zu verhindern suchen. Dabei kommt es darauf an, ein z. B. durch einen Torpedo getroffenes Schiff so provisorisch abzudichten, dass es sicher den Hafen erreichen kann, um dort definitiv repariert werden zu können.

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37 DAMAGE CONTROL In einer retrospektiven klinischen Arbeit [18] konnten sie 1993 zeigen, dass die primäre Nagelung von Femurschaftfrakturen bei Patienten mit einem relevanten Thoraxtrauma, verglichen mit einer späteren Stabilisierung, häufiger zu einem adult respiratory distress syndrome (ARDS) führte und eine höhere Mortalität zeigte.

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40 INTENSIVPHASE, 2.DIAGNOSTIKPHASE

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42 INTENSIVSTATIONEN AKH LINZ Neurointensiv ( Patienten) OP-Intensiv ( Patienten) IMCU AWR Täglich 2 Visiten durch Unfall OA (Stöcher, Hudsky)

43 INTENSIVSTATIONEN Neurointensiv 8 Betten Op-intensiv 22 Betten IMCU 6 Betten

44 POLYTRAUMA, 21 a, w Frontalzusammenstoss GSC 3, polytraumatisiert NAW: Intubation, Einlieferung LKH Vöcklabruck

45 LKH VÖCKLABRUCK Pneumothorax rechts Haematopneu links Komplexe Beckenfraktur Aortenruptur Leberruptur Oberarmfraktur links Sprunggelenksverletzung bds. Th-Drainagen beidseits, Sekundärtransport Ins AKH Linz

46 SCHOCKRAUM AKH LINZ Praeop. Thorax-Abdomen-CT unverzüglicher Transport in den OP

47 THERAPIE TAG 1 Endoluminaler Aortenstent (A. brachilais rechts) Mesenterial- und Leberübernähung Beckenfixatur + ISG-Verplattung, supracond. Extension Blasenübernähung, Harnleiterschienung, Ovarialrissübernähung OA-Fixateur mult. Wundversorgung

48 TAG 1 endoluminaler Aortenstent (A. brachialis rechts)

49 TAG 1 Beckenfixateur und dorsale Verplattung

50 TAG 1 Blasenübernähung Leberversorgung

51 TAG 1 Oberarmfixateur

52 TAG 10 Fract. mall. med. dext. Fract. bimall. sin.

53 TAG 46 Oberarmverplattung

54 INTENSIVSTATION Massivtransfusionen Intubiert bis (13 Tage) Aufwachversuch am wegen ausgeprägtem Durchgangssyndromes fehlgeschlagen Beginn mit Kostaufbau am (18. Tag) Verlegung auf die Normalstation am (25 Intensivtage)

55 ENTLASSUNG Entlassung am (69 Tage stationär) in die Reha rollstuhlmobil Wiederaufnahme zur Metallentfernung an den Sprunggelenken am mit normalem Gangbild

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58 SIRS ENTSTEHUNG (ZUSÄTZLICHE STIMULIE) Schmerz und Streß Blutverlust Kontamination Ischämie Hypothermie

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62 DOKUMENTATION Notarztprotokoll Anästhesieprotokoll Schockraumprotokoll Erstbehandlungsbericht Unfall mit Polytraumabutton Erfassen der Pat im Traumaregister DGU Intensivprotokolle

63 TRAUMAREGISTER POLYTRAUMA 48 Polytrauma 2011 Akh Linz (ISS >16) Alter 47,7 70% Männer ISS 24,3 Stumpfes Trauma 98% 23% schweres SHT

64 TRAUMAREGISTER POLYTRAUMA 31 % Intubation durch Notarzt 14 % bewusstlos 98% Ganzkörper-CT 33% Thorax Röntgen 79% operierte Patienten 2,3 Ops 100% intensivpflichtige Patienten 83% beatmete Intensivpatienten

65 TRAUMAREGISTER POLYTRAUMA 27,9 Tage Liegedauer im AKH 12,5 Tage Intensivstation 3,3 Tage Intubationdauer 10,6% Letalität im AKH 14% Organversagen

66 LETALITÄT VERSUS PROGNOSE Vergleich der beobachteten Letalität der eigenen Traumapatienten mit einer aus dem Schweregrad der Verletzungen abgeleiteten Prognose Zur Berechnung RISC=Revised Injury Severity Classification Letalität Prognose 10,6% Verstorbene Patienten 10,9%

67 REANIMATION POLYTRAUMA Von 100 Patienten überleben im Schnitt 7% die Akutbehandlung Aber nur 2 Patineten konnten mit gutem Outcome nach Hause entlassen werden

68 Danke