Registerergebnisse am Beispiel der Schwerverletztenversorgung TraumaRegister DGU

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1 Registerergebnisse am Beispiel der Schwerverletztenversorgung TraumaRegister DGU Prof. Dr. Rolf Lefering IFOM - Operativen Medizin Universität Witten/Herdecke Köln Rolf.Lefering@uni-wh.de

2 Beteiligte Kliniken bis 2014 VAE 1 China 1 1 Gesamt: 674 aktiv in inaktiv 57 D: 637 (582) A: 18 (18) NL: 4 (4) B: 4 (4) CH: 3 (3) LUX: 3 (3) SI: 5 (1) FIN: 1 (1) VAE: 1 (1) China: 1 (0) inaktiv aktiv Institut 2008 für 2009 Forschung in der

3 906 Kliniken mit Unfallchirurgie / Orthopädie; 694 auditiert zertifizierte TraumaNezwerke

4 Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, DGU Sektion NIS der DGU TraumaNetzwerk DGU TraumaRegister DGU P.A.R.T.Y. Programm TKmed AltersTraumaZentrum DGU ATLS Kurse Wissenschaftliche Leitung Kooperation / Service Rolf Lefering

5 Patienten im TraumaRegister DGU Ca / Jahr

6 Ziele Durchführung einer anonymen externen vergleichenden Qualitätssicherung Rückmeldung; Qualitätsberichte Indikatoren Wissenschaftliche Auswertungen zur Versorgung Schwerverletzter Versorgungsrealität Epidemiologie; Verletzungen Outcome Ökonomie Evaluation von Maßnahmen

7 TraumaRegister DGU - Jahresbericht

8 Variable Value Coefficient Constant Worst AIS injury AIS AIS AIS Second AIS worst AIS 3 0 injury AIS AIS Head AIS injury AIS 3/4-0.1 AIS 5/6-0.8 Age Pupil reactivity brisk sluggish /??? fixed Pupil size normal anisocoric /??? 0 bilat. dilated RISC II - Second draft Registerergebnisse zur Nutzenbewertung? RISC II Variable Value Coefficient Sex female male /??? ASA pre-trauma 3 /??? Mechanism blunt /??? 0 penetrating GCS motor normal function directed /??? 0 non-directed none Systolic BP < on admission /??? > CPR nein /??? ja Coagulation: INR < /??? Blood: Hemoglobin /??? 0 < Acidosis: < Base deficit 6-9 /???

9 Verletzungsmuster Verletzungen ab AIS 2 70% % 50-59% 40-49% 30-39% 20-29% <20% Autofahrer Motorradfahrer Fahrradfahrer Fußgänger Stürze Stürze aus geringer aus großer Höhe (bis 3 m) Höhe (> 3 m) Patienten mit ISS 9; TraumaRegister DGU, Jahresbericht 2009

10 Uhrzeit der Krankenhausaufnahme

11 Alter (Jahre) Prozent Registerergebnisse zur Nutzenbewertung? Alter Durchschnittsalter 52 J Ein Drittel über 60 J Durchschnittsalter Anteil über 60 (%) TraumaRegister DGU ; ISS 9, Deutschland; n=88.964

12 Volumen (ml) Registerergebnisse zur Nutzenbewertung? Gerinnung und Volumengabe Bluttransfusionen Präklin. Volumen Bluttransfusionen (%) 100% 90% 80% 70% 60% % 37% 32% 31% 50% % 28% 28% 28% 27% 24% 19% 16% 13% 13% 11% 40% 30% 20% 10% 0 vor % TR-DGU ; ISS 9+; primär versorgt; intensivpflichtig; n=94.218

13 Ziele Durchführung einer anonymen externen vergleichenden Qualitätssicherung Rückmeldung; Qualitätsberichte Indikatoren Wissenschaftliche Auswertungen zur Versorgung Schwerverletzter Versorgungsrealität Epidemiologie; Verletzungen Outcome Ökonomie Evaluation von Maßnahmen?

14 RCT versus Register RCT Register Vergleichbarkeit +++ (+) Datenumfang +++ (+) Datenqualität +++ (+) Aufwand, Kosten Repräsentativität Qualitätssicherung Epidemiologie Änderungen der Versorgung Struktureffekte Nutzennachweis +++?

15 Wie kann ich in Registerdaten Vergleichbarkeit herstellen? Parallelisieren Subgruppenanalysen Matched Pairs Outcome-Adjustierung Propensity Score

16 Auswertestrategien Intervention A Intervention B R. Lefering: Strategies for comparative analysis of registry data. Injury 2014, 45 (Suppl.3): S83-S88

17 Parallelisieren Intervention A Intervention B R. Lefering: Strategies for comparative analysis of registry data. Injury 2014, 45 (Suppl.3): S83-S88

18 Subgruppenanalysen Intervention A Intervention B R. Lefering: Strategies for comparative analysis of registry data. Injury 2014, 45 (Suppl.3): S83-S88

19 Intervention A Matched Pairs Intervention B R. Lefering: Strategies for comparative analysis of registry data. Injury 2014, 45 (Suppl.3): S83-S88

20 Outcome-adjustierte Vergleiche Intervention A Intervention B Beobachtetes Outcome Erwartetes Outcome Beobachtetes Outcome Erwartetes Outcome R. Lefering: Strategies for comparative analysis of registry data. Injury 2014, 45 (Suppl.3): S83-S88

21 Propensity-Score Analysen Intervention A Intervention B A +++ B +++ R. Lefering: Strategies for comparative analysis of registry data. Injury 2014, 45 (Suppl.3): S83-S88

22 Drei Beispiele 1. Ganzkörper-CT 2. Präklinische Volumengabe 3. Damage Control Surgery

23 Computer-Tomographie (CT) Bildquelle: wikipedia.org Bildquelle:

24 Ganzkörper-CT Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival RISC Prognose mit WBCT ohne WBCT Letalität Huber-Wagner, Lefering, et al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective multicentre study Lancet 2009

25 Huber-Wagner, Lefering, et al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective multicentre study Lancet 2009

26 Huber-Wagner, Lefering, et al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective multicentre study Lancet 2009

27 Ganzkörper-CT 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% CT Ganzkörper-CT Röntgen-Thorax TraumaRegister DGU ; D ; primär versorgt mit ISS 9+ und Intensivtherapie; n=81.210

28 Ganzkörper-CT bei Kindern? bei speziellen Verletzungen? im Schock? Wo steht das Gerät? Schockraum-Algorithmen? S. Huber-Wagner et al. / Injury, 45S (2014) S76 S82

29 Ganzkörper-CT 13 Multislice-First Kliniken ,72 0,82 0, ,5 16,8 17, ,6 13,7 14,3 Letalität Prognose (RISC) 5 0 WB-CT first WB-CT later Standard n=587 n=322 n=168 Lefering et al., European Congress for Trauma & Emergency Surgery, Basel 2012

30 Präklinische Volumentherapie Blutdruckkorrektur Schnell wirksam Kreislauf Organperfusion Blutverdünnung Coagulopathie Hypothermie Transfusionen

31 Pseudo- Randomisierung Tagesdatum gerade / ungerade Bickell WH et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries New Engl. J. Med. (1994) 331:

32 Pre-hospital Volume Hussmann et al. Injury (2013) 44:

33 Matched-pairs analysis Pre-hospital Volume Patients with blood transfusion Matched for: - injury pattern (5 body regions) - year of trauma - blood pressure - age group Pre-hospital volume: Low: ml / High >1500 ml 948 pairs (1896 patients) Hussmann et al. Injury (2013) 44:

34 Bleeding or Volume? Hussmann et al. Injury (2013) 44:

35 Bleeding or Volume? Low volume High volume ISS Age (y) Pre-hospital volume (ml) Pre-hospital time BP on admission Mass transfusion (%) 22.6% 28.3% prbc (units) FFP (units) Vent-free days Mortality 22.7% 27.6% Hussmann et al. Injury (2013) 44:

36 Bleeding or Volume? Low volume High volume ISS Age (y) Pre-hospital volume (ml) Pre-hospital time BP on admission Mass transfusion (%) 22.6% 28.3% prbc (units) FFP (units) Vent-free days Mortality 22.7% 27.6% Prognosis (RISC) 23.4% 27.2% Hussmann et al. Injury (2013) 44:

37 Damage Control versus Early Total Care Primärschaden = Unfall Sekundärschaden = OP Damage Control = Operativen Sekundärschaden minimieren Early Total Care = direkte Versorgung der Verletzungen Fixateur Externe

38 Damage Control versus Early Total Care TraumaRegister DGU : Vorteil für Damage Control Literatursuche (bis 2002): positiv Randomisierte Studie geplant / gestartet Wegen Rekrutierungsproblemen abgebrochen TR-DGU: Auswertung wegen fehlender Vergleichsgruppe nicht mehr möglich

39 Zusammenfassung Register können - die Versorgungsrealität gut abbilden, - zeitliche Veränderungen belegen, - wertvolle epidemiologische Daten liefern, - als Basis für eine externe Qualitätssicherung dienen, - die Implementation von Versorgungsstrukturen begleiten

40 Register können bedingt Zusammenfassung - zu Wirksamkeits-Prüfungen herangezogen werden. Voraussetzungen: Randomisierte Studien sind kaum/nicht möglich, Relevanten Confounder werden erfasst (Adjustierung), Vergleichbare Situationen sind vorhanden, Hohe Datenqualität

41 Nobelpreisträger Registerergebnisse zur Nutzenbewertung? Schokoladenkonsum New Engl. J. Med : p.1563